用藥差錯和用藥差錯報告參考模板

用藥差錯和用藥差錯報告寫在課前的話用藥差錯（Medicationerror,ME）是指在醫(yī)務(wù)人員、患者或消費者用藥的過程中，任何可能導(dǎo)致用藥不當或?qū)颊咴斐蓚Φ?、可以避免的事件。用藥差錯事件涉及醫(yī)療實踐、衛(wèi)生保健產(chǎn)品、工作流程及系統(tǒng).包括：處方；醫(yī)囑傳達；產(chǎn)品標簽，預(yù)包裝及命名；混合配藥；發(fā)藥；給藥；教育；監(jiān)測及使用。本課件詳細介紹了用藥差錯報告的目的，原則和內(nèi)容，旨在為臨床起一定的指導(dǎo)作用。一、相關(guān)術(shù)語用藥差錯（Medicationerror，ME）是指在醫(yī)務(wù)人員、患者或消費者用藥的過程中，任何可能導(dǎo)致用藥不當或?qū)颊咴斐蓚Φ?、可以避免的事件。與藥物不良反應(yīng)不同,藥物的不良反應(yīng)是藥品本身的屬性，在很大程度上往往是不可避免的。而用藥差錯實際上是可以避免的事件。用藥差錯事件涉及醫(yī)療實踐、衛(wèi)生保健產(chǎn)品、工作流程及系統(tǒng)包括：處方；醫(yī)囑傳達；產(chǎn)品標簽，預(yù)包裝及命名；混合；配藥；發(fā)藥；給藥；教育；監(jiān)測及使用。差錯隱患是指潛在的用藥差錯（Nearmisses），具體是指在處方、配藥或準備用藥的過程中，在實際給藥之前，由其他醫(yī)務(wù)人員或患者查出并糾正的錯誤。用藥差錯（ME）和藥物不良反應(yīng)（ADR）有哪些區(qū)別?思考二、用藥差錯（ME）和藥物不良反應(yīng)（ADR）的區(qū)別1/16

用藥差錯（ME）和藥物不良反應(yīng)（ADR）之間的區(qū)別如下。從危害程度上來說他們倆的危害程度都是可以很輕，也可以非常嚴重，甚至導(dǎo)致患者死亡。從隱匿程度來說，不良反應(yīng)的隱匿程度跟用藥差錯相比相對比較低。很多不良反應(yīng)說明書上，或有文件報道，當患者出現(xiàn)異常狀況根據(jù)說明書的信息或文獻報導(dǎo)，可以大致判斷與藥物的相關(guān)性，用藥差錯隱匿程度相對較高，這與文化差異或醫(yī)院環(huán)境設(shè)施有關(guān)系，發(fā)生差錯的當事人往往不愿意承認發(fā)生錯誤。從發(fā)生頻率上來說那藥物不良反應(yīng)相對較高，特別是一般常見的不良反應(yīng)。如消化道的，皮膚較為常見。用藥差錯發(fā)生頻率如在制度較嚴格，工作流程，人員分配較合理的機構(gòu)里發(fā)生頻率低，但這與醫(yī)院環(huán)境相關(guān)的，但到底應(yīng)該低到什么程度，不同醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生頻率有什么差別，實際還是不清楚，這種數(shù)據(jù)，也非常難以得到。責任關(guān)聯(lián)方面，藥品不良反應(yīng)是藥品本身的自然屬性，與醫(yī)務(wù)人員關(guān)聯(lián)不大，而用藥差錯是一個可以避免的不良事件，與某些個人的責任關(guān)系就會較密切。跟文化的關(guān)系，不良反應(yīng)與醫(yī)院里面用藥安全文化沒有太大關(guān)系，而用藥差錯與醫(yī)院用藥安全文化關(guān)聯(lián)性就非常高，醫(yī)院要想建立一個好的用藥差錯報告系統(tǒng)，必須要有一個好的用藥安全文化，用藥差錯不是某個人的問題，也不是某個環(huán)節(jié)問題，而是整個用藥系統(tǒng)的問題。我們要形成整個醫(yī)院文化氛圍。藥物不良反應(yīng)報告是有制度保障的，我們國家有藥品不良反報告和管理應(yīng)辦法，而用藥差錯目前他的報告是沒有制度保障的。藥品不良反應(yīng)ADR整個系統(tǒng)建立較早，報告系統(tǒng)相對完善，而用藥差錯報告系統(tǒng)在我國家尚未建立，其他一些發(fā)達國家有差錯報告系統(tǒng)。2/16

2009年衛(wèi)生部中國醫(yī)院協(xié)會提出的患者安全目標里提出了主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的規(guī)定，這其中包括用藥差錯事件。2009年患者安全目標具體規(guī)定如下：目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性；目標二、提高用藥安全；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；目標四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度；目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。三、用藥安全理念戴維德U先生提到，舊的用藥安全理念認為醫(yī)療工作者被認為是完美的；只有當人們做錯事時才會有壞的結(jié)果；人或機構(gòu)出現(xiàn)失敗是不好的；責備和懲罰足以促使人更謹慎;只要我們更加努力地工作，事情就會變好。而新的用藥安全理念認為在一個復(fù)雜的系統(tǒng)里,錯誤的風險是其固有的；風險總是在不斷地出現(xiàn)；不是所有的危險都是可預(yù)知的；人總是四、 用藥差錯發(fā)生的環(huán)節(jié)用藥差錯實際上在開處方到調(diào)配處方到用藥整個過程當中都可能會發(fā)生。開具處方這個環(huán)節(jié)占用藥差錯的39%，其中48%可以避免。轉(zhuǎn)錄處方占用藥差錯的12%，其中33%可以避免。調(diào)配處方占用藥差錯的11%，其中34%可以避免。給藥占用藥差錯的38%，其中僅有2%可以避免?？梢钥吹皆皆缭缴狭鞯沫h(huán)節(jié)，可以避免的差錯越多。五、 用藥差錯的種類包括處方差錯；給藥時間差錯；劑量差錯；藥品制備差錯；給藥技術(shù)差錯；監(jiān)測差錯;依從性差錯。處方差錯是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或其他合法的處方者在開處方時藥物選擇錯誤（根據(jù)適應(yīng)證、禁忌證、已知過敏反應(yīng)、現(xiàn)有的藥物治療及其它因素），錯誤的劑量，錯誤的劑型，錯誤的給藥量，錯誤的給藥途徑，錯誤的濃度，錯誤的給藥速率，或指導(dǎo)用藥錯誤，難于辨認的處方或醫(yī)囑單等導(dǎo)致用藥差錯，累及患者。如患者上感病毒感染，醫(yī)生處方抗菌藥，這是

錯誤選擇?；颊弑旧硎茄“鍦p少患者，處方用藥卻為相對較容易引起血小板減少的藥物,說明書血小板減少癥對該藥物是禁忌癥。哮喘的患者，用非甾體抗炎藥誘發(fā)哮喘等均屬于此類錯誤。遺漏差錯是指在按計劃給予患者下一個劑量之前，遺漏此次給藥劑量。給藥時間差錯是指根據(jù)給藥方案，沒有在事先預(yù)定好的給藥間隔給藥。如8小時吃一次的藥，沒有按照8小時一次給。劑量差錯是指在根據(jù)處方劑量給藥時，給予患者過低或過高的劑量，或重復(fù)給藥。例如：給予患者的藥物劑量之外，又多給一次或多次藥。藥品制備差錯是指給藥前，沒有正確的制備藥品。如一些兒童用藥需制成粉末，但如藥本來是跨控釋制劑，磨碎了就屬于藥品制備差錯。給藥技術(shù)差錯是指給藥程序或技術(shù)不正確，例如：錯誤的給藥途徑/部位或給藥速率。監(jiān)測差錯是指沒有對處方給藥方案的合理性進行審核，沒有及時檢查到其中的問題，或沒有運用正確的臨床或?qū)嶒炇抑笜藢λ幬镏委煹姆磻?yīng)進行評估。我們在用藥過程中應(yīng)對患者的療效和不良反應(yīng)進行監(jiān)測。如患者可能因為藥物導(dǎo)致肝功能受損，就應(yīng)該定期監(jiān)測肝功能，如沒有這樣作，就屬于監(jiān)測差錯。依從性差錯是指患者沒有依照處方進行用藥。六、用藥差錯分級差錯分級是根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，用藥差錯按患者機體受損害程度而分為9級（A—I），其中A級無損害，B?H級有損害，I級死亡。A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。B級差錯：差錯未累及患者。C級差錯：未使患者受損。D級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時問。G級差錯：造成患者永久損害。

H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。I級差錯：造成患者死亡。環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生屬于（）A級差錯B級差錯C級差錯D級差錯正確答案：A解析：A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。B級差錯：差錯未累及患者。C級差錯：未使患者受損。D級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。七、報告用藥差錯的原因§>9-Frre 日叮予力sk;旳呂§>9-Frre 日叮予力sk;旳呂ftailurasOtherho-Ikdut也匹M常円引伽啟曙好咚舸阪;獨取im圖1所示為一個叫瑞士奶酪模型。這個模型最早由航空領(lǐng)域提出來，用來防范航空風險。黃色有洞的地方是一塊一塊黃色的奶酪。每一款奶酪上面都有些洞，用藥風險從奶酪洞里穿過，恰好每一塊奶酪洞都沒有擋住用藥差錯，最后就會造成一些不良后果。這個模型也代表我們非常復(fù)雜的醫(yī)療系統(tǒng)，任何系統(tǒng)不會是完美的，可能存在著這樣

那樣的漏洞，如果這些漏洞恰好在某一個時期某一個節(jié)點都吻合到一起，就會導(dǎo)致用藥差錯不可避免的發(fā)生。通過報告用藥差錯和差錯隱患，即使發(fā)現(xiàn)用藥系統(tǒng)中存在的漏洞，及時加以糾正和改進，以避免類似的錯誤再次發(fā)生，保證用藥安全。八、用藥差錯報告系統(tǒng)的特點一個好的用藥差錯報告系統(tǒng)應(yīng)該有三個特點。第一，信任。讓報告者能充分的信任這個系統(tǒng)。第二，保密。要對報告者的信息進行保密。第三，簡單明了，如果系統(tǒng)過于復(fù)雜,可能會出現(xiàn)不愿意報的情況。1、 信任用藥差錯報告系統(tǒng)必須贏得報告者的信任，并且證明該系統(tǒng)可以消除報告者的顧慮。這個系統(tǒng)需要一種文化，在這種文化中，報告人應(yīng)感到有安全的保障，不必擔心發(fā)生差錯后被不公平的評判或處罰。2、 保密系統(tǒng)必須對報告者的身份、差錯涉及的人員以及事件的地點保密，以保護報告者的利益，避免受到不當?shù)睦_。3、 簡單明了接到報告的人必須注意報告的格式和長度；對事件的敘述性描述應(yīng)當把重點放在事件的細節(jié)，應(yīng)當簡要而真實，不非難，不責備。此外差錯報告系統(tǒng)還有一個特點是反饋。對報告者來說，最大的回饋是他們所報告的事件引起了有效的行動，加強了患者和工作人員的安全。系統(tǒng)必須對報告做出積極、快速、有效的反饋，應(yīng)讓報告者知道，他們的報告提醒了更多的醫(yī)務(wù)人員，正被用于改善制度和流程。九、用藥差錯報告系統(tǒng)的責任與義務(wù)強調(diào)報告的責任。系統(tǒng)必須建立機制，輔導(dǎo)新員工關(guān)于差錯報告流程的知識。另外，應(yīng)當通過在所有的職位描述和績效評估中提出對于報告的明確義務(wù)，向全體員工強調(diào)報告危害和差錯的重要性。十、用藥差錯報告內(nèi)容藥差錯報告的內(nèi)容包括差錯情況；問題調(diào)查；藥品情況以及患者情況。

1、 差錯情況對差錯進行描述，包括是哪一級差錯；事件發(fā)生的順序；所涉及人員；所涉及工作環(huán)境。2、 問題調(diào)查包括患者是否已用藥；最初的差錯由哪類醫(yī)務(wù)人員所致；差錯導(dǎo)致了什么后果(例如死亡、損害類型、不良反應(yīng))；采用了何種干預(yù)使患者未發(fā)生用藥差錯；誰發(fā)現(xiàn)了差錯；差錯發(fā)生于何時和如何被發(fā)現(xiàn)；差錯發(fā)生在什么場所；差錯是否涉及其他工作人員；是否向患者提供了咨詢。3、 藥品情況包括藥品的通用名與商品名；制藥公司；藥品劑型；含量或濃度；包裝形式與大小。4、 患者情況患者的情況包括：年齡、性別、診斷等。下面通過幾個實例來看一下用藥差錯報告的具體內(nèi)容。這是美國ismp用藥差錯報告系統(tǒng)，首先會有一個提示語，當報告差錯時應(yīng)該包括如下內(nèi)容：包括差錯發(fā)生的時間，患者結(jié)果等等。之后網(wǎng)頁上會出現(xiàn)填寫差錯報告的對話框，要提交報告者信息，之后對差錯情況進行描述，差錯報告系統(tǒng)沒有限定，可以根據(jù)自己的情況去填，一些較復(fù)雜的情況可以用自己的話描述更清楚。如圖2所示。ISMPMedicationErrorsReportingProgram(MERP)：Whenreportingerrors,pleaseincludethefollowing:Describetheerrororpreventableadversedrugreaction?Whatwentwrong?Wasthisanactualmedicationerror(reachedthepatient)orareyouexpressingconcernaboutapotentialerrororwritingaboutanerrorthatwasdiscoveredbeforeitreachedthepatient?Patientoutcome?Typeofpracticesite(hospital,privateoffice,retailpharmacy,drugcompany,

long-termcarefacility,etc).Thegenericname(INNorofficialname)ofallproductsinvolved.Thebrandnameofallproductsinvolved.Thedosageform,concentrationorstrength,etc.Howwastheerrordiscovered/intercepted?Pleasestateyourrecommendationsforerrorprevention?圖3圖3為加拿大ismp差錯報告。差錯報告分成一個一個的選項卡，第一是差錯描述、差錯的情況，第二是差錯的結(jié)果，第三是藥物，第四點是隨訪情況，第五是患者情況，第六是報告者情況，第七點是相關(guān)危險因素。第一點事件里面描述是怎么發(fā)現(xiàn)，而且要填寫事件是在用藥的哪一個過程當中發(fā)現(xiàn)的,是處方過程中，轉(zhuǎn)路過程中，調(diào)配藥品過程，用藥過程，監(jiān)測過程，還是其他過程發(fā)現(xiàn)的。也包括差錯類型，在哪一個科發(fā)現(xiàn)的。

圖4為填用藥的部分?？梢伤幤房赡懿恢挂环N，可能有兩種或者更多。填寫內(nèi)容有藥品的名稱、計量、給藥途徑、廠家、批號。藥品的名稱或包裝或者這個標簽是不是容易混,特別容易混的內(nèi)容它要求最好能提供圖片。圖5為中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會網(wǎng)站上所提供的一個用藥差錯報告表。表的上

半部分包括差錯發(fā)生的日期，發(fā)現(xiàn)