醫(yī)療核心制度(同名4608)

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法總則第一條為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關法律法規(guī)，制定本辦法。第二條本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第三條國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？h級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第四條醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。第五條醫(yī)療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。第二章組織機構和職責第六條國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案?？h級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關規(guī)章制度。第七條國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關工作要求。第八條國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。第九條醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。第十條醫(yī)療機構應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。第十一條醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；（二）組織開展本機構醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息；（三）制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；（五）建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十二條二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；（二）制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；（五）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；（六）按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息。第十三條各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。醫(yī)療質(zhì)量保障第十四條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。第十五條醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第十六條醫(yī)療機構應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì),醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。醫(yī)療機構應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。第十七條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。第十八條醫(yī)療機構應當加強藥學部門建設和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。第十九條醫(yī)療機構應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。第二十條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。第二十一條醫(yī)療機構應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。首診醫(yī)師負責制1．病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。2．診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3．被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。4．首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科室上級醫(yī)師查房病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。5．兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。6．復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。7．首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。8.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由上級醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師（必要時由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。9.首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。10.凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。三級查房制度1．醫(yī)院實行科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級技術職稱醫(yī)師查房制度。2．科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周不低于2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。3．對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。4．查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。5.護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結合實際教學。6．查房的內(nèi)容：(1)科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療：抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。(2)主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入阮、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄：了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。(3)住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見：檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況：主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。7.院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。附1：三級醫(yī)師查房規(guī)范（試行）第一條為確保醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實落實三級醫(yī)師查房制度，制定本規(guī)范。第二條三級醫(yī)師查房是指通過主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的三級查房，實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術和質(zhì)量管理職責。三級醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。第三條二級以上醫(yī)院的三級醫(yī)師查房應按本規(guī)范執(zhí)行，其他醫(yī)院可參照執(zhí)行。第四條三級醫(yī)師查房的整體職能是：1．制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2．實施醫(yī)療服務過程有關要求的審核職能。3．實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4．層層技術把關，醫(yī)療安全防范職能。5．加強與患者溝通，履行醫(yī)患關系準則管理職能。6．通過技術指導，“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。7．住院醫(yī)師技術考核職能。第四條主任（副主任）醫(yī)師查房的職責權限：1．對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。2．貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫(yī)療技術考核。3．總結臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術。4．督促檢查規(guī)章制度，醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。5．按照住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。6．通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。第六條主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房的職責權限：1．對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關鍵醫(yī)療技術問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任）。2．在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術指導和技術考核。3．加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4．實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。5．通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關告知的職責。第七條住院醫(yī)師查房的職責權限：1．對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。2．實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求：查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。3．在查房過程中，進行診療操作的白我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。4．通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。5．通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。第八條查房頻次為：主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。科內(nèi)示范性大查房每月不少于2次。第九條科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長；全院性示范查房（含會診），由業(yè)務院長、醫(yī)務處確定參加范圍。第十條三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。第十一條主任（副主任）醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習生。第十二條按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開；查房參加人員衣裝整潔'儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話；參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩；查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。第十三條主任（副主任）醫(yī)師查房應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。1．背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和?！霸\療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。2．查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況：④檢查醫(yī)護人員“三基”水平⑤查詢病人對療效的感受和意見。3．問：結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”’“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。4．講：結合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）；②結合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；③結合具體病例的病歷質(zhì)量、療赦觀察、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。5．解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。第十四條主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。1．驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。2．查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況：④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。3．問：結合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答。4．講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。5．定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。第十五條住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。1．檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）：②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。2．察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。3．問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。4．聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。5．記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定性的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。第十六條醫(yī)務科每季度進行一次全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。第十七條將三級醫(yī)師查房考核作為醫(yī)師定期考核業(yè)務水平測試的形式之一，與醫(yī)師定期考核相結合。附2：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房考核評分細則1.查房紀律和注意事項（分值10分）(l)三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。(2)主任醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（2分）(3)按規(guī)規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，把握時間，一般在60-90分鐘內(nèi)。（2分）(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。(2分)(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。(2分)(6)查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度（如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進行等）。（2分）2．查房程序和評分標準（分值90分）按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。(1)背（分值10分，每小點2分）：主任醫(yī)師帶領科室人員查房時，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述的標準：①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求：②病情觀察周密，體征判斷較準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點：⑤上級醫(yī)師補充意見。(2)查（分值20分，每小點4分）：主任醫(yī)師進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀；⑤查詢病人對療效的感受和意見。(3)問（分值20分）：結合所查病例由主任和下級醫(yī)師進行雙向式提問、回答或解答。按“三問”，“三答”標準要求，即：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫(yī)師回答（8分）：②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯（6分）：③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答（6分）。(4)講（分值30分）：主任醫(yī)師要結合所查病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行分析（即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學依據(jù)分析（15分）：②結合所查病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展，包括相關循證資料（5分）：③結合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對病例的療效觀察、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評（10分）。(5)解（分值10分，每小點5分）：①主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定：②解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。3．查房檢測與評價采用6個項目加總檢測評分法，由各考評專家檢測被查人員的查房水平。檢測內(nèi)容包括：查房的組織紀律及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房考核評分表醫(yī)院：科別：主查者：職稱：工作年限：□年項目內(nèi)容分值扣分及理由得分記錄隊列有序2把握時間（60-90分鐘之內(nèi)）2儀表端莊2保持安靜2嚴守保護性醫(yī)療及消毒隔離制度2背病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求2病情觀察周密，體征判斷較準確2臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范2主動報告自我檢控存在的問題及診治難點，疑點2上級醫(yī)師補充意見2查詢問癥狀、檢查體征（專科及相關體征），查看檢驗、檢診報告4檢查病歷質(zhì)量4檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況4檢查醫(yī)護人員“三基”水平（包括影像資料及心電圖等閱讀）4詢查病人對療效的感受和意見4問針對病歷診療的關鍵技術問題由主任提問，住院醫(yī)師回答8針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問題進行提問、答辯6主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答6講根據(jù)該病歷或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學依據(jù)分析15講解國內(nèi)外醫(yī)學進展（包括相關詢證資料）5對病歷質(zhì)量、病例的療效觀察、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。10解解決下級醫(yī)師提出的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定5解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。5總評：優(yōu)（90-100分）；良（80-89分）；一般（70-79分）；不及格（69分以下）優(yōu)□良□一般□不及格□主考官簽名：100（注：對特殊病人，不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)師辦公室進行）會診制度一、科內(nèi)會診1、對本科內(nèi)較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，科主任或主任醫(yī)師召集本科全體衛(wèi)生技術人員參加，主持進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。2、會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病史并分析診療情況，科內(nèi)其他醫(yī)務人員展開討論，主持人作出總結性發(fā)言，會診時由經(jīng)治醫(yī)師準確、完整地做好會診記錄，會診結束后由經(jīng)治醫(yī)師將會診記錄整理后記載于病歷中。二、科間會診（一）門診會診：1、根據(jù)病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須在初步完善相關檢查后經(jīng)本科門診高年資醫(yī)師審簽，在患者病情允許的情況下由患者持門診病歷和相關檢查報告單，直接前往應邀科室會診。2、如患者病情較重不能活動時請會診科室要主動、及時邀請會診科室人員前來會診。3、被邀請會診科室應及時安排主治醫(yī)師以上醫(yī)務人員進行會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷中，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。（二）病房會診：1、申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，經(jīng)主治醫(yī)師簽字后，由護理人員送往被邀請會診科室。2、被邀請會診科室按申請科室的要求，派出主治醫(yī)師以上醫(yī)務人員或指定?？漆t(yī)師根據(jù)病情在12小時內(nèi)過盛會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。3、會診醫(yī)師應以對病人高度負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真進行會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供邀會診科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。4、申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥除外）。三、急診會診1、對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重證的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字；在特別情況下，可電話邀請。2、被邀會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請會診科室進行會診。3、會診時申請會診醫(yī)師必須在場，并配合會診搶救工作。四、院內(nèi)會診1、疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請相關科室醫(yī)師參加。一般應提前1～2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。2、醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。3、會診由申請會診科室的科主任主持，醫(yī)務科參加，必要時請分管院長參加。4、會診時主治醫(yī)師報告病史，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。5、會診結束后將會診記錄進行整理后記入相關醫(yī)療文件中。五、院外會診1、本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。2、院外會診由科主任提出申請，分管院長批準后醫(yī)務科審核備案。3、醫(yī)務科與相關醫(yī)院醫(yī)務科聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。4、院外會診由申請會診科室科主任主持，分管院長、醫(yī)務科長參加。5、會診時由主治醫(yī)師匯報病史，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄。會診結束后經(jīng)治醫(yī)師要將會診記錄整理后記載入病程記錄中。6、需轉外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽、報醫(yī)務科批準后，持介紹信前往相關醫(yī)院會診。患者外出會診經(jīng)治醫(yī)師必須提供相關的醫(yī)療資料，并寫明會診目的有要求。7、院外會診還可以采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。六、外出會診1、外院邀請本院會診者，由醫(yī)務科根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)務人員前往會診。未經(jīng)醫(yī)務科審批任何人不得私自外出會診。2、會診時會診醫(yī)師要耐心聽取請會診醫(yī)院醫(yī)務人員的病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供請會診醫(yī)院參考。要謙虛謹慎，杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。七、會診時應注意的問題：1、會診科醫(yī)務人員應嚴格掌握會診指征。2、切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，與會人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論病例時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行會診小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。3、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。急危重患者搶救制度1、重?；颊叩膿尵裙ぷ饕话阌煽浦魅巍⒄ǜ保┲魅吾t(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在場時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須在第一時間內(nèi)匯報科主任或正（副）主任醫(yī)師。2、特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和分管院長，以便及時組織相關科室人員共同進行搶救。3、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，在場參加搶救的醫(yī)務人員必須全力以赴、爭分奪秒地做好搶救的各項工作，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。對有可能涉及到刑事或民事糾紛的要及時報告相關部門。4、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作實施者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議可提請主持搶救人員認定后用于對病人的搶救，不得以口頭醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。5、參加搶救工作的護理人員應在護士長的領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復育一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。6、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以務再用。病房進行終末消毒。7、安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位負責人交待病情及預后，耐心解釋患者家屬的詢問，以期取得患者家屬或其單位負責人的理解和配合。8、需跨科搶救的重危病人原則上由醫(yī)務科或分管院長領導搶救，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于對病人的搶救工作。9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好與搶救工作相關的協(xié)作及后勤保障工作。10、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室，應盡可能滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務、后勤科室應確保水、電、氣等供應。11、各科每日須預留1～2張床位以務急、危重病毒入院搶救、治療時使用。手術分級管理和審批制度為了確保手術安全和手術質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強我院和各級醫(yī)師的手術管理，結合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關資料，制定本制度。一、手術分類主要根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：（一）甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。（三）丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。（四）丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中。二、手術醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2.高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1.低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。2.高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟悉掌握丁類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展丙類手術。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些甲類手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。（七）主任醫(yī)師：熟悉完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。四、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質(zhì)量的關鍵。（一）正常手術1.甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。2.乙類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。3.丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。4.丁類手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。5.開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。（二）特殊手術凡屬下列之一的可視為特殊手術：1.被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2.被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。3.各種原因導致毀容或致殘的。4.可能引起司法糾紛的。5.同一病人24小時內(nèi)需再次手術的。6.高風險手術。7.應邀到外院會診參加手術者或邀請外院醫(yī)師來我院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。8.器官切除及大器官移植。以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審批，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。術前討論制度術前討論指因患者病情較重或手術難度較大及新開展的手術，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施等所作的討論。1．不折不扣地認真貫徹執(zhí)行婁益友誼醫(yī)院手術分級管理（暫行）及醫(yī)院批準認可的涉及各類醫(yī)務人員手術權限，個人要自覺遵守，上級醫(yī)師及科主任要把好關，醫(yī)務部要嚴格審核督查，分管院長要行使職權。2.術前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持。床位分管醫(yī)師負責術前各項醫(yī)技檢查準備，匯報病史，整理記錄討論意見，分管主治醫(yī)師審核認可。必要時可請麻醉科或相關?？漆t(yī)師參加。3.充分發(fā)揚學術民主，暢所欲言?？浦魅位蛑鞒秩丝偨Y的規(guī)范討論模式，討論重在手術適應癥和禁忌癥的掌握分析，在權衡利弊得失，尊重科學，實事求是的基礎上由各級負責人慎重，綜合決策，要充分認識手術安全、手術預后，麻醉及手術中可能發(fā)生意外情況及相應防范措施以及術中注意事項等。堅決反對討論走過場的敷衍了事偽科學做迭，更要嚴禁不顧能力，不計后果的超范圍手術，把關的責任人為科主任及麻醉科主任。4.醫(yī)院建立術前討論責任人制度：甲、乙類手術為科豐任或具有醫(yī)院認可的副高職稱以上的對應專業(yè)技術人員；重大特殊手術，復雜診斷不明的探查性手術，再次性手術，新開展手術及涉及臟器切除或影響功能等的手術為分管院長或醫(yī)務部主任。5.需報院部參加和申報審批的擇期手本：江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)定（暫行）中非急診的甲類手術；年齡≥70周歲，小兒≤3周歲或基礎疾病多，挾雜癥復雜，臟器功能差，手術風險特別大的病人手術；復雜、診斷不明的探查性手術：再次性手術；新開展手術，項目；涉及臟器切除或影響功能的手術；需多種或外院專家協(xié)作參與的手術以及領導干部、臺胞、僑胞、外籍人員等特殊人員的手術。6.對予手術適應癥不明確，禁忌癥較明顯或手術風險特別大，而病員及家屬態(tài)度堅決的所謂“事到盡頭博一起”的個別病人，提倡在術前充分討論，做好防范措施基礎上的術前公證。7．術前討論結束后由過論責任人牽頭，相關醫(yī)師共同參加的術前談話和簽訂手術同意書工作，要求及時、談透到位。使患者或家屬在充分知情同意基礎上自覺理解、支持、配合。死亡病例討論制度1．凡死亡病例討論，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，由科主任主持，科室醫(yī)護人員參力Ⅱ，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。2．特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論并報醫(yī)務部和院領導。3．用于做尸檢的病例須在病毒報告做出后的一周內(nèi)進行。4．討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，參加者重點談診斷意見、死因分析、搶救措施意見，經(jīng)驗教訓及本病國內(nèi)外診治進展等，最后由主持人進行總結。5．討論會由經(jīng)治醫(yī)師負責完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，科主任審簽，入病案存檔。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。6．記錄內(nèi)容按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷書寫規(guī)范》相應要求執(zhí)行。分級護理制度1．住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為一級、二級、三級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭卡內(nèi)加放護理等級（按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求）標記。2．特別護理(1)病情依據(jù)：①病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。②病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。③各種嚴重外傷、大面積燒傷。(2)護理要求：①設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。②制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化。并記錄出入量。③認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。3．一級護理(l)病情依據(jù)：①重病、病危各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。②各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。③癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(2)護理要求：①絕對臥床休息，解決生活的各種需要。②注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。⑧嚴密觀察病情，每15-30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。④加強基拙護理，定時做好口腔，皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。⑤加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。4．二級護理(1)病情依據(jù)：①病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。②年老體弱或慢性病不宜過多活動者。③一般手術后或輕型先兆子癇等。(2)護理要求：①臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。②注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1-2小時巡查一次。③做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。④給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。5．三級護理(l)病情依據(jù)：①輕癥、一般，慢性病、手術前檢查準備階段，正常孕婦等。②各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。③可以下床活動，生活可以自理。護理要求：①可以下床活動，生活可以自理。②每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。③督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。④對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。⑤進行衛(wèi)先科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管各查。1．臨床科室(1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度，時間、用法。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2．手術室(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料。(2)實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。(3)手術切皮前，實行“暫定”，由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術(4)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。(5)除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)3．藥房(1)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。(2)發(fā)藥時，實行“四查、一交代”，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符：查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)．安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡：交代用法及注意事項。4．血庫(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5．檢驗科(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。6．病理科(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。7．醫(yī)學影像科(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏(4)發(fā)報告時，查對科別、病房。8．理療科及針灸室(1)各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9．供應室(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(4)高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3)發(fā)報告時查對科別、病房。11.其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1．病歷書寫的一般要求：(1)病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順，標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填，剪貼刀刮，醫(yī)生應簽全名。(2)各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。(3)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。(4)簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。(5)度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。(6)日期和時間寫作舉例：1995、07、0318：25。(7)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。(8)實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員、進修醫(yī)師書寫的病歷應當經(jīng)過醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員修改審閱并簽名。(9)病歷書寫應即時完成，對危重患者因搶救未能及時書寫的病歷應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并注明搶救完成時間和補記時間。2．門診病歷書寫要求(1)要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。(2)初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。(3)重要檢查化驗結果和分析處理意見應記入病歷。(4)每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。(5)病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名，年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫，年齡要寫實足年齡。(6)根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容．醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開具診斷書。(7)門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。(8)門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求原則上與門診病歷要求相同，但應突出以下幾點：(1)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。采用24小時制和國際記錄方法。(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及一般情況等有關生命指征。(3)危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內(nèi)容。(4)對需要即刻搶救病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。(5)兒科患者、意識障礙者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。4．住院病歷（完整病歷）書寫要求(l)住院病歷，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方的進修醫(yī)師書寫。(2)對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、出生地、工作單位、住址等12項基本要求與主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、將殊檢查、病歷小結、病史摘要、鑒別診斷、診斷及治療等。醫(yī)師簽全名。(3)住院醫(yī)師應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應書寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由醫(yī)務部酌情規(guī)定。(4)實習醫(yī)師書寫住院病歷前應詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。(5)住院病歷必須由3年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改后，修改者簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。5．入院記錄書寫要求(1)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。(2)入院記錄由住院醫(yī)師或有處方權的進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24小時內(nèi)完成。(3)對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性體征及陰性資料必須具備。6．再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求(1)因舊病情復發(fā)而再次入院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師審閱后簽名。(2)因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。(3)書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中，對既往史、家族史等可從略。但如有新情況，應加以補充。(4)病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。(5)辱次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。7．表格式病歷的書寫要求與格式(l)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。(2)實習醫(yī)師、試用期間住院醫(yī)師、無處方權進修醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。做到有項必填“無者”應劃“—”以示。(3)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。8．病歷中其它記錄的書寫要求(1)病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人人院后及時完成，最遲應當在患者入院8小時內(nèi)完成并注明書寫時間。由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。診斷不明者應展開鑒別診斷，病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的討論分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)等。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一級護理每日記錄。慢性患者可3天記錄一次。慢性穩(wěn)定性病人至少5天記錄一次。重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。(2)手術患者的術前淮備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后記錄均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。(3)凡因輪班、進修、請長假等原因須移交患者的交班醫(yī)師均需及時作出交班小結，接班醫(yī)師及時寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。(4)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務處或業(yè)務副院長批準。(5)出院記錄和死亡記錄應在當日當班完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃等由經(jīng)治醫(yī)師書寫’并同時粘貼于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外’應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因、參加搶救人員的姓名、職稱或職務。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷、死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論應在一周內(nèi)完成并有記錄。值班和交接班制度1．各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，請醫(yī)務部批準備案后，方可單獨值班。2．值班醫(yī)師應提前10分鐘到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。3．醫(yī)師下班前’應將危重病員情況和處理事項記錄于交班薄，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班薄。交接班對象：危重病人、病情有變化的病人、新病人、手術病人及手術后三天之內(nèi)的病人。4．值班期間急診入院的病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)相關規(guī)定時間要求補寫病歷。5．值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。6．值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況須提前經(jīng)科主任批準、替班醫(yī)師到崗位并交待工作后方可離崗。7．值班醫(yī)師若有事需暫時離開須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。8．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因掄救病員或其他特殊原因未得到休息時，科室可酌情給予適當補休。9．每日晨’值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10．值班醫(yī)師每晚10時前與值班護士共同查房，包括對病員臨時病情處理、陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。11.值班醫(yī)師負責值班醫(yī)師辦公室的衛(wèi)生清掃。臨床用血審核制度1．血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標記的血液。2．各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。3．必須向患者及家屬講明輸血的利害關系，并簽署《輸血同意書》。4．預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前送血庫。5．血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。6．血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下各血。7．凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4℃冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。8．血庫工作人負應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。9．取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。10．如果輸血出現(xiàn)反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。11．血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認真保管，非經(jīng)院領導、財務科批準，不得私自銷毀。病案管理制度1．醫(yī)院門診放療病人的門診病歷由放療科相關醫(yī)師負責保管，治療結束后由該醫(yī)師送達醫(yī)院病案室登記、保存、管理。2．患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責集中，統(tǒng)一保管，因復印或復制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶和保管。3．患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人保險機構要求復印或者復制病歷資料時’應向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)審核同意后由醫(yī)務科通知相關部門。科室在申請人在場的情況下予以復印或復制規(guī)定的病歷資料并收取成本費。4．公安、司法機關因辦案，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫(yī)務人員應當在公安、司法機關出具證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。5．發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務科應當在患者或者其代理人在場的情況下封存患者往醫(yī)院病程記錄等主觀性病歷資料。封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。6．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機構及個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科同意查閱，查閱后應當立即歸還，不得泄露患者隱私。7．醫(yī)院保存的門診?？撇v保存期不得少于15年，住院病歷保存期不得少于30年。8．觀察室病歷書寫要求同入院記錄，觀察室病歷由護士整理后送病案室保存（一般由病人自存），保存期限不得少于15年。9．病案室每日收回的病案必須于三日內(nèi)審修完畢七日內(nèi)歸檔（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室醫(yī)師修改。病案室將審修后的病歷定時定期歸檔。10.對部分病歷書寫不合格屢教不改的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科、醫(yī)務科負責通知科室對其采取離崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，贏至合格后方可上崗。11．質(zhì)控辦堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。簽訂知情同意書工作制度1．簽訂知情同意書的范疇指：輸血治療、特殊治療（實驗性臨床治療、醫(yī)療美容、終止妊娠和避孕及節(jié)育手術、本院新開展重大高風險、高難度治療、放、化療治療、貴重自費藥品等），特殊檢查（介入、導管等）、麻醉同意書、手術同意書等（患者亦可委托他人代理簽字，簽字內(nèi)容包括同意或不同意并署名）。2．簽訂知情同意書前醫(yī)方必須明確履行告知義務：患者當前病情、目前擬診、病情需要采取的治療、檢查方案、該方案對人體具有的一定副作用、高風險及高難度性，鑒于當今醫(yī)學科學技術水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡因素等，由于已知和無法預見的原因，本方案有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷和某些難以防范和處理的意外情況，醫(yī)療風險的后果及應急措施等，并認真解答患方的疑問。3．簽訂知情同意書前'患方要充分了解該方案的性質(zhì)、合理的預期目的、危險性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關系后，經(jīng)自主選擇同意已擬定的方案。4．簽訂知情同意書的各種手續(xù)除緊急情況外必須在實施該方案前24小時內(nèi)完成。5．終止妊娠、避孕，節(jié)育手術必須由就醫(yī)者書面申請，醫(yī)務人員詳盡提供計劃生育相關咨詢后由就醫(yī)者本人簽訂手術同意書；無指征剖宮產(chǎn)、器官捐贈、醫(yī)療美容等亦由就醫(yī)者提出書面申請’醫(yī)務人員詳盡提供手術利弊、手術風險、手術方法及手術并發(fā)癥等相關咨詢后，尊重患者的選擇權，由就醫(yī)者簽訂手術同意書。6．實驗性臨床治療、本院新開展重大風險、高難度治療、小兒、高齡、基礎疾病多、挾雜癥復雜、臟器功能差、手術風險大、重要臟器摘除、再次性手術，需多科或外院專家協(xié)作參與的手術以及其它特殊病例手術必須報醫(yī)務部備案后進行全院（院外）、科內(nèi)討論，填寫《手術審批單》，同意書談話等必須由科主任及分管高級職稱、床位醫(yī)師在場情況下進行。該類手術審批權為分管副院長。非急診一般的甲、乙類手術同意書談話，在科主任指導下由分管的高級職稱（主刀者）會同床位主治醫(yī)師、床位醫(yī)師進行；非急診的丙、丁類手術、輸血，除上述明文規(guī)定的特殊檢查、特殊治療外，由高年資主治醫(yī)師會同床位醫(yī)師進行。7．依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關法律、法規(guī)，強調(diào)各級醫(yī)務人員的法律意識和自己肩負的職責、義務、權利和應承擔的法律責任，不斷增強自我保護意識，認真做好每一件事，永遠善待病人。8．醫(yī)患雙方簽訂知情同意書應用藍黑墨水圓珠筆書寫，若家屬或委托人簽名者除注明關系外應附上患者授權委托書。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時，亦須簽字為證，并由患者或其家屬簽署“不同意”及姓名。新技術準入制度按照《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指導意見》要求，為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。保障人民群眾身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療技術臨床管理規(guī)范》等國家有關法律法規(guī)，結合醫(yī)院實際，制定本制度。1．本制度適用于本院臨床醫(yī)藥護技各科室。2．院長主管全院醫(yī)療新技術準入監(jiān)督管理工作，分管院長以及院醫(yī)務部具體負責醫(yī)院醫(yī)療新技術準入的監(jiān)督管理。3．醫(yī)療新技術準入項目分為：(1)第一類：探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術。(2)第二類：限制使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用，其技術難度大，技術要求高，省級衛(wèi)生行政部門公布的技術項目。(3)第三類：一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。4．醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術：禁止使用已明顯落后或不再適用。需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。5．根據(jù)醫(yī)療技術發(fā)展，限制使用技術的醫(yī)療技術項目由醫(yī)院醫(yī)務部公布。6．限制使用技術項目的技術規(guī)范及準入標準另行制定。7．醫(yī)療技術準入實行委托醫(yī)院學術委員會評估，由醫(yī)務部執(zhí)行登記制度。8．醫(yī)務部的職責：(1)院醫(yī)務部負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，公布限制使用技術項目，協(xié)調(diào)和監(jiān)督本辦法的實施．(2)按國家相映法律法規(guī)要求，指導臨床科室新技術、新項目的登記、實施。(3)對臨床醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理。9．醫(yī)院學術委員會職責：提出醫(yī)療技術準入政策建議：提出限制使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準；負責探索和限制使用技木項目技術評估，并出具評估報告：對重10技術準入項目實施效果和社會影響進行評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。10.醫(yī)療技術準入項目登記：(1)臨床科室開展探索使用、限制使用技術項目，或新開展一般診療技術項目前，按要求申請登記。(2)申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下材料：①項目負責醫(yī)師資質(zhì)證明材料復印件：②醫(yī)院學術委員會技術評估報告。(3)限制使用技術項目原則上三年復核一次。11.醫(yī)療技木準入項目技術評估申請(1)探索使用技術項目，限制使用技術項目向醫(yī)院學術委員會申請。(2)限制使用技術項目申請須提交有關材料：①臨床科室基本情況（包括床位數(shù)，科室設置、技術人員、設備和技術條件等）；②擬開展限制使用技術項目相關的技術條件、設備條件和技術人員情況：③相關的規(guī)章制度，技術規(guī)范、操作規(guī)程：④醫(yī)院學術委員會提交的其他材料。(3)探索使用技術項目申請須提交有關材料①申請限制使用技術提交的所有材料，②開展探索使用技術項目的可行性報告。(4)臨床科室申請新開展一般診療技術項目，按要求實施。12.探索使用技術、限制使用技術項目評估(l)形式審查。受理申報的醫(yī)院學術委員會對申請材料進行形式審查。(2)技術評估。醫(yī)院學術委員會會同市其他三級醫(yī)院相關專業(yè)專家組成專業(yè)評審組，依據(jù)相關技術規(guī)范和準入標準對申報單位進行技術評估。(3)醫(yī)院學術委員會收到各單位申報材料后20個工作日內(nèi)組織專家評審，并出具技術評估報告。13.違反本制度，對未經(jīng)批準擅自開展準入管理的醫(yī)療技術項目的臨床科室，按照《醫(yī)療機構管理條例》第四十七條和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第八十條處罰。14.違反本辦法規(guī)則的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條約規(guī)定，承擔相關的法律責任。國家另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或實驗醫(yī)療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。疑難危重病例討論制度一、為確保醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，凡遇疑難危重病例，由主治醫(yī)師或科主任提出，科主任主持，組織相關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，并提出治療方案。

二、疑難危重病例是指療效不確切、預后較差和病危的病例，由于各科室的專業(yè)性特點，目前對疑難病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原則是：從寬把握、寧多勿缺，特別是存在醫(yī)療隱患風險的病例。兒科患者、腫瘤晚期患者和臨終關懷的病?；颊呖捎煽剖易孕姓莆?，病重病例鼓勵進行討論

三、科內(nèi)疑難危重病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，召集科內(nèi)有關醫(yī)師參加，討論的內(nèi)容應包括目前的擬似診斷，下一步需要進行的相關檢查的治療、是否轉科（院）是否申請院內(nèi)會診或院外會診。

四、科內(nèi)討論仍未解決問題的，應及時上報醫(yī)教部，由醫(yī)教部組織全院大討論，并將討論結果向業(yè)務副院長報告。

五、全院疑難危重病例討論時，由醫(yī)教部負責人主持。負責主治的科室應將有關資料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。床位醫(yī)師事先做好準備，報告相關病歷，主治醫(yī)師及時補充，參加會診的人員必須詳細進行詢問病史和查體，對有關病情、診斷、治療等方面提出分析意見，會議結束時由主持人作總結。

床位醫(yī)師必須詳細做好討論記錄，并按時完成討論中決定的各種檢查和治療措施。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查記錄單》。

五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查記錄單》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整