公共場所衛(wèi)生許可證申請書

公共場所衛(wèi)生許可證申請書申請單位： 申請日期： 四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填寫申請書須知1、 填寫申請書一律使用鋼筆或中性筆；2、 第1-3頁由申請人填寫；3、 第4頁由受理機(jī)關(guān)填寫；4、 在生產(chǎn)經(jīng)營場所示意圖中須標(biāo)明面積、用途、衛(wèi)生設(shè)施以及有關(guān)設(shè)備位置。單位基本情況單位名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法定代表人單位地址聯(lián)系電話職工總?cè)藬?shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積申請?jiān)S可項(xiàng)目申報(bào)材料：1、 《公共場所衛(wèi)生許可證申請表》。2、 《工商營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件。3、 法定代表人身份證復(fù)印件1份。4、 經(jīng)營場所方位示意圖1份、平面圖1份（由申請人自行編制）.5、 公共場所衛(wèi)生檢測或評價(jià)報(bào)告。6、 公共場所衛(wèi)生管理檔案。7、 公共場所行政審批承諾書★安裝集中空調(diào)系統(tǒng)的單位提供需提供集中空調(diào)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測報(bào)告或評價(jià)報(bào)告。★公共場所衛(wèi)生檢測報(bào)告由有資質(zhì)的檢測單位出具。本申請書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所提交的文件、證件及有關(guān)證明是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實(shí)之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）：

主要衛(wèi)生設(shè)施：受理人員意見：年月日審查人員意見：年月日分管領(lǐng)導(dǎo)意見：年月日主要負(fù)責(zé)人意見：年月日

衛(wèi)生行政許可文書衛(wèi)生行政許可文書彳亍政許可申請受理通知書衛(wèi)許受字[ ]號你（單位）提出的關(guān)于行政許可申請，經(jīng)本機(jī)關(guān)審查，認(rèn)為申請事項(xiàng)屬于本機(jī)關(guān)職權(quán)范圍，申請材料齊全、符合法定形式，根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第三十二條第一款第（五）項(xiàng)的規(guī)定，決定予以受理。衛(wèi)生健康局年月日申請人簽收： 地址：年月日 電話號碼：備注：本通知書共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人。公共場所衛(wèi)生設(shè)施基本情況營業(yè)總面積房間數(shù)（包間）數(shù)衛(wèi)生間數(shù)營業(yè)總面積房間數(shù)（包間）數(shù)衛(wèi)生間數(shù)蹲位數(shù)個(gè)洗手淹個(gè)清洗池個(gè)蹲位數(shù)個(gè)洗手淹個(gè)清洗池個(gè)消毒池個(gè)消毒間間消毒間面積消毒池個(gè)消毒間間消毒間面積消毒方式消毒藥物空氣消毒方式衛(wèi)生用具（茶酒具、美發(fā)用具等）消毒方式保潔柜個(gè) 保潔間—間通風(fēng)設(shè)施空調(diào)系統(tǒng)（集中/分散）套取暖及降溫設(shè)施防蠅（蚊'蟲）設(shè)施取暖及降溫設(shè)施照明方式 垃圾箱_個(gè) 公共區(qū)域果皮箱個(gè)操作專間面積消音材料操作專間面積消音材料頂棚墻面建筑材料地面建筑材料頂棚墻面建筑材料地面建筑材料毛巾（床上用品）套洗浴設(shè)施（噴頭、浴盆、桶）個(gè)毛巾（床上用品）套洗浴設(shè)施（噴頭、浴盆、桶）個(gè)床/座椅配備—套 衛(wèi)生用品（面盆拖鞋等）—套吸煙室（吸煙室（有/無）禁煙標(biāo)識（有/無）其它需備案或說明情況:四川省公共場所衛(wèi)生許可

行政審批告知承諾書（《公共場所衛(wèi)生許可證》新辦）〔年〕第號申請人：（自然人）姓名: 證件類型：證號：聯(lián)系方式： （法人）單位名稱： 證件類型：證號：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：地址： 聯(lián)系方式：委托代理人：姓名： 證件類型：證號：聯(lián)系方式： 行政審批機(jī)關(guān)： 聯(lián)系人姓名： 聯(lián)系方式： 申請人的承諾申請人就申請的行政審批事項(xiàng)，現(xiàn)作出下列承諾：（一） 所填寫的基本信息和提交的申請材料真實(shí)、準(zhǔn)確；（二） 已經(jīng)知曉行政審批機(jī)關(guān)告知的全部內(nèi)容；（三） 認(rèn)為自身能滿足行政審批機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和要求；（四） 上述陳述是申請人真實(shí)意思的表示；（五） 若違反承諾或者作出不實(shí)承諾的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；（六） 若未在取得許可后3個(gè)月內(nèi)營業(yè)，主動(dòng)向行政審批機(jī)關(guān)報(bào)備。申請人（委托代理人）： 行政審批機(jī)關(guān):（簽字蓋章） （蓋章）年月曰年月曰年月曰（一式兩份）行政審批機(jī)關(guān)的告知現(xiàn)本行政審批機(jī)關(guān)就行政審批事項(xiàng)告知如下：―、審批依據(jù)本行政審批事項(xiàng)的依據(jù)為：《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴(kuò)建的公共場所的選址和設(shè)計(jì)實(shí)行“衛(wèi)生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請辦理“衛(wèi)生許可證”?！豆矆鏊l(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實(shí)行衛(wèi)生許可證管理。公共場所經(jīng)營者取得工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照后，還應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向縣級以上地方人民政府衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請衛(wèi)生許可證，方可營業(yè)。公共場所衛(wèi)生監(jiān)督的具體范圍由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生計(jì)生行政部門公布?！豆矆鏊l(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第二十七條第二款：公共場所經(jīng)營者變更經(jīng)營項(xiàng)目、經(jīng)營場所地址的，應(yīng)當(dāng)向縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門重新申請衛(wèi)生許可證。二、法定條件本行政審批事項(xiàng)獲得批準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具備下列要求：經(jīng)營場所選址、布局及衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)符合相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件的規(guī)定。公共場所經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質(zhì)、采光、照明、噪音、顧客用品用具、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)等進(jìn)行衛(wèi)生檢測，檢測結(jié)果應(yīng)符合相應(yīng)的國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求。公共場所經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)設(shè)立衛(wèi)生管理部門或者配備專（兼）職衛(wèi)生管理人員，具體負(fù)責(zé)本公共場所的衛(wèi)生工作，建立健全衛(wèi)生管理制度和衛(wèi)生管理檔案。公共場所從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)在取得有效健康合格證明后方可上崗。三、應(yīng)當(dāng)提交的材料根據(jù)審批依據(jù)和法定條件，本行政審批事項(xiàng)獲得批準(zhǔn)，申請人應(yīng)當(dāng)提交下列材料：（一） 《四川省公共場所衛(wèi)生許可證申請表（新辦）》，申請表內(nèi)附法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；（二） 企業(yè)（個(gè)體）營業(yè)執(zhí)照（或民辦非企業(yè)單位登記證書、事業(yè)單位法人證書等經(jīng)營主體證明文件）復(fù)印件；（三） 公共場所地址方位示意圖、平面圖（含衛(wèi)生設(shè)施）；（四） 由取得資質(zhì)（計(jì)量認(rèn)證合格）的機(jī)構(gòu)出具的一年內(nèi)的合格公共場所衛(wèi)生檢測或評價(jià)報(bào)告；使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供一年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或評價(jià)報(bào)告；（五） 公共場所衛(wèi)生管理制度。四、 承諾的效力申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交申請資料和簽章的告知承諾書后，行政審批機(jī)關(guān)將當(dāng)場作出行政審批決定并發(fā)放《公共場所衛(wèi)生許可證》。申請人作出不實(shí)承諾或者違反承諾的，由申請人依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、 監(jiān)督管理申請人提出事前進(jìn)行公共場所衛(wèi)生現(xiàn)場指導(dǎo)需求的，本機(jī)關(guān)可以根據(jù)需要組織開展公共場所衛(wèi)生現(xiàn)場指導(dǎo)服務(wù)。申請人在取得公共場所衛(wèi)生許可后3個(gè)月內(nèi)未營業(yè)的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向行政審批機(jī)關(guān)報(bào)備。衛(wèi)生健康主管部門將在公共場所取得新辦衛(wèi)生許可后的3個(gè)月內(nèi)，對申請人的承諾內(nèi)容是否屬實(shí)進(jìn)行檢查，3個(gè)月內(nèi)未營業(yè)的，待其營業(yè)后再進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)申請人實(shí)際情況與承諾內(nèi)容不符的，衛(wèi)生健康主管部門將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的予以從重處罰，并由行政審批機(jī)關(guān)依法撤銷行政許可。附錄：依據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》第五、六、七條及《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第七條至第二十一條之規(guī)定，公共場所許可條件為：1、 公共場所經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)設(shè)立衛(wèi)生管理部門或者配備專（兼）職衛(wèi)生管理人員，具體負(fù)責(zé)本公共場所的衛(wèi)生工作，建立健全衛(wèi)生管理制度和衛(wèi)生管理檔案，制定公共場所危害健康事故應(yīng)急預(yù)案或者方案，并在醒目位置設(shè)置衛(wèi)生管理公示欄。2、 公共場所的衛(wèi)生指標(biāo)應(yīng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。①室內(nèi)微小氣候及空氣質(zhì)量應(yīng)當(dāng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求；②公共場所采用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行通風(fēng)的，集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)衛(wèi)生規(guī)范和規(guī)定的要求；③生活飲用水應(yīng)當(dāng)符合國家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求；④游泳場（館）和公共浴室水質(zhì)應(yīng)當(dāng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求；⑤采光照明、噪聲應(yīng)當(dāng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求；⑥顧客使用的用品用具應(yīng)當(dāng)保證衛(wèi)生安全，可以反復(fù)使用的用品用具應(yīng)當(dāng)一客一換，按照有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求清洗、消毒、保潔，禁止重復(fù)使用一次性用品用具；⑦公共場所的選址、設(shè)計(jì)、裝修應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。3、 公共場所經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)建立衛(wèi)生培訓(xùn)制度，組織從業(yè)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律知識和公共場所衛(wèi)生知識，并進(jìn)行考核。4、 公共場所從業(yè)人員，須提供有效健康合格證明。5、 公共場所經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)營規(guī)模、項(xiàng)目設(shè)置清洗、消毒、保潔、盥洗等設(shè)施設(shè)備和公共衛(wèi)生間。（住宿場所須置獨(dú)立杯具消毒間、布草間；理發(fā)店須配備理發(fā)工具專用消毒箱）6、 公共場所經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)配備安全、有效的預(yù)防控制蚊、蠅、蟑螂、鼠和其他病媒生物的設(shè)施設(shè)備及廢棄物存放專用設(shè)施設(shè)備，并保證相關(guān)設(shè)施設(shè)備的正常使用，及時(shí)清運(yùn)廢棄物。7、 公共場所經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)開展吸煙危害健康的宣傳，并配備專（兼）職人員對吸煙者進(jìn)行勸阻，設(shè)置醒目的禁止吸煙警語和標(biāo)志，不得設(shè)置自動(dòng)售煙機(jī)，室外公共場所設(shè)置的吸煙區(qū)不得位于行人必經(jīng)的通道上。8、 公共場所規(guī)定們置按要求放置安全套及安全套發(fā)售設(shè)施，擺放防治艾滋病宣傳料料。公共場所衛(wèi)生許可證管理制度、公共場所經(jīng)營單位必須根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定依法辦理公共場所衛(wèi)生許可證、從業(yè)人員健康合格證明等，辦齊后方可營業(yè)；公共場所衛(wèi)生許可證禁止涂改、偽造、轉(zhuǎn)讓、倒賣。二、公共場所衛(wèi)生許可證懸掛在場所醒目處，經(jīng)營單位名稱、地址、負(fù)責(zé)人及許可經(jīng)營項(xiàng)目應(yīng)與實(shí)際情況和營業(yè)執(zhí)照相符。三、按相關(guān)法規(guī)規(guī)定按時(shí)辦理公共場所衛(wèi)生許可證變更、復(fù)核手續(xù)，避免持過期失效公共場所衛(wèi)生許可證。新建、擴(kuò)建、改建公共場所經(jīng)營單位按規(guī)定程序申領(lǐng)公共場所衛(wèi)生許可證。四、從業(yè)人員必須經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格、持有效健康合格證明上崗；不得無證上崗或持過期失效證件上崗。五、 供顧客使用的沐浴、洗發(fā)用品等化妝品必須符合《化妝品衛(wèi)生規(guī)范》，并能提供化妝品生產(chǎn)廠家有效的衛(wèi)生許可證和產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等復(fù)印件。六、 所使用的消毒產(chǎn)品必須符合國家消毒產(chǎn)品有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，并提供消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)有效的衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文件和產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等的復(fù)印件。公共場所從業(yè)人員管理制度一、 公共場所直接為顧客服務(wù)的人員應(yīng)每年進(jìn)行健康檢查，持有“健康合格證”方能從事本職工作。患有痢疾、傷寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、活動(dòng)期肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙公共衛(wèi)生的疾病的，治愈前不得從事直接為顧客服務(wù)的工作?！敖】岛细褡C明”不得涂改、偽造、轉(zhuǎn)讓、倒賣。二、 從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加衛(wèi)生知識培訓(xùn)，掌握有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、基本衛(wèi)生知識和衛(wèi)生操作技能，并有培訓(xùn)記錄。三、 從業(yè)人員應(yīng)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，操作時(shí)應(yīng)穿戴清潔的工作服，不得留長指甲、涂指甲油及佩帶飾物。四、 從業(yè)人員應(yīng)有兩套以上工作服。工作服應(yīng)定期清洗，保持清潔。公共場所公共用品用具購買、驗(yàn)收、儲(chǔ)存及清洗消毒保潔制度一、 專人負(fù)責(zé)采購，采購人員要掌握相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，并按要求進(jìn)行采購。禁止采購“三無”產(chǎn)品，采購物品應(yīng)做好記錄，便于溯源二、 購買客用化妝品時(shí)，應(yīng)向供貨方索取化妝品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品近期檢驗(yàn)報(bào)告的復(fù)印件，加蓋公章；購買消毒產(chǎn)品或洗潔產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)向供貨方索取產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件和檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件，并歸檔存放。三、 物品的儲(chǔ)藏應(yīng)遵循先進(jìn)先出原則，并定期檢查，及時(shí)清理過期物品。不同物品應(yīng)分類、分架存放，物品距墻壁、地面均應(yīng)在10厘米以上。棉織品宜存放于儲(chǔ)藏柜中。四、 公共用品用具儲(chǔ)藏間應(yīng)保持通風(fēng)和清潔，無鼠害、蒼蠅、蟑螂等病媒生物及霉斑，不得存放有毒有害物品及私人物品。五、 有毒有害物品應(yīng)有專間或?qū)９翊娣?，上鎖、專人管理，并有物品使用登記。公共場所用品、用具清洗消毒保潔制度一、 設(shè)置與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的消毒間或區(qū)，清洗消毒間應(yīng)有明顯標(biāo)志，環(huán)境整潔無積水、無雜物，配備必要的清洗消毒設(shè)施和保潔設(shè)施，并保證能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。二、 指定專人按操作規(guī)范對公共用品用具進(jìn)行清洗、消毒和保潔工作。清洗消毒應(yīng)按規(guī)程操作，建立消毒記錄。使用的消毒劑應(yīng)在有效期內(nèi)，消毒設(shè)備（消毒柜）應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，清洗飲具、盆桶、拖鞋等設(shè)施應(yīng)分開，清潔工具應(yīng)專用，標(biāo)志明顯。防止交叉污染。三、 供顧客使用的公共用品用具必須符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格做到一客一換一消毒。禁止重復(fù)使用一次性用品用具。四、 清洗消毒后的各類用品用具應(yīng)達(dá)到有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定并保潔存放。清洗消毒后的用具應(yīng)當(dāng)表面光潔，無油漬、無水漬、無異味，飲具符合《食（飲）具消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，及時(shí)放入保潔柜內(nèi)。五、 保潔柜應(yīng)定期清洗消毒，建立出入登記制度。不得存放其它物品或有雜物。保存時(shí)間較長的茶杯、口杯、酒具等杯具，必須再次進(jìn)行清洗消毒后，方可供客人使用公共場所自身衛(wèi)生檢查與檢測制度一、 衛(wèi)生管理人員應(yīng)每天進(jìn)行衛(wèi)生檢查。二、 各部門每周進(jìn)行一次衛(wèi)生檢查。三、 單位負(fù)責(zé)人每月組織一次衛(wèi)生檢查。四、 各類檢查應(yīng)有檢查記錄。五、 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題應(yīng)有改進(jìn)及獎(jiǎng)懲記錄。六、 檢查公共場所各種設(shè)施、設(shè)備，損壞應(yīng)及時(shí)維修并有記錄，確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)和使用。七、 積極配合衛(wèi)生行政部門實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督、檢查、抽樣檢測、現(xiàn)場監(jiān)測。公共場所衛(wèi)生檔案管理制度一、 公共場所衛(wèi)生管理檔案有專人負(fù)責(zé)，專柜保管，隨時(shí)備查。檔案每半年進(jìn)行一次系統(tǒng)整理，做到分類歸檔保存，每件檔案應(yīng)有編號、目錄以便于查找。二、 衛(wèi)生部門的監(jiān)督意見書、采樣記錄等衛(wèi)生行政執(zhí)法文書及本單位建立的衛(wèi)生管理制度、日常檢查記錄、獎(jiǎng)懲意見等及時(shí)歸檔。三、 檔案內(nèi)容：檔案1：單位向衛(wèi)生行政部門申請辦理衛(wèi)生許可證時(shí)提交的各種表格資料復(fù)印件；檔案2：衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單位衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、各項(xiàng)衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生操作規(guī)程及衛(wèi)生許可證、營業(yè)執(zhí)照、從業(yè)人員健康證明；檔案3：衛(wèi)生部門出具的衛(wèi)生監(jiān)督意見書、采樣記錄等文書及相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)范、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生操作指引手冊；檔案4：本單位制定的各項(xiàng)崗位職責(zé)、獎(jiǎng)懲制度、日常檢查記錄、用品用具清洗消毒記錄及單位采購使用的消毒產(chǎn)品、洗滌產(chǎn)品、化妝品、一次性消毒用品等衛(wèi)生許可證（批件）、檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件。公共場所