醫(yī)院培訓(xùn)課件：《機(jī)械通氣》

機(jī)械通氣機(jī)械通氣人工氣道的建立1234常用的機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題的處理無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣人工氣道的建立1234常用的機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題的處理無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣氣管插管前的準(zhǔn)備工作?

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tothepatientuExplain!uClearly!?

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FORHELP

EARLY!維持氣道的基本手法維持氣道的基本方法

–

鼻咽通氣道Insert

Horizontally15L/min手法通氣300-500ml

RR

10-16/min手法通氣氣管插管前的準(zhǔn)備工作O27-10cm鎮(zhèn)靜藥與肌松藥?

僅在必要時(shí)使用?

必須能夠維持氣道?

注意suxamethonium的副作用,可以使用rocuronium,但作用時(shí)間較長(zhǎng)喉鏡直接喉鏡下可見(jiàn)的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)

厭聲

帶杓狀軟骨氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)氣管插管氣管插管確認(rèn)氣管插管位置確認(rèn)氣管插管位置氣管插管的位置快速插管步驟?

預(yù)氧合?

環(huán)狀軟骨加壓?

按照預(yù)先確定的劑量推注藥物?

立即插管?

確認(rèn)插管位置后放松對(duì)環(huán)狀軟骨的壓迫環(huán)狀軟骨加壓氣管插管失敗?

氣管插管失敗率約1–5%?

缺氧的后果可能致命機(jī)械通氣人工氣道的建立1234常用的機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題的處理無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的開(kāi)始機(jī)械通氣的開(kāi)始?

1949

–1950年

Scandinavian

脊髓灰質(zhì)炎流行n

呼吸麻痹者死亡率80%?

1913年

Janewayn

第一臺(tái)定型呼吸機(jī)機(jī)械通氣的開(kāi)始?

1952年

Denmarkn

脊髓灰質(zhì)炎流行n

BlegdamHospitalu31名呼吸肌麻痹患者u27名相繼死亡n

麻醉科醫(yī)生BjanIbsen

氣管插管Mortality

from

Paralytic

PolioLassen

HCA.

The

Lancet

1:37-41,1953機(jī)械通氣的開(kāi)始?

75名病人手法通氣?

24小時(shí)內(nèi)n

動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊n

260名護(hù)士參加床邊護(hù)理n

消耗250筒氧氣n

27名工人更換氧氣筒n

死亡率從87%降低到40%以下機(jī)械通氣的開(kāi)始機(jī)械通氣的開(kāi)始Mortality

from

Paralytic

Polio:Lassen

HCA.

The

Lancet

1:37-41,1953MechanicalVentilation機(jī)械通氣的開(kāi)始?

負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺”)n

1928年Boston兒童醫(yī)院無(wú)創(chuàng)通氣首次用于臨床n

20世紀(jì)40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時(shí)廣泛使用Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.?

正壓呼吸機(jī)n

1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣n

現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥?

急性呼吸功能衰竭66%n

ARDS8%?

慢性呼吸功能衰竭急性加重

13%?

昏迷15%5%?

神經(jīng)肌肉疾病Esteban

A,Anzueto

A,

AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?

AnInternationalUtilizationReview.

AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458ICU中的機(jī)械通氣人工氣道?

氣管插管75%n

經(jīng)口氣管插管n

經(jīng)鼻氣管插管96%4%?

氣管切開(kāi)?

面罩24%1%Esteban

A,Anzueto

A,

AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?

AnInternationalUtilizationReview.

AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458呼吸模式?

VCV?

PRVC/autoflow/VV+?

PCV?

VS/VV+?

Automode?

VAPS/PA?

MRV?

SIMV?

SIMV+PSV?

PSV?

CPAP?

BIPAP?

APRV?

ASV?

PAV+/PPS?

…機(jī)械通氣的常用模式Esteban

(1992)

Esteban

(1996)

Esteban

(1998)VCV55%1%47%–53%5%PCVSIMV26%8%6%25%15%7%8%SIMV+PSVPSV15%4%8%其他模式2%15%1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;106:1188-1193;2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458;3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;287:345-355選擇不同機(jī)械通氣模式?

改善氣體交換?

增加患者舒適性?

加速自主呼吸的恢復(fù)呼吸模式介紹?

如何開(kāi)始吸氣?

吸氣如何進(jìn)行?

如何結(jié)束吸氣?

優(yōu)點(diǎn)?

缺點(diǎn)容量控制通氣Volume

ControlVentilation(VCV)容量控制通氣

–

參數(shù)的設(shè)置參數(shù)?

潮氣量(ml)或分鐘通氣量(l/min)?

吸氣流速(l/min)?

呼吸頻率(b/min)?

PEEP

(cmH2O)?

FiO2

(%)?

吸呼比?

吸氣末暫停時(shí)間(s)或吸氣末暫停百分比(%)?

觸發(fā)靈敏度容量控制通氣:

參數(shù)設(shè)置?

如何開(kāi)始吸氣n

呼吸機(jī)或患者觸發(fā)?

吸氣如何進(jìn)行n

恒定流速

flow=Vt/Tinsp?

如何結(jié)束吸氣n

設(shè)置吸氣時(shí)間或潮氣量容量控制通氣

–

吸氣的開(kāi)始t11.

吸氣相根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率或當(dāng)患者觸發(fā)時(shí)開(kāi)始吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置?

壓力觸發(fā)(pressuretrigger)n

-1to-2cmH2O?

流量觸發(fā)(flowtrigger)n

-1to-3lpm吸氣觸發(fā)的方式

—

壓力觸發(fā)P

(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開(kāi)始吸氣=呼吸機(jī)開(kāi)始送氣吸氣觸發(fā)的方式

—

壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置?

指氣道壓力較PEEP下降的水平n

0–20cmH2O?

例如n

PEEP

=0(10)n

Trigger

sensitivity=-2n

即氣道壓力為-2(8)cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開(kāi)始送氣吸氣觸發(fā)的方式

—

流量觸發(fā)呼氣末吸氣管路呼氣管路呼氣流量

吸氣管路中氣體流量吸氣觸發(fā)的方式

—

流量觸發(fā)開(kāi)始吸氣吸氣管路呼氣管路呼氣流量<吸氣管路中氣體流量提示：患者開(kāi)始吸氣吸氣觸發(fā)的設(shè)置難易-200觸發(fā)靈敏度容量控制通氣:

吸氣的進(jìn)行TinspTtotxInsp%Vt/flow1.

容量控制通氣在設(shè)Tinsp置的呼吸頻率及吸氣時(shí)間內(nèi)以恒定流速的方式給予預(yù)置的潮氣量I122.

吸氣流速恒定,由醫(yī)生設(shè)定FlowVt/TinspFlowVtFlowxTinspMinVent

/RRVt容量控制通氣:

吸氣的進(jìn)行PttFlowFlowVt/TinspFlowVtFlowxTinsp

VtMinVent

/RRTinspTtotxInsp%Vt/flowTinsp容量控制通氣:

潮氣量和呼吸周期參數(shù)公式?

MV=fxVt?

MV?

Vt?

Vt=flowxTinsp?

f(frequency)?

Flow?

Ttotal=60/f?

Tinsp

=TtotalxInsp%?

I:E=Tinsp

/(Ttotal–Tinsp)?

Tinsp?

Ttotal?

Insp%?

I:E容量控制通氣:

吸氣末暫停PtFlowt容量控制通氣:

吸氣末暫停肺泡的呼吸力學(xué)分類?

快反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較小)rR?

慢反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較大)Cc容量控制通氣:

吸氣末暫停PENDELLUFTPeakduring

thePlateauPlateau

PhasePEEPlowhighinspirationexpirationCompliance容量控制通氣:

吸氣末暫停No

PENDELLUFTbecause

of

constantflow

flowPeakPlateauPEEPlowhighinspirationexpirationCompliance容量控制通氣:

吸氣末暫停?

使恒定流速下的通氣更為均一n

床旁沒(méi)有判定指標(biāo)n

缺乏統(tǒng)一設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)?

作為吸氣時(shí)間的一部分,計(jì)算吸呼比容量控制通氣:

吸氣的結(jié)束abUPLtPause如果達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限當(dāng)給予設(shè)置潮氣量,且經(jīng)過(guò)預(yù)置的吸氣末暫停后容量控制通氣:

呼氣相?

呼氣相為自主過(guò)程n

胸廓及肺的彈性回縮力?

氣道壓力下降到PEEP水平容量控制通氣:

吸氣流速不足患者吸氣力量過(guò)大,或吸氣流速設(shè)置過(guò)低時(shí),吸氣相氣道壓力降低解決辦法增加吸氣流速改為定壓通氣模式容量控制通氣:

評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)?

潮氣量恒定?

氣道壓力不恒定n

吸氣力量?

保證最低分鐘通氣量?

設(shè)置簡(jiǎn)單n

Raw,

Crs,stn

Vt,Flow?

通氣不均一n

吸氣末暫停?

人機(jī)對(duì)抗壓力控制通氣PressureControlVentilation(PCV)壓力控制通氣:

參數(shù)設(shè)置參數(shù)?

患者范圍選擇:成人,兒童,嬰兒?

氣道壓力報(bào)警上限?

壓力控制水平?

PEEP?

吸氣觸發(fā)靈敏度?

呼吸頻率(b/min)?

吸氣時(shí)間(s)或吸氣時(shí)間百分比(%)?

壓力上升時(shí)間(s)或壓力上升時(shí)間百分比(%)或壓力上升斜率?

分鐘通氣量上限及下限報(bào)警?

FiO2

(%)壓力控制通氣:

參數(shù)設(shè)置?

如何開(kāi)始吸氣n

呼吸機(jī)或患者觸發(fā)?

吸氣如何進(jìn)行n

恒定壓力?

如何結(jié)束吸氣n

設(shè)置吸氣時(shí)間壓力控制通氣

–

吸氣的開(kāi)始t11.

吸氣相根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率或當(dāng)患者觸發(fā)時(shí)開(kāi)始?jí)毫刂仆?/p>

–

吸氣的進(jìn)行2.

壓力控制模式保證I23在整個(gè)吸氣相持續(xù)保持預(yù)置的吸氣相壓力.呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率,吸氣時(shí)間及吸氣壓力水平進(jìn)行通氣,吸氣流速為減速氣流.3.

呼吸機(jī)控制預(yù)置的壓力水平.設(shè)置的壓力水平,吸氣時(shí)間,及肺的機(jī)械特性均影響潮氣量吸氣上升時(shí)間Insprisetime100%吸氣上升時(shí)間ChiumelloD,PelosiP,

Taccone

P,

etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoff

criteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.

CritCareMed2003;31:2604-10.吸氣上升時(shí)間的影響0.47

0.100.45

0.070.23

0.

090.16

0.

03ChiumelloD,PelosiP,

Taccone

P,

etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoff

criteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.

CritCareMed2003;31:2604-10.吸氣上升時(shí)間的影響0.82

0.180.75

0.140.65

0.150.59

0.14ChiumelloD,PelosiP,

Taccone

P,

etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoff

criteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.

CritCareMed2003;31:2604-10.壓力控制通氣

–

吸氣的進(jìn)行123吸氣末流速水平根據(jù)吸氣時(shí)間有所不同若吸氣時(shí)間足夠長(zhǎng),吸氣末流速可能達(dá)到0壓力控制通氣

–

吸氣的結(jié)束UPL下列情況下吸氣相終止:a.

經(jīng)過(guò)預(yù)置的吸氣時(shí)Iab間后b.

達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限壓力控制通氣

–

評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)?

壓力恒定?

通氣均一?

漏氣補(bǔ)償?

設(shè)置簡(jiǎn)單?

潮氣量不恒定n

吸氣壓力n

吸氣力量n

Raw,

Crs,st壓力支持通氣PressureSupportVentilation(PSV)壓力支持通氣

–

參數(shù)設(shè)置參數(shù)?

患者范圍選擇:成人,兒童,嬰兒?

壓力報(bào)警上限?

壓力支持水平?

PEEP?

吸氣觸發(fā)靈敏度?

呼氣觸發(fā)靈敏度?

吸氣上升時(shí)間(s)或吸氣上升時(shí)間百分比(%)?

分鐘通氣量報(bào)警上限和下限?

FiO2

(%)壓力控制通氣:

參數(shù)設(shè)置?

如何開(kāi)始吸氣n

患者觸發(fā)?

吸氣如何進(jìn)行n

恒定壓力?

如何結(jié)束吸氣n

設(shè)置呼氣觸發(fā)靈敏度壓力支持通氣

–

吸氣的進(jìn)行1.

壓力支持模式保證12患者吸氣過(guò)程中吸氣壓力維持恒定2.

呼吸機(jī)按照預(yù)置吸氣壓力送氣,患者決定呼吸頻率及吸氣時(shí)間壓力支持通氣

–

呼氣觸發(fā)靈敏度100%40%10%0呼氣觸發(fā)靈敏度對(duì)保證患者舒適及人機(jī)同步非常重要.呼氣觸發(fā)靈敏度是吸氣轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵獾臅r(shí)間點(diǎn).例如,對(duì)呼氣阻力較高的患者,應(yīng)將呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置較高,以確保有充分的呼氣時(shí)間10%5%1%呼氣觸發(fā)靈敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird8400Star25%25%or4lpm25%(Adult)6%(Paediatric)25%Evita4Bear1000AdjustableETSGalileo10–40%1–45%NPB840Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%機(jī)械通氣的模式壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣峰流量45%25%15%Tinsp壓力支持通氣

–

吸氣的開(kāi)始與結(jié)束UPL34a4b%100x3.當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)吸氣開(kāi)始4.:吸氣結(jié)束a.當(dāng)吸氣流速下降到預(yù)置水平以下時(shí)(呼氣觸發(fā)靈敏度)b.若達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限壓力支持通氣

–

評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)?

氣道壓力恒定?

潮氣量不恒定?

患者決定呼吸頻率同步間歇指令通氣及壓力支持通氣SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation

andPressureSupport(SIMV+PSV)SIMV

+

PSV

–

參數(shù)設(shè)置參數(shù)?

患者范圍選擇:成人,兒童,嬰兒?

壓力上限報(bào)警?

壓力支持水平?

PEEP?

吸氣觸發(fā)靈敏度?

SIMV頻率(b/min)?

潮氣量?

吸氣時(shí)間(s)或吸氣時(shí)間百分比(%)?

吸氣末暫停時(shí)間(s)或吸氣末暫停時(shí)間百分比(%)?

分鐘通氣量上限及下限報(bào)警?

FiO2

(%)SIMV

+

PSVTb=SIMVbreathcycle(includes

Tmand

Ts)TbTmTsTm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath)Ts

=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduring

Tm)SIMV

(VC)

+

PSVSIMV-cycleSIMV-periodPressureSupportLevelabovePEEP每個(gè)SIMV周期為60PEEPPresetSIMV-rate每個(gè)SIMV周期包括兩個(gè)部分:SIMV窗口:指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口:觸發(fā)產(chǎn)生壓力支持通氣Trig.Trig.SIMV

(VC)

+

PSVSIMV-cycleSIMV-periodPressureSupportLevelabovePEEPSIMV觸發(fā)窗內(nèi)患者第一次觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)將給予容量控制通氣PEEPTrig.Trig.SIMV

(VC)

+

PSVSIMV-cycleSIMV-periodPressureSupportLevelabovePEEP在SIMV通氣后,患者所觸發(fā)的每次通氣均為壓力支持通氣PEEPTrig.Trig.SIMV

(VC)

+

PSVSIMV-cycleSIMV-period如果SIMV觸發(fā)窗內(nèi)沒(méi)LevelabovePEEP

有任何吸氣動(dòng)作,則在PressureSupportSIMV觸發(fā)窗結(jié)束后,呼吸機(jī)將給予指令容量控制通氣PEEPTrig.SIMV

+

PSV

–

評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)?

保證最小分鐘通氣量

?

模式復(fù)雜?

人機(jī)同步性有所改善機(jī)械通氣人工氣道的建立1234常用的機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題的處理無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣氣道高壓報(bào)警?

緊急情況?n

需要立即進(jìn)行復(fù)蘇?氣道高壓報(bào)警?

臨床意義n

氣壓傷n

病情變化n

通氣不足氣道高壓報(bào)警PressurealarmlimitPressureFlow70

l/min-70700mlVolume氣道高壓報(bào)警?

患者問(wèn)題??

設(shè)備問(wèn)題?患者問(wèn)題或設(shè)備問(wèn)題?設(shè)備問(wèn)題?物理學(xué):

Equation

of

MotionA

(P

)B(P

)AWA

LVVolume/compliance+PEEPFlowxresistance呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)?

潮氣量過(guò)大?

吸氣流速過(guò)大n

吸氣時(shí)間過(guò)短?

PEEP過(guò)高管路問(wèn)題?患者問(wèn)題?物理學(xué):

Equation

of

MotionA

(P

)B(P

)AWA

LVVolume/compliance+PEEPFlowxresistance氣道高壓報(bào)警?

氣道阻力n

氣管插管n

支氣管痙攣?

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性n

肺實(shí)質(zhì)n

胸膜腔n

胸廓n

肺容積氣道高壓報(bào)警?

氣道阻力n

氣管插管n

支氣管痙攣?

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性n

肺實(shí)質(zhì)n

胸膜腔n

胸廓n

肺容積氣道高壓報(bào)警?

氣道阻力n

氣管插管n

支氣管痙攣?

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性n

肺實(shí)質(zhì)n

胸膜腔n

胸廓n

肺容積氣道高壓報(bào)警?

氣道阻力n

氣管插管n

支氣管痙攣?

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性n

肺實(shí)質(zhì)n

胸膜腔n

胸廓n

肺容積物理學(xué):

Equation

of

MotionA

(P

)B(P

)AWA

LVVolume/compliance+PEEPFlowxresistancePAW

=Flowxresistance+Palv

whenflow=0P

=PAWalv物理學(xué):

Equation

of

Motion?

在吸氣末暫停時(shí)測(cè)定氣道壓力n

沒(méi)有氣流?

估計(jì)肺泡最大壓力吸氣末暫停壓力?

=吸氣平臺(tái)壓力?

肺泡壓力?

峰壓與平臺(tái)壓差值:n

大

氣道阻力高n

小

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性低氧合下降?

單側(cè)插管?

意外拔管/脫機(jī)?

呼吸機(jī)故障?

氧源故障?

導(dǎo)致低氧性呼吸功能衰竭的所有原因n

肺栓塞n

氣胸氧合下降調(diào)FiO2=1.0胸廓運(yùn)動(dòng)?氧合下降調(diào)FiO2=1.0No胸廓運(yùn)動(dòng)?人工通氣YesNo通氣容易?ETT/患者問(wèn)題氣道阻力升高或順應(yīng)性降低呼吸機(jī)故障治療病因

調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置檢查設(shè)置與功能氧合下降調(diào)FiO2=1.0Yes胸廓運(yùn)動(dòng)?體格檢查特別注意:單側(cè)插管氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因

調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置氧合下降調(diào)FiO2=1.0NoYes胸廓運(yùn)動(dòng)?人工通氣體格檢查特別注意:單側(cè)插管氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣YesNo通氣容易?ETT/患者問(wèn)題氣道阻力升高或順應(yīng)性降低呼吸機(jī)故障治療病因

調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置檢查設(shè)置與功能機(jī)械通氣人工氣道的建立1234常用的機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題的處理無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣區(qū)別無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn)1.

減少氣管插管及其合并癥2.

減少病者的痛苦（不適）