ACCAHA2021成人心力衰竭診斷與治療

ACCAHA2021成人心力衰竭診斷與治療

美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)實(shí)踐指南工作組報(bào)告

國際心肺移植協(xié)會(huì)聯(lián)合制訂

序言（更新內(nèi)容）

制訂診療實(shí)踐指南的目的是，通過對特定疾病或者臨床狀況的診斷、治療或者預(yù)防方面一系列常用措施的描

述來協(xié)助醫(yī)務(wù)人員作出臨床決策。這些指南盡可能滿足絕大多數(shù)臨床情況下大部分患者的需要。指南建議反

映了專家組對現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)進(jìn)行詳盡分析后的一致觀點(diǎn)，旨在改善患者的治療狀況。若醫(yī)療監(jiān)管者/費(fèi)用支

付者將指南作為決策根據(jù)，則其最終目標(biāo)將是醫(yī)療質(zhì)量及患者的最佳利益。某位患者的治療狀況務(wù)必由醫(yī)務(wù)

人員與患者本人根據(jù)所有的臨床狀況共同進(jìn)行最終評判。

本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭診療指南更新的再次發(fā)表，并對其進(jìn)行了修訂，加入了2008年期間

更新的診療建議與重點(diǎn)內(nèi)容同時(shí)也納入了臨床試驗(yàn)或者其他ACCF/AHA指南或者共識(shí)中出現(xiàn)的最新信息。此

外，指南寫作委員會(huì)認(rèn)為，新加入的“住院患者”章節(jié)關(guān)于闡述急性失代償性心衰與慢性心衰完全不一致這

一日益被認(rèn)識(shí)的問題是很有必要的。目前，心衰是65歲以上患者最常見的住院原因；更新指南回顧了該人

群的要緊治療原則。網(wǎng)上版本對更新章節(jié)進(jìn)行了標(biāo)識(shí)以方便查閱。

ElliottM.Antman,MD,FACC,FAHA2003-2005ACCF/AHA實(shí)踐指南工作組主席

SidneyC.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA2006-2008ACCF/AHA實(shí)踐指南工作組主席

1.引言（更新內(nèi)容）

1.1證據(jù)回顧（更新內(nèi)容）為了進(jìn)行2009心衰指南更新，指南寫作委員會(huì)與上屆工作組一起回顧了ACCF、

AHA與歐洲心臟病學(xué)會(huì)2005、2006與2007年年會(huì)中公布的最新臨床試驗(yàn)及

2005年-2007年11月間發(fā)表的部分研究資料，以期發(fā)現(xiàn)那些可能影響指南建議的試驗(yàn)與關(guān)鍵數(shù)據(jù)。根據(jù)此

前提及的標(biāo)準(zhǔn)/考慮因素，專家們認(rèn)為，最近的試驗(yàn)數(shù)據(jù)及其他臨床信息足以推動(dòng)對ACCF/AHA2005成人慢性

心衰診療指南的更新。此外，指南寫作委員會(huì)認(rèn)為，更新指南中應(yīng)納入有關(guān)心衰住院患者治療的新章節(jié)。事

實(shí)上，更新指南時(shí)回顧的大量新近心衰試驗(yàn)均是在住院患者中進(jìn)行的，針對該人群的許多新的治療方法正處

于開發(fā)中。同時(shí)，政府及其他第三方醫(yī)療費(fèi)用支付者對預(yù)防心衰患者住院與再住院的關(guān)注正日益增加。業(yè)己

制訂了心衰患者出院過程中的質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)院有關(guān)心衰再住院的資料也已公布。因此，委員會(huì)認(rèn)為更新指南

中應(yīng)增加關(guān)于心衰住院治療的新章節(jié)。

1.4心衰的分期（更新內(nèi)容）

心衰指南寫作委員會(huì)此前制訂了一種新的心衰分類方法，該方法同時(shí)強(qiáng)調(diào)了心衰的發(fā)生與進(jìn)展。委員會(huì)確定

了心衰綜合征進(jìn)展過程中的四個(gè)階段（4期）。前2期（A期與B期）顯然尚未發(fā)生心衰，但這有助于醫(yī)務(wù)

人員早期識(shí)別心衰危險(xiǎn)人群。A期與B期患者的最佳定義是：存在明顯可誘導(dǎo)心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素的患者。

比如，尚無明確左心室（LV）功能受損、心室肥厚或者心腔變形的冠心病、高血壓或者糖尿病患者為A期；

而臨床無癥狀、但確實(shí)存在左室肥厚與/或者左心室功能受損的患者則屬B期。C期是現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀

伴結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，D期指可能需要同意先進(jìn)專業(yè)治療的頑固性心衰患者。

該分期系統(tǒng)旨在完善（而非取代）紐約心臟病學(xué)會(huì)

（NYHA）心功能分級(jí)，后者要緊評估了C期或者D期心衰患者癥狀的嚴(yán)重性。NYHA心功能分級(jí)反映了醫(yī)務(wù)人

員的主觀推斷，能夠在短期內(nèi)頻繁變化。而且，各級(jí)心衰的治療措施并無顯著差別。因此，委員會(huì)認(rèn)為，有

必要制訂一種能夠可靠而客觀地識(shí)別心衰患者、同時(shí)各期心衰有其適宜的治療措施的分期系統(tǒng)。根據(jù)這一新

的分期方法，患者或者者是病情并未進(jìn)展，或者者是由某一期進(jìn)入下一期，除非治療使心衰進(jìn)程減緩或者中

止；自發(fā)性的病程逆轉(zhuǎn)少見。比如，盡管一位臨床已有心衰癥狀的患者（C期），其NYHA心功能分級(jí)能夠隨

時(shí)間出現(xiàn)較大的變化（治療后或者病情進(jìn)展后），但患者不能回至B期（未發(fā)生心衰）；同時(shí)，即使患者處

于NYHAI級(jí)，C期的推薦治療仍然適用。

具有心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)心衰

A期C期D期

心衰高危人群，但無有結(jié)構(gòu)性心臟病，但有結(jié)構(gòu)性心臟病，曾存在需要特殊干預(yù)

結(jié)構(gòu)性心臟病或者無心衰癥狀或者體有或者現(xiàn)有心衰癥治療的頑固性心衰。

心衰癥狀。征。狀。

比如，患者存在

-高血壓

-動(dòng)脈粥樣硬化疾

病比如，患者存在

-糖尿病-MI病史

結(jié)構(gòu)性發(fā)生心

-肥胖\-LV重構(gòu)，包含LVH

心臟病衰癥狀

-代謝綜合征與EF降低

或者-無癥狀性囑膜病

患者/

-使用心臟毒性藥

物

-有FllxCM

治療

目標(biāo)目標(biāo)

-操縱高血壓-同A期

-鼓勵(lì)戒煙藥物

-治療血脂特殊-在合適的患者（見正

-鼓勵(lì)規(guī)律運(yùn)動(dòng)文）中使用KEI或者

-戒酒，避免使用ARB

非法藥品-在合適的患者（見正

-操縱代謝綜合征文）中使用b-受體阻滯

藥物劑

-在合適的血管疾

病或者糖尿病患部分患者的器械治療

者-植入式除顫器

（見正文）

中他用Ari'i或者

圖1心衰進(jìn)展分期/各期推薦治療。ACEL血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ARB:血管緊張素H受體拮抗劑;

EF：射血分?jǐn)?shù)；FHxCM：心肌病家族史；HF:心衰；LV：左心室；LVH：左室肥厚；MI:心肌梗死。

2.心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)

2.3心衰是一種進(jìn)展性疾病左室功能不全始于心肌損傷或者心室壁應(yīng)力，這通常是一個(gè)進(jìn)行性的過程，即使

在未發(fā)現(xiàn)新的心臟損害時(shí)亦是如此。此進(jìn)程的要緊表現(xiàn)是左心室?guī)缀涡螤钆c結(jié)構(gòu)的改變（比如心腔擴(kuò)張與/

或者心室肥厚），心臟變?yōu)榍蛐我灰贿@被稱之心臟重構(gòu)。心腔大小與結(jié)構(gòu)的變化不僅增加了衰竭心臟心室壁

的血流淌力學(xué)應(yīng)力，并抑制其機(jī)械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。這些效應(yīng)維持并加劇了心臟的重構(gòu)

進(jìn)程。心臟重構(gòu)通常發(fā)生于心衰癥狀出現(xiàn)前（有的時(shí)候是數(shù)月，甚至數(shù)年），在癥狀出現(xiàn)后持續(xù)進(jìn)展，盡管

同意治療仍可導(dǎo)致癥狀惡化。冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病與高血壓的病情進(jìn)展或者房顫發(fā)作也可引起心衰惡化。

心臟的結(jié)構(gòu)性特殊可導(dǎo)致下列結(jié)局：1）患者死于出現(xiàn)心衰癥狀前（A期或者B期），2）患者的心衰癥狀經(jīng)

治療得到操縱，或者者3）患者死于心衰進(jìn)展。心衰的任何階段均可發(fā)生猝死。

盡管多種因素可加速左心室的重構(gòu)進(jìn)程，但目前有大量證據(jù)說明，內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活在心臟重構(gòu)及

心衰進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用。心衰患者血循環(huán)與組織中的去甲腎上腺素、血管緊張素H、醛固酮、內(nèi)皮素、

血管加壓素與細(xì)胞因子的水平均升高，這些物質(zhì)

（單獨(dú)或者協(xié)同）對心臟結(jié)構(gòu)與功能產(chǎn)生不利影響。這些神經(jīng)激素因子不僅通過鈉潴留與外周血管收縮使心

室的血流淌力學(xué)應(yīng)力增高，而且直接對心臟細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，促進(jìn)心肌的纖維化，這進(jìn)一步改變了衰竭心

臟的結(jié)構(gòu)、降低了心功能。神經(jīng)激素激活也直接對心肌細(xì)胞與間質(zhì)產(chǎn)生有害效應(yīng)，改變這些細(xì)胞的功能與表

型。

如引言所述，心衰大致可分為四期。該分期系統(tǒng)說明，與冠心病一樣，心衰也具有明確的危險(xiǎn)因素及心臟結(jié)

構(gòu)方面的先決條件；心衰的進(jìn)展分為無癥狀期與有癥狀期；針對心衰各期的特異性治療能夠降低心衰的發(fā)病

率與死亡率（圖1）?

3.有心衰表現(xiàn)患者的最初與系列臨床評估（更新內(nèi)容）

有心衰表現(xiàn)患者的最初臨床評估建議

I類

1.對有心衰表現(xiàn)的患者應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史詢問及全面的體格檢查，以明確可能導(dǎo)致或者加速心衰進(jìn)展的心源

性與非心源性疾病或者行為。（證據(jù)水平：O

2.應(yīng)獲得有關(guān)有心衰表現(xiàn)患者目前與過去的酒精、非法藥品、標(biāo)準(zhǔn)或者“替代”性治療及化療藥物使用情況

的全面資料。（證據(jù)水平：O

3.對有心衰表現(xiàn)的患者，最初評估應(yīng)包含患者在日常生活中進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)與鐘愛運(yùn)動(dòng)的能力評估。（證據(jù)水

平：C）

4.對有心衰表現(xiàn)的患者，最初體檢項(xiàng)目應(yīng)包含患者的容量狀況評估、體位性血壓變化、體重與身高的測量及

體重指數(shù)的計(jì)算。（證據(jù)水平：C）

5.對有心衰表現(xiàn)的患者，最初實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目應(yīng)包含全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血清電解質(zhì)（包含鈣與鎂）、

血尿素氮、血清肌酊、空腹血糖（糖化血紅蛋白）、血脂譜、肝功能及促甲狀腺激素。（證據(jù)水平：C）

6.對所有有心衰表現(xiàn)的患者應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)心電圖與胸片（后前位+側(cè)位）檢查。（證據(jù)水平：C）

7.對有心衰表現(xiàn)的患者應(yīng)進(jìn)行二維多普勒超聲心動(dòng)圖檢查以評估患者的LVEF、左室大小、室壁厚度與瓣膜功

能?？赏ㄟ^放射性核素心室造影檢查評估LVEF與心室容積。（證據(jù)水平：C）

8.對有心衰表現(xiàn)且存在心絞痛或者心肌顯著缺血的患者應(yīng)進(jìn)行冠脈造影，除非患者不適合同意任何血運(yùn)重建

治療。（證據(jù)水平：B）

Ila類

1.關(guān)于此前未曾同意冠脈解剖狀況檢查，與無冠脈血運(yùn)重建治療禁忌證的有心衰表現(xiàn)且存在胸痛（心源性或

者非心源性）的患者，宜行冠脈造影。（證據(jù)水平：C）

2.關(guān)于已知有冠心病或者疑似冠心病但無心絞痛的有心衰表現(xiàn)患者，宜行冠脈造影，除非患者不適合同意任

何血運(yùn)重建治療。（證據(jù)水平：C）

3.關(guān)于有冠心病但無心絞痛的有心衰表現(xiàn)患者，宜行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查以明確心肌缺血與心肌活力的狀況，

除非患者不適合同意任何血運(yùn)重建治療。（證據(jù)水平：B）

4.宜行測定/不測定氣體交換與/或者血氧飽與度的極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，這有助于在心衰病因不明確時(shí)判定心衰是

否為運(yùn)動(dòng)受限的原因。（證據(jù)水平：C）

5.進(jìn)行測定氣體交換的極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可識(shí)別那些需要同意心臟移植或者其他先進(jìn)治療的有心衰表現(xiàn)的高危

患者。（證據(jù)水平：B）

6.對部分有心衰表現(xiàn)的患者宜行血色病、睡眠呼吸障礙或者人類免疫缺陷病毒的篩查。（證據(jù)水平：C）

7.若臨床懷疑風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性或者嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，宜行相應(yīng)的診斷性檢查。（證據(jù)水平：C）

8.若疑似為某種可能影響治療的特異性病因，可行心內(nèi)膜活檢。（證據(jù)水平：C）

9.關(guān)于心衰臨床診斷尚不確定的急診患者，可測定利鈉肽（BNP與NT-proBNP）水平。檢測利鈉肽（BNP與

NT-proBNP）有助于危險(xiǎn)分層。（證據(jù)水平：A）

Hb類

1.關(guān)于存在左室功能不全的心衰患者，可考慮行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查以明確有無冠心病。（證據(jù)水平：C）

2.關(guān)于有心梗病史，且正準(zhǔn)備行電生理檢查以記錄可誘導(dǎo)性室速的有心衰表現(xiàn)患者，可考慮進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖

檢查。（證據(jù)水平：C）

in類

1.對心衰患者不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心內(nèi)膜活檢。（證據(jù)水平：o

2.對有心衰表現(xiàn)的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行信號(hào)平均心電圖檢查。（證據(jù)水平：C）

3.對有心衰表現(xiàn)的患者，不推薦常規(guī)測定神經(jīng)激素（如去甲腎上腺素或者內(nèi)皮素）的循環(huán)水平。（證據(jù)水平:

C）

有心衰表現(xiàn)患者的系列臨床評估建議

I類

1.每次訪視時(shí)應(yīng)評估心衰患者在日常生活中進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)與鐘愛運(yùn)動(dòng)的能力。（證據(jù)水平：O

2.每次訪視時(shí)應(yīng)檢查心衰患者的容量狀況與體重。（證據(jù)水平：C）

3.每次隨訪時(shí)應(yīng)獲取有關(guān)心衰患者當(dāng)前酒精、煙、非法藥品、”替代性治療”與化療藥物的使用與膳食與鈉

攝入情況的全面信息。（證據(jù)水平：C）

Ha類

1.關(guān)于臨床狀況發(fā)生變化、經(jīng)歷了臨床事件或者已恢復(fù)或者者同意了可能顯著影響心功能的治療的心衰患

者，可重復(fù)檢查EF及心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度。（證據(jù)水平：C）

Hb類

1.連續(xù)測定BNP以指導(dǎo)心衰治療的價(jià)值尚未明確。（證據(jù)水平：C）3.1患者的最初評估

3.1.1患者的識(shí)別（更新內(nèi)容）

通常而言，左室功能不全或者心衰患者因下列三種原因之一就診：

1.運(yùn)動(dòng)耐量降低的癥狀大部分心衰患者就診的主訴為呼吸困難與/或者乏力導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)耐量下降。這些靜息

時(shí)或者運(yùn)動(dòng)中均可發(fā)生的癥狀，有可能被患者與/或者醫(yī)務(wù)人員誤認(rèn)為是由年齡增長、其他生理性特殊（如

心血管功能失調(diào)）或者其他疾?。ㄈ绶尾考膊。┮鸬?。因此，關(guān)于呼吸困難或者乏力導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)能力受限

的患者，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必明確其要緊原因是心衰還是其他疾病。由于一位患者可同時(shí)存在多種疾病，因此很難

明確運(yùn)動(dòng)不耐受的確切原因。有的時(shí)候僅能通過分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間的氣體交換或者血氧飽與度測定或者者有

創(chuàng)性血流淌力學(xué)檢測才能準(zhǔn)確區(qū)分（見ACC/AHA2002運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更新指南）。

2.液體潴留的癥狀患者就診的主訴可能是（或者僅有）下肢或者腹部水腫。這些患者運(yùn)動(dòng)耐量的下降可逐步

出現(xiàn)，因而未被注意，除非對患者認(rèn)真詢問病史并著重日常生活中活動(dòng)能力的變化。

3.無癥狀或者存在其他心源性或者非心源性疾病的癥狀在評估心衰以外的特殊狀況（如心音特殊、心電圖或

者胸片特殊、高血壓或者低血壓、糖尿病、急性心肌梗死、心律失常、肺栓塞或者體循環(huán)栓塞事件）期間，

發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大或者心功能不全的證據(jù)。

明確心衰所致的心功能受損程度有多種方法。最常用的是NYHA心功能分級(jí)，但此分級(jí)系統(tǒng)在很大程度上受

到觀察者間變異的影響，且對運(yùn)動(dòng)能力的重要變化不敏感。正規(guī)的運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)?zāi)軌蚩朔@些局限。6分鐘

步行距離測試具有預(yù)后意義，并有助于評估病重患者的心功能損傷程度；但步行距離的系列變化與臨床狀況

的改變并不一致。測定峰值攝氧量的極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可識(shí)別合適的心臟移植候選者、確定殘疾狀況及協(xié)助制訂

運(yùn)動(dòng)處方，但該檢查在心衰患者通常治療中的作用尚不明確。

4.治療

4.1心衰高危患者（A期）

4.1.1危險(xiǎn)因素的操縱

4.1.1.1高血壓的治療

4.1.1.2糖尿病的治療

4.1.1.3代謝綜合征的治療

4.1.1.4動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療

4.1.1.5治療可能引起心臟損傷的疾病

4.1.2早期發(fā)現(xiàn)心臟的結(jié)構(gòu)性特殊

4.2存在心臟結(jié)構(gòu)特殊或者心肌重構(gòu)而未出現(xiàn)心衰的患者（B期）4.2.1預(yù)防心血管事件

4.2.2早期發(fā)現(xiàn)心衰

4.3現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀的患者（C期）

4.3.1左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者（更新內(nèi)容）本章節(jié)的內(nèi)容更新要緊包含下列三個(gè)方面:關(guān)于電子裝置治療［如

心臟再同步化治療（CRT）與ICDs］的建議、在美國黑人中使用固定劑量的肺屈嗪+硝酸異山梨酯合劑與心衰

患者的房顫治療。2005年指南中關(guān)于ICD植入的患者選擇存在許多可能混淆的建議。寫作組盡量簡化了這些

建議，并使其與該領(lǐng)域的最新指南保持一致。更新的研究結(jié)果改變了有關(guān)使用朧屈嗪/硝酸異山梨酯與房顫

治療的建議（表3）。

建議

I類

1.A期與B期患者的I類推薦措施也適用于C期患者。（證據(jù)水平：A、B或者C一一具體視情況而定）

表3各期心衰*的有效治療藥物

藥物A期B期C期

ACE抑制劑

貝那普利11——

卡托普利H,DNMI后HF

依那普利H,DN1IFIIF

福辛普利H—HF

賴諾普利H,DNMI后IIF

莫昔普利H——

培噪普利H,CV風(fēng)險(xiǎn)——

哇那普利H—HF

雷米普利H,CV風(fēng)險(xiǎn)MI后MI后

群多普利HMI后MI后

血管緊張素受體阻滯劑

坎地沙坦HH—HF

依普沙坦H,DN——

厄貝沙坦H,DN——

坦HHCV風(fēng)險(xiǎn)—

奧美沙坦H,DN——

替米沙坦HH——

醛固酯拮抗劑

依普利酮HMI后MI后

螺內(nèi)酯H—HF

b-受體阻滯劑

醋丁洛爾H——

阿替洛爾HMI后—

倍他洛爾H——

比索洛爾H—HF

卡替洛爾11——

卡維地洛HMI后HF,MI后

拉貝洛爾H——

琥珀酸美托洛爾H—HF

酒石酸美托洛爾HMI后—

納多洛爾H——

噴布洛爾H—

時(shí)噪洛爾H——

普蔡洛爾HMI后

嘎嗎洛爾IIMI后—

地高辛——HF

無癥狀性心血管（CV）風(fēng)險(xiǎn)指未來的心血管事件減少；DN,糖尿病腎??；II,高血壓；HF,心衰；LVSD,無癥狀性左室收縮功能不全；

MI后，心梗后的心衰或者其他心臟事件減少。

*見圖1中的心衰分期闡釋

2.關(guān)于LVEF降低、有液體潴留表現(xiàn)的現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀的患者，應(yīng)使用利尿劑與限鹽（見表4）。（證

據(jù)水平：O

3.建議對所有現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，除非存在禁忌證（見

表3）。（證據(jù)水平：A）

4.建議對所有病情穩(wěn)固、LVEF降低的現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀的患者使用下列一種可降低死亡率的b-受體阻

滯劑（即比索洛爾、卡維地洛或者琥珀酸美托洛爾緩釋片），除非存在禁忌證。（證據(jù)水平：A）

5.血管緊張素II受體阻滯劑（見表3）建議用于現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者

（血管性水腫患者的有關(guān)信息見正文）。（證據(jù)水平：A）

6.應(yīng)盡量避免使用或者停用那些會(huì)對LVEF降低的心衰患者的臨床狀況造成不良影響的藥物（如非留體類消

炎藥、大多數(shù)抗心律失常藥物與大多數(shù)鈣通道阻滯劑；見正文）。（證據(jù)水平：B）

7.關(guān)于LVEF降低的非臥床心衰患者，運(yùn)動(dòng)是一種有益的輔助療法，可改善患者的臨床狀況。（證據(jù)水平：B）

8.關(guān)于有心臟驟停、室顫或者血流淌力學(xué)不穩(wěn)固性室速病史的現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，

建議植入ICD作為二級(jí)預(yù)防以延長生存期。（證據(jù)水平：A）

9.關(guān)于LVEFW35%、長期同意最佳藥物治療情況下NYHAII或者III級(jí)、預(yù)期能以良好的心功能狀態(tài)存活1

年以上的非缺血性擴(kuò)張型心肌病或者心梗后至少40天的缺血性心臟病患者，建議植入ICD作為心源性猝死

的一級(jí)預(yù)防以降低總死亡率。（證據(jù)水平：A）

10.關(guān)于LVEFW35%、竇性心律、最佳藥物治療情況下NYHAIII或者非臥床的IV級(jí)、心臟收縮不一致步（目

前定義為QRS間期Z0.12秒）的患者，應(yīng)采取植入或者不植入1CD的心臟再同步化治療，除非存在

禁忌證。（證據(jù)水平：A）

11.關(guān)于有中、重度心衰癥狀且LVEF降低的患者，若能監(jiān)測腎功能與血鉀濃度，則建議加用醛固酮拮抗劑。

男性患者的血清肌好應(yīng)＜2.5mg/dL,女性W2.0mg/dL；血鉀應(yīng)＜5.OmEq/L。在無法監(jiān)測高鉀血癥與腎功能不

全的情況下，使用醛固酮拮抗劑的風(fēng)險(xiǎn)可能超出獲益。（證據(jù)水平：B）

12.關(guān)于同意ACEIs、b-受體阻滯劑與利尿劑最佳治療情況下中重度癥狀的美國黑人心衰患者，建議聯(lián)用朧屈

嗪與硝酸酯類藥物以改善預(yù)后。（證據(jù)水平：B）

Ila類

1.關(guān)于合并房顫的心衰患者，宜采取維持竇性心律或者單純操縱心室率的治療策略（證據(jù)水平：A）

2.關(guān)于有心衰表現(xiàn)的患者，宜行測/不測定氣體定（。）交換的極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以協(xié)助制訂合適的運(yùn)動(dòng)處方。（證

據(jù)水平：C）

3.關(guān)于LVEF降低的輕、中度心衰患者（特別是因其他指征已經(jīng)服用ARBs的患者），宜將血管緊張素H受體

阻滯劑作為一線治療替代ACEIs。（證據(jù)水平：A）

4.關(guān)于現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LYEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。（證據(jù)水平：B）

5.關(guān)于因心衰癥狀已經(jīng)服用ACEI與b-受體阻滯劑而心衰癥狀持續(xù)存在的LVEF降低患者,宜加用肺屈嗪與硝

酸酯類藥物的合劑。（證據(jù)水平：B）

6.關(guān)于LVEFW35%、QRS間期＞0.12秒、最佳藥物治療情況下NYHAIII或者非臥床的IV級(jí)心衰伴房顫患者，

宜進(jìn)行植入/不植入ICD的CRT治療。（證據(jù)水平：B）

7.關(guān)于LVEFW35%、最佳藥物治療情況下NYHAIH或者非臥床的IV級(jí)，且經(jīng)常依靠心室起搏的患者，宜行

CRT治療。（證據(jù)水平：C）

Hb類

1.關(guān)于因藥物不耐受、發(fā)生低血壓或者腎功能不全而無法使用ACEI或者ARB治療的現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀

且LVEF降低的患者，可使用腫屈嗪與硝酸酯類藥物的合劑。（證據(jù)水平：C）

2.關(guān)于已同意常規(guī)治療而癥狀仍持續(xù)存在的LVEF降低的患者,可考慮加用ARB。（證據(jù)水平：B）

IH類

1.關(guān)于現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI、ARB與醛固酮拮抗劑。（證據(jù)水

平：C）

2.關(guān)于現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，鈣通道阻滯劑不應(yīng)作為心衰的常規(guī)治療。（證據(jù)水平：A）

3.長期靜脈輸注正性肌力藥物可能有害，不推薦用于現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，除非將其

作為一種姑息療法用于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療情況下病情仍不穩(wěn)固的終末期心衰患者（見D期推薦）。（證據(jù)水平：

C）

4.在現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者中，營養(yǎng)補(bǔ)充劑不應(yīng)用于治療心衰。（證據(jù)水平：C）

5.除非激素缺乏，否則不推薦激素治療，這對現(xiàn)有或者曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者可能有害。（證據(jù)

水平：C）

4.3.1.2.2.2血管緊張素受體阻滯劑

血管緊張素受體阻滯劑的研發(fā)原理如下：1）抑制ACE的情況下，通過替代性酶通路可繼續(xù)生成血管緊張素

II,2）干擾腎素-血管緊張素系統(tǒng)而不抑制激肽酶可產(chǎn)生所有的ACEIs益處，同時(shí)將ACEIs不良反應(yīng)的發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)降至最低。只是，現(xiàn)已熟悉其中部分益處與激肽積聚，而非血管緊張素II生成受抑有關(guān)，但心衰治療中

ACEIs的一些副作用與血管緊張素II的生成受抑有關(guān)。表6列出了低LVEF心衰患者治療常用的腎素-血管緊

張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑與b-受體阻滯劑。

表6低EF的心衰患者常用的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑與b-受體阻滯劑

藥物起始劑量最大劑量

ACE抑制劑

卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10~20mgbid

福辛普利510mgqd40mgqd

賴諾普利2.5~5mgqd20?40mgqd

培噪普利2ingqd8~16mgqd

嘎那普利5mgbid20mgbid

雷米普利1.25~2.5mgqd10mgqd

群多普利Imgqd4mgqd

血管緊張素受體阻滯劑

坎地沙坦4~8mgqd32mgqd

氯沙坦25~50mgqd50^100mgqd

繳沙坦20~40mgbid160mgbid

醛固酮拮抗劑

螺內(nèi)酯12.5~25mgqd25mgqd或者bid

依普利洞25mgqd50mgqd

b-受體阻滯劑

比索洛爾1.25mgqd10mgqd

卡維地洛3.125mgbid25mgbid

體重》85kg者，50mgbid

琥珀酸美托洛爾緩釋片12.5~25mgqd200mgqd

（美托洛爾CR/XL）

ACE,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶：kg,公斤：mg,亳克.

目前臨床上有多種ARBs,比如坎地沙坦、依普沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奧美沙坦與綴沙坦。與

ACEIs相比，有關(guān)ARBs治療心衰患者的臨床參照試驗(yàn)少得多。但是，幾項(xiàng)安慰劑參照研究說明，ARBs長期

治療對血流淌力學(xué)、神經(jīng)激素及臨床狀況的影響與干擾腎素血管緊張素系統(tǒng)后的預(yù)期效果一致。最近有研究

顯示，關(guān)于心梗后早期的左室功能不全患者，ARBs的治療獲益不亞于ACEIs,但其耐受性無明顯優(yōu)勢。然而，

在ACEI基礎(chǔ)上加用ARBs并不能改善預(yù)后，卻導(dǎo)致更多的副作用。

業(yè)已證實(shí)，ARBs綴沙坦與坎地沙坦對因干咳或者血管性水腫而不能耐受ACEI的患者有效，可降低住院率與

死亡率。與任一單藥治療相比，聯(lián)用ACEI與ARBs可使左室容積進(jìn)一步縮小。有兩項(xiàng)研究顯示，在長期ACEI

治療基礎(chǔ)上加用ARBs可適度降低患者住院率；其中一項(xiàng)研究觀察到總死亡率的降低趨勢，而另一項(xiàng)研究未

發(fā)現(xiàn)死亡率的改變。

關(guān)于血管緊張素受體阻滯劑的建議血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑仍是抑制慢性心衰患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)的

首選藥物，但目前認(rèn)為ARBs是一種合理的替代治療。CHARM（CandesartaninHeartFailureAssessmentof

ReductioninMortalityandMorbidity）替代研究說明，坎地沙坦可改善不能耐受ACEIs而LVEF正常的

患者預(yù)后。與ACEIs一樣，血管緊張素受體阻滯劑也可能導(dǎo)致低血壓、腎功能惡化及高鉀血癥。盡管ARBs

引起血管性水腫的幾率比ACEIs低得多，但仍有患者在使用ACEIs及改用ARBs后均發(fā)生了血管性水腫。盡

管目前有關(guān)在ACEIS+醛固酮拮抗劑治療基礎(chǔ)上加用ARBs的資料很少，但研究提示，加用ARBs后腎功能不全

與高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加。在獲得更多的證據(jù)前，不推薦常規(guī)聯(lián)用這三種腎素-血管緊張素系統(tǒng)

抑制劑。

ARBs的實(shí)際應(yīng)用。起始與維持治療血管緊張素受體阻滯劑的起始劑量見表6。如上所言，ARB起始治療的許

多注意事項(xiàng)與ACEI相似。治療開始后廣2周應(yīng)重新檢查血壓（包含體位性血壓變化）、腎功能與血鉀，并

在調(diào)整劑量后密切隨訪。在使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑治療期間，應(yīng)對存在收縮壓＜80mWg、

低血鈉、糖尿病及腎功能不全的患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。通常使用劑量加倍的方法調(diào)整劑量。關(guān)于病情穩(wěn)固的患

者，宜在ACEIs或者ARBs達(dá)到目標(biāo)劑量前加用b-受體阻滯劑。

正如ACEIs章節(jié)所言，ARBs治療的風(fēng)險(xiǎn)源于其對血管緊張素的抑制。當(dāng)聯(lián)用另一種腎素-血管緊張素-醛固酮

系統(tǒng)抑制劑（如ACEIs或者醛固酮拮抗劑）時(shí)，低血壓、腎功能不全與高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。

4.3.1.2.5.室性心律失常與猝死的預(yù)防（更新內(nèi)容）

猝死的一級(jí)預(yù)防EF的測定存在固有變異性，特別在急性冠脈綜合征恢復(fù)后不久更是如此。同時(shí)，如前所述,

一級(jí)預(yù)防關(guān)鍵性試驗(yàn)使用的EF入選標(biāo)準(zhǔn)存在差異，從＜30%至＜36%不等。鑒于有關(guān)數(shù)據(jù)均證實(shí)ICD治療可有

效降低缺血性或者非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者群的總死亡率，因此目前建議納入所有LVEFW35%的此類患者。

應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，ICDs有可能使心衰惡化，導(dǎo)致心衰住院率增高。這可能源于右心室起搏引起的心臟收縮不一致

步；只是，心梗后早期植入ICDs后發(fā)生的大量非突發(fā)事件提示，其他因素也可能限制了ICDs治療的總體獲

益。關(guān)于所有同意ICD治療的低EF患者，應(yīng)當(dāng)密切注意ICDs植入的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計(jì)與起搏功能。

ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治療指南對所有右心室起搏患者潛在的心衰與左室功能惡化問題進(jìn)行了深入

討論。

4.3.1.3.3腕屈嗪與硝酸異山梨酯（更新內(nèi)容）

一項(xiàng)比較聯(lián)用血管擴(kuò)張劑與安慰劑的大規(guī)模試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用腳屈嗪與硝酸異山梨酯可降低地高辛與利尿劑

（而非ACEI或者b-受體阻滯劑）治療患者的死亡率，但不能降低住院率。然而，另一項(xiàng)對比聯(lián)用血管擴(kuò)張

劑與ACEI的大規(guī)模試驗(yàn)顯示，ACEI治療更能改善生存率，但此獲益在心衰nnv級(jí)亞組中不明顯。在這兩項(xiàng)

研究中，聯(lián)用肺屈嗪與硝酸異山梨酯后的不良反應(yīng)（要緊是頭痛與胃腸道不適）均較為多見，同時(shí)許多患者

在目標(biāo)劑量時(shí)不能繼續(xù)同意治療。

值得注意的是，對上述兩項(xiàng)血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)的事后回顧性分析說明，硝酸異山梨酯與脫屈嗪對美國黑人特別

有效。一項(xiàng)僅納入美國黑人患者的確認(rèn)試驗(yàn)顯示，在ACEI與/或者b-受體阻滯劑標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用朧屈嗪

與硝酸異山梨酯具有顯著獲益。該獲益可能與一氧化氮的生物利用度增高有關(guān)。因此，建議將這種聯(lián)合治療

用于在最佳藥物治療情況下仍有心衰癥狀的美國黑人患者。這種治療對其他心衰患者是否有益尚待研究。不

應(yīng)將陰屈嗪與硝酸異山梨酯用于治療此前未曾使用ACEI的心衰患者，也不應(yīng)將其作為能耐受ACEIs患者ACEI

治療的替代。

4.3.1.3.4心臟再同步化治療（更新內(nèi)容）

除個(gè)別試驗(yàn)以外，心臟再同步化治療研究的入選對象均為正常竇性心律。盡管入選標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定QRS間期大于

0.12秒，但大規(guī)模研究中受試者的平均QRS間期超過0.15秒；有關(guān)CRT治療對QRS延長程度較輕患者有益

的證據(jù)較少。兩項(xiàng)小規(guī)模研究（一項(xiàng)為隨機(jī)試驗(yàn)，另一項(xiàng)為觀察性研究評估了CRT治療對心室收縮不一致步、

且合并房顫的心衰患者的潛在獲益。盡管兩項(xiàng)研究均顯示了CRT在這些患者中的治療獲益，但由于受試患者

總數(shù)較少（＜100例），因此不推薦對其他條件符合、但存在房顫的患者進(jìn)行CRT治療。迄今，僅有少量“單

純性”右束支傳導(dǎo)阻滯患者入選CRT研究。同樣地，與右心室起搏有關(guān)的QRS間期延長也可導(dǎo)致心室收縮不

一致步，CRT治療對此可能有效，但目前尚無有關(guān)的研究結(jié)果公布。有關(guān)CRT在LVEFW35%、NYHAIII級(jí)與非

臥床的IV級(jí)或者依靠心室起搏患者中治療建議的更新與ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治療指南保持一致。

4.5住院患者（新內(nèi)容）

建議

I類

1.心衰的診斷要緊根據(jù)通過詳盡病史與全面體檢獲得的患者的癥狀與體征。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)明確下列情況：a.

體循環(huán)灌注是否充足；b.容量狀況；c.誘因與/或者合并癥的作用；d.系新發(fā)心衰還是慢性心衰惡化；與e.

射血分?jǐn)?shù)是否保持正常。胸片、心電圖與超聲心動(dòng)圖是評估中的關(guān)鍵檢查項(xiàng)目。（證據(jù)水平：C）

2.關(guān)于不清晰是否由心衰導(dǎo)致的呼吸困難的患者，應(yīng)測定B型利鈉肽（BNP）或者N端B型利鈉肽前體

（NT-proBNP）的濃度。最終診斷需要在獲得的所有臨床資料背景下對這些結(jié)果進(jìn)行闡釋，而不應(yīng)將其視為

一項(xiàng)獨(dú)立檢測。（證據(jù)水平：A）

3.應(yīng)通過心電圖檢查與心臟肌鈣蛋白測定快速識(shí)別由急性冠脈綜合征導(dǎo)致的心衰住院，并根據(jù)患者的整體狀

況與預(yù)后采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。（證據(jù)水平：C）

4.認(rèn)識(shí)下列導(dǎo)致急性心衰的常見潛在誘因與/或者合并癥關(guān)于指導(dǎo)治療很重要：a.急性冠脈綜合征/冠脈缺

血；b.重度高血壓；c.房性與室性心律失常；d.感染；e.肺栓塞；f.腎衰竭；與g.對藥物治療或者飲食操縱

的依從性不良。（證據(jù)水平：C）

5.應(yīng)給予氧療以緩解低氧血癥的有關(guān)癥狀。（證據(jù)水平：C）

6.不管是新發(fā)或者慢性心衰，迅速出現(xiàn)心功能失代償與低灌注（尿量減少及其他休克癥狀）的患者屬重癥，

應(yīng)立即進(jìn)行治療以改善體循環(huán)灌注狀況。（證據(jù)水平：C）

7.關(guān)于存在顯著液體超負(fù)荷的心衰住院患者，應(yīng)靜脈使用伴利尿劑。在急診室或者門診應(yīng)即刻開始治療，由

于早期干預(yù)可改善失代償性心衰住院患者的預(yù)后（證據(jù)水平：B）o若患者平常正同意伴利尿劑治療，則靜

脈起始劑量應(yīng)等同于或者超過每日的口服劑量。應(yīng)連續(xù)評估尿量及充血性癥狀與體征，并相應(yīng)調(diào)整利尿劑用

量以緩解癥狀，減少細(xì)胞外液容量。（證據(jù)水平：O

8.應(yīng)通過對每天同一時(shí)間液體出入量、生命體征與體重的認(rèn)真測定與體循環(huán)灌注與充血的臨床體征（立臥位）

與癥狀來監(jiān)測心衰治療的效果。在靜脈使用利尿劑或者調(diào)整心衰藥物劑量期間，應(yīng)每天檢測血清電解質(zhì)、尿

素氮與肌酊濃度。（證據(jù)水平：C）

9.當(dāng)臨床檢查說明利尿劑治療不足以緩解充血癥狀時(shí)，應(yīng)使用下列任一措施強(qiáng)化利尿方案：a.加大伴利尿劑

用量；b.加用一種利尿劑（如美托拉宗、螺內(nèi)酯或者靜脈用氯嚷嗪）；或者者c.持續(xù)靜脈輸注伴利尿劑。（證

據(jù)水平：C）

10.關(guān)于存在低血壓伴低灌注狀態(tài)的臨床證據(jù)及心臟充盈壓升高證據(jù)（如頸靜脈壓升高、肺動(dòng)脈楔壓升高）

的患者，應(yīng)靜脈使用正性肌力藥物或者血管加壓藥以維持體循環(huán)灌注，保護(hù)終末器官的功能，同時(shí)考慮更明

確的治療措施。（證據(jù)水平：C）

11.關(guān)于呼吸窘迫患者或者者存在灌注受損臨床證據(jù)、而臨床檢查不能確定心室充盈壓足夠或者過高的患者，

應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)性血流淌力學(xué)監(jiān)測以指導(dǎo)治療。（證據(jù)水平：C）

12.應(yīng)對每位患者進(jìn)行用藥調(diào)整，在入院與出院時(shí)調(diào)至合適劑量。（證據(jù)水平：C）

13.關(guān)于在長期口服已知能改善預(yù)后的藥物（特別是ACEI或者ARBs與b-受體阻滯劑治療）期間發(fā)生心衰癥

狀惡化、需要住院的EF降低的患者，建議大多數(shù)患者在無血流淌力學(xué)不穩(wěn)固或者禁忌證的情況下繼續(xù)原治

療。（證據(jù)水平：C）

14.關(guān)于未口服已知能改善預(yù)后的藥物（特別是ACEI或者ARBs與b-受體阻滯劑治療）、EF降低的心衰住院

患者，建議在出院前對病情穩(wěn)固者開始這些治療。（證據(jù)水平：B）

15.建議在患者的容量狀況達(dá)到最佳且成功停用靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑與正性肌力藥物后開始b-受體阻滯

劑治療。應(yīng)從小劑量開始，并僅用于病情穩(wěn)固者。關(guān)于住院期間需要使用正性肌力藥物的患者，開始b-受體

阻滯劑治療時(shí)應(yīng)格外慎重。（證據(jù)水平：B）

16.關(guān)于EF正常（見4.3.2節(jié)“LVEF正常的心衰患者”）及降低的所有心衰住院患者，應(yīng)將靜脈利尿劑改為

口服，同時(shí)注意口服利尿劑的用量，并監(jiān)測電解質(zhì)。進(jìn)行所有治療調(diào)整時(shí)，均應(yīng)監(jiān)測患者的體位性低血壓及

腎功能與心衰體征/癥狀惡化的狀況。（證據(jù)水平：C）

17.強(qiáng)烈建議向所有心衰住院患者及其護(hù)理者提供全面的書面出院指導(dǎo)，重點(diǎn)包含下列六個(gè)方面：飲食；出

院用藥，特別強(qiáng)調(diào)治療的依從性與持續(xù)性及將ACEI/ARB與b-受體阻滯劑治療上調(diào)至推薦劑量；活動(dòng)量；定

期隨訪；每天測量體重；與若心衰癥狀惡化應(yīng)如何處理。（證據(jù)水平：C）

18.若條件同意，應(yīng)對心衰住院患者使用出院后治療體系以促進(jìn)向有效門診治療的過渡。（證據(jù)水平：B）

IIa類

1.關(guān)于己知或者懷疑存在由冠脈閉塞導(dǎo)致的急性心肌缺血的急性心衰患者，特別當(dāng)出現(xiàn)體循環(huán)灌注不足的癥

狀與體征時(shí)，宜行急診心臟導(dǎo)管術(shù)與血運(yùn)重建治療，這將有可能延長生存期。（證據(jù)水平：C）

2.關(guān)于無系統(tǒng)性低血壓情況下存在重度液體超負(fù)荷的患者，在利尿劑基礎(chǔ)上加用或者者在單純利尿劑治療無

效的患者中使用血管擴(kuò)張劑（如靜脈用硝酸甘油、硝普鈉或者奈西利肽）是有益的。（證據(jù)水平：C）

3.在根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)治療后癥狀仍持續(xù)存在且有下列情況的急性心衰患者中，有創(chuàng)性血流淌力學(xué)監(jiān)測有

效：

a.液體量與灌注狀況、體循環(huán)或者肺血管阻力不明確；b.初始治療后收縮壓仍較低或者出現(xiàn)有關(guān)癥狀；c.治

療后腎功能惡化；d.需要靜脈使用血管活性藥物；或者者e.需要考慮進(jìn)一步的器械治療或者心臟移植。（證

據(jù)水平：C）

4.關(guān)于藥物治療無效的頑固性充血性心衰患者，宜行超濾治療。（證據(jù)水平：B）

Hb類

1.關(guān)于存在重度心臟收縮功能不全、低血壓及低心輸出量的患者一一不管有無充血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性

肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或者米力農(nóng)）以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官的功能。（證據(jù)：水平C）

in類

i.若無器官灌注降低的證據(jù)，不推薦在血壓正常的急性失代償性心衰患者中使用靜脈正性肌力藥物。（證據(jù)

水平：B）

2.在利尿劑與血管擴(kuò)張劑治療對充血性癥狀有效、血壓正常的急性失代償性心衰患者中，不推薦常規(guī)使用有

創(chuàng)性血流淌力學(xué)監(jiān)測。（證據(jù)水平：B）

患者可能發(fā)生急性心衰或者心衰癥狀進(jìn)展，因而需要住院治療。心衰住院患者通常存在下列三種臨床狀況：

1）容量超負(fù)荷，表現(xiàn)為肺與/或者體循環(huán)淤血，通常由長期高血壓狀態(tài)下血壓的急劇升高誘發(fā)：2）心輸出

量明顯下降，表現(xiàn)為低血壓、腎功能不全與/或者休克綜合征；及3）同時(shí)存在液體超負(fù)荷與休克的癥狀與體

征。文獻(xiàn)中有多個(gè)術(shù)語用于描述這三種臨床狀況，包含急性心衰綜合征、急性失代償性心衰或者心源性休克。

不管這三組患者的預(yù)后有何差異，其特點(diǎn)均是心衰癥狀與體征出現(xiàn)了需要緊急治療的變化。LVEF正常的心衰

患者（見4.3.2節(jié)“左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者”）的住院情況與LVEF降低者相似。心衰住院通常由伴

隨的心血管（如有癥狀的心動(dòng)過速、不穩(wěn)固性冠心?。┗蛘吣X血管事件觸發(fā)；通常與對藥物治療或者飲食操

縱的依從性不良有關(guān)。若心衰惡化同時(shí)存在非心臟疾?。ㄈ绶窝谆蛘咝掳l(fā)貧血），則可能放寬住院指征。值

得注意那些經(jīng)常出現(xiàn)的合并癥（如冠心病、高血壓、瓣膜性心臟病、心律失常、腎功能不全、糖尿病、血栓

栓塞與貧血），同時(shí)比臨床試驗(yàn)中更常見，它們可能誘發(fā)或者導(dǎo)致心衰的病理生理變化。遺憾的是，導(dǎo)致心

衰住院的誘發(fā)事件并非總是顯而易見。

誘發(fā)心衰住院的常見因素

?對藥物、限鈉與/或者限制液體量的依從性不良

?急性心肌缺血

?高血壓未操縱

?房顫及其他心律失常

?最近加用負(fù)性肌力藥物（如維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、b-受體阻滯劑）

?肺栓塞

?非M體類消炎藥

?酗酒或者使用非法藥品

?內(nèi)分泌特殊（如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低）

?伴發(fā)感染（如肺炎、病毒感染）

心衰住院花費(fèi)在心衰患者的治療總費(fèi)用中占很大比重，這可能與其令人震驚的高發(fā)病率與死亡率有關(guān)，特別

關(guān)于老年患者人群。心衰的住院預(yù)后顯然很差，此后6個(gè)月時(shí)的再住院率為50%,12個(gè)月時(shí)的死亡率為

25%'35%?事實(shí)上，目前許多心衰試驗(yàn)在評估新的治療措施時(shí)將心衰需要住院作為一項(xiàng)重要的終點(diǎn)指標(biāo)；政

府機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司對心衰再住院率的關(guān)注也日益增加。因此，列出心衰住院患者應(yīng)當(dāng)同意的診療措施是相當(dāng)

重要的。這些建議的證據(jù)基于為數(shù)不多的評估急性失代償性心衰患者治療策略的隨機(jī)試驗(yàn)、大型注冊研究的

分析與專家共識(shí)。有關(guān)的其他內(nèi)容與更全面的信息可參見美國心衰協(xié)會(huì)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南。

4.5.1診斷策略

如3.1節(jié)“患者的最初評估”中所言，住院患者的心衰診斷應(yīng)要緊根據(jù)體征與癥狀。臨床醫(yī)生務(wù)必盡可能快

速、準(zhǔn)確地確定：1）患者的容量狀況；2）循環(huán)支持或者灌注是否充足；與3）有無誘因與/或者合并癥。關(guān)

于此前有明確心衰病史的患者，則應(yīng)盡量厘清導(dǎo)致臨床癥狀急劇惡化的原因。其中的許多處理步驟與心衰的

最初評估（見3.1.3節(jié)“心衰的病因評估”與3.2節(jié)“患者的進(jìn)一步評估”）一致。關(guān)于存在符合心衰表現(xiàn)

的呼吸困難患者，若心衰診斷尚不確定，則應(yīng)考慮測定BNP或者NTproBNP濃度。不應(yīng)單獨(dú)對利鈉肽水平進(jìn)

行闡釋，而應(yīng)結(jié)合所有與心衰診斷有關(guān)的臨床資料。

心衰惡化或者新發(fā)心衰的一個(gè)重要原因是急性心肌梗死。由于許多急性心衰住院患者存在冠心病，因此入院

經(jīng)常規(guī)檢測肌鈣蛋白。根據(jù)急性冠脈事件的實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)，可能有高達(dá)20%的患者需要同意進(jìn)一步的介入治療。

然而，也有許多患者的肌鈣蛋白水平較低，不符合急性缺血事件的標(biāo)準(zhǔn)，這是慢性心衰急性惡化的特有表現(xiàn)。

注冊研究數(shù)據(jù)顯示，冠脈造影術(shù)在失代償性心衰住院患者中的應(yīng)用較少，因此可能錯(cuò)失確診冠心病的機(jī)會(huì)。

與缺血性事件有關(guān)的心衰或者心源性休克癥狀在其他指南中詳述。關(guān)于新發(fā)心衰患者，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉冠心

病在心衰中的重要作用，并確保在開始治療的同時(shí)明確冠脈的結(jié)構(gòu)與功能（見3.1.2節(jié)“結(jié)構(gòu)與功能特殊的

識(shí)別”）。冠脈成像檢查是心衰住院患者評估中的重要構(gòu)成部分。

慢性心衰患者發(fā)生心功能急性失代償而住院的可能誘因有很多。臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真回顧患者的心衰維持治療情

況，并決定是否應(yīng)調(diào)整用藥。大多數(shù)心衰住院患者

（特別伴高血壓者）應(yīng)在住院期間繼續(xù)其口服治療，甚至上調(diào)藥物劑量。值得注意的是，研究說明，大部分

繼續(xù)使用b-受體阻滯劑的患者的耐受性良好，同時(shí)預(yù)后更佳。僅在最近開始b-受體阻滯劑治療或者增加該

藥劑量后發(fā)生住院或者存在明顯容量超負(fù)荷的心衰患者中考慮停用或者減量b-受體阻滯劑。關(guān)于氮質(zhì)血癥惡

化的住院患者，應(yīng)考慮減少ACEIs、ARBs與/或者醛固酮拮抗劑的用量或者者暫時(shí)停藥直至腎功能好轉(zhuǎn)。容

量明顯超負(fù)荷的患者需要靜脈使用利尿劑，同時(shí)上調(diào)利尿劑用量與/或者加用其他具有協(xié)同作用的利尿劑。

應(yīng)當(dāng)注意，在心衰失代償期間上調(diào)ACEIs或者b-受體阻滯劑的用量可能降低急性干預(yù)措施緩解充血性癥狀的

療效。盡管確保在患者出院前建立循證用藥很重要，但在心衰惡化的情