腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床診治

第一頁，共四十五頁第一頁，共四十五頁。而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。但是由于5）對危險因素的認識和重視，新的管路連接技術(shù)的發(fā)展使腹膜炎的發(fā)生率大為下降腹膜炎是腹膜透析的傳統(tǒng)和重要的并發(fā)癥第三頁，共四十五頁。腹膜炎的致病菌裘皮葡萄球菌問格qqi0]腹膜炎的致病菌裘皮葡萄球菌問格qqi0]On)腸球菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性菌大腸桿菌changganjun)綠膿桿培養(yǎng)(pQivdng)陰性第四頁，共四十五頁。革蘭氏陽性菌第五頁，共四十五頁。第五頁，共四十五頁。相同細在腹膜和其他g部位感染，細菌在腹膜處的耐約性更強O'技術(shù)因素：1,'技術(shù)因素：1,管路和連接系統(tǒng);CCPD的應(yīng)用家庭腹膜透析機）3,其它O（葡萄糖分解產(chǎn)物對腹膜防御功能5昭的影響?)腹膜炎的相關(guān)危險g因素第六頁，共四十五頁。勺不合理使用可以出現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌和,勺不合理使用可以出現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌和,三，抗生素的使用：膜炎大多數(shù)和長期使用抗生素有關(guān)。pg攜帶的細菌;第七頁，共四十五頁。鼻腔或外口皮膚所攜帶的金黃色葡萄球虐與腹膜炎的發(fā)生之間具有一定的美聯(lián)。鼻腔或外口皮膚所攜帶的金黃色葡萄球虐與腹膜炎的發(fā)生之間具有一定的美聯(lián)。五,抑郁：六，其它"；(高齡、糖尿病、高溫和潮、低白蛋白血癥、有貓和狗引起的巴斯德菌感染…)第八頁，共四十五頁。腹膜炎的感染瞬軸途徑第九頁，共四十五頁。腹膜炎的感染瞬軸途徑第九頁，共四十五頁。管腔內(nèi)管周腸道上行(shangxing)性內(nèi)臟器官感染第十頁，共四十五頁。第十頁，共四十五頁。復(fù)發(fā):抗生素治療g完成后周內(nèi)的相同細菌感染，或培養(yǎng)陰性的感染再發(fā);抗生素治療完成后四周內(nèi)的不同細菌感染。復(fù)發(fā)g和再發(fā)的腹膜炎>原因>原因:1,細菌生物膜；在硅膠管上形成，是多糖和蛋白混合的基質(zhì)Q它具有結(jié)構(gòu)"力異種性和生理學(xué)的獨特屏障，因而抗生素很難穿透進去。以綠膿和表葡等較多見@2,抗生素治療不充分第十一頁，共四十五頁。第十二頁，共四十五頁。第十二頁，共四十五頁。生物膜GRAFT/CATHETERSURFACE第十三頁，共四十五頁。PATHOGENESISGRAFT/CATHETERSURFACE第十三頁，共四十五頁。PATHOGENESISOFBIOFILM-RELATEDINFECTIONSFreeAdherenceFloatingftoSkinCatheter生物膜BiofilmBacteriaBacteriaSurfaceInfectionMicrocolonyFormation5的腹膜炎的預(yù)防持續(xù)質(zhì)量促進腹膜透析相關(guān)性感染寥也軻第十四頁，共四十五頁。第十五頁，共四十五頁。發(fā)生率第十五頁，共四十五頁。發(fā)生率腹膜g透析相關(guān)性感染的指標(biāo)感染次數(shù)/透析時間次/年透析時間/感染次數(shù)1病人伽g）月或病人島g單位時間內(nèi)無腹膜炎病人的比例腹膜5透析相關(guān)性感染的預(yù)防SPD腹膜5透析相關(guān)性感染的預(yù)防SPDGuidline對于每一個腹膜透析方案都要采取所有可能的措施來預(yù)防感染的可能以確保病人的預(yù)后每一個腹膜透析方案都要監(jiān)測感染的發(fā)生率，至少需要每年（球岫一次對于任何一個腹透析中心其感染率不得高于每18個病人月1次/第十六頁，共四十五頁。腹腔置管外口護理連接系統(tǒng)腹腔置管外口護理連接系統(tǒng)病人培訓(xùn)預(yù)防性使用抗生素預(yù)防腸源性感染預(yù)防真菌性感染腹膜透析相關(guān)性感染伽麗的預(yù)防第十七頁，共四十五頁。GadallahMFGadallahMF,etal.AmJKidneyDis,2000;36(5):1014-9培訓(xùn)與腹膜g透析相關(guān)性感染第十八頁，共四十五頁?？股氐念A(yù)防性適用…氨茉青霉素1g抗生素的預(yù)防性適用…氨茉青霉素1g+丁胺卡那+空腹第十九頁，共四十五頁。侵入性操作往往會使腹膜透析病人發(fā)生禎函腹炎口腔科操作阿莫西林lg腸鏡操作rD相關(guān)阪5的腹膜炎的預(yù)防rD相關(guān)阪5的腹膜炎的預(yù)防1,莫匹羅星百多邦）的使用可以大大降低出口處感染的發(fā)生，有效治療出口處、鼻部、皮膚處的感染°但近來莫匹羅星耐藥的報道也逐漸增多。溶葡萄球菌酶可以有效的根治鼻部的金葡菌和金葡菌的移生。在將來它可以用來替代莫匹羅星預(yù)防g）PD相關(guān)導(dǎo)管感染°第二十頁，共四十五頁。第二十一頁，第二十一頁，共四十五頁。接種g岫是一個重要的預(yù)防病毒和細菌感染的手段?（staphVAX-二價的多糖和蛋白結(jié)合物）第二十二頁，共四十五頁。第二十二頁，共四十五頁。3＞更合理的導(dǎo)管固定'無菌無剌激性的腹透液的使用，詳細的出口處感染的治療記錄。2,細菌航生物膜r#的進一步研究°干擾細■菌■A生物膜的形成（RIP-RNAIII抑制肽）破壞細菌生物膜第二十三頁，共四十五頁。第二十三頁，共四十五頁。4,強調(diào)對病人的培訓(xùn)和指導(dǎo)。5,減少抑郁的發(fā)生。6,抗生素的合理使用?7,預(yù)防和積極治療）便秘和腹瀉*在出口處感染難以5控制時:對不健康的肉芽組織用液氮治療，安有效，不損傷導(dǎo)管°第二十四頁，共四十五頁。1,可以考慮削除外第二十五頁，共四十五頁。第二十五頁，共四十五頁。1癥狀與體征：腹痛和/或發(fā)熱2透出液混濁，透出液中白細胞增高>100/mm3，中性河咿岫粒細胞>50%3檢出病原菌以上三條標(biāo)準中符合兩條診斷可成立腹膜炎的診斷例5透出液混濁和/或腹痛（fgg透出液混濁和/或腹痛（fgg）和/或發(fā)熱＞4白細胞計數(shù)"）分類革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)第二十六頁，共四十五頁。腹膜炎的臨床表現(xiàn)第二十七頁腹膜炎的臨床表現(xiàn)第二十七頁，共四十五頁。進一步需要透出液細胞計數(shù)°進一步需要透出液細胞計數(shù)°頃）和分類，以及病原體的培養(yǎng)予以確診腹膜炎的臨床表現(xiàn)第二十八頁，共四十五頁。腹膜透析本人一旦出現(xiàn)透出液混濁就應(yīng)考慮診斷病史體格檢查/W病史體格檢查/W和管路污染情況外口和隧道的檢查近期外口感染情況后一次腹膜炎發(fā)生的情況便秘/腹瀉情況腹膜炎的臨床表現(xiàn)第二十九頁，共四十五頁。腹膜炎的臨床表現(xiàn)第三十頁腹膜炎的臨床表現(xiàn)第三十頁，共四十五頁。白細胞計數(shù)和分類100/mm白細胞計數(shù)和分類100/mm3,多核細胞占50%腹膜炎的可能性極大Gram染色果發(fā)現(xiàn)真菌感染腹膜炎的臨床表現(xiàn)第尋二頁，共四十五頁。腹膜炎的臨床表現(xiàn)第尋二頁，共四十五頁。腹痛的鑒別診斷(^henduan)外科情況程度較輕一凝固酶陰性葡萄球程度較重一鏈Granr桿菌金黃色葡萄球菌透出液混濁的鑒別e透出液混濁的鑒別e）診斷病原體培養(yǎng)陽性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎透出液噬酸細胞增多血腹惡性腫瘤干腹的引流液腹膜炎的臨床表現(xiàn)第三十二頁，共四十五頁。第三十三頁，第三十三頁，共四十五頁。腹膜炎的臨床表現(xiàn)一旦發(fā)現(xiàn)透出液混濁應(yīng)立即開始抗生素治療因居住地與醫(yī)院過遠而不能及時就診的情況腹透液的儲存通信聯(lián)系標(biāo)本采樣技術(shù)和腹膜透析液中使用抗生素技術(shù)備用抗生素第三十四頁，共四十五頁。第三十四頁，共四十五頁。在所有的腹膜炎事件中培養(yǎng)陰性的情況不能超過20%）的培養(yǎng)技術(shù)是使用血培養(yǎng)瓶如將50ml透出液離心后取沉淀物進行培養(yǎng)可以進一步降低培養(yǎng)陰性的可能標(biāo)本岬g處理技術(shù)第三十五頁，共四十五頁。第三十五頁，共四十五頁。o初始經(jīng)驗性治療抗生素的選擇GramGram陰性(yinxing)細菌#(J(shgng)G*經(jīng)驗性抗生素選擇5）頭抱喋囑萬古霉素一耐甲氧西林病原體G=G*經(jīng)驗性抗生素選擇5）頭抱喋囑萬古霉素一耐甲氧西林病原體G=氨基0njl）忒類頭抱他定（復(fù)達欣）頭抱毗肘硫霉素類（泰能）喳諾酮類一中心個體化氨曲南一頭抱素過敏且不能使用氨基忒類第三十六頁，共四十五頁。經(jīng)驗性抗生素選擇5)頭胞哩咻經(jīng)驗性抗生素選擇5)頭胞哩咻頭抱他定1g/袋qdIP(當(dāng)殘余尿＜100ml時，可將頭胞哩嗽用床大霉素40mg/袋qd替換或用丁胺卡那0.2mg/kg/袋替換)萬古霉素：30mg/kgIP每5=7天肝素m)0.2ml/袋抗生素在腹腔內(nèi)的保留時間至少應(yīng)在6小時以上第三十七頁，共四十五頁。腹膜炎的后續(xù)(5治療腹膜炎的后續(xù)(5治療第三十八頁，共四十五頁。1據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素2一般經(jīng)初始經(jīng)驗性治療48小時內(nèi)患者的臨床癥狀(zhengzhuang)將出現(xiàn)極大地改善348小時無改善時，需重新予以評估細胞計數(shù)及分類病原體培養(yǎng)：抗生素清除技術(shù)4難治性腹膜炎：采用合適的抗生素治療5天癥狀不改善，應(yīng)拔出腹透管以保護腹膜。第三十九頁，第三十九頁，共四十五頁。床狀WhMgzhu接受藥敏敏感抗生素治療接受藥敏敏感抗生素治療臨床(Inchudng)癥狀仍無改善拔管繼續(xù)抗生素冶療(zhilido)至少1周拔管后臨床癥狀仍無改善第四十頁，共四十五頁。第四十一頁，共四十五頁。第四十一頁，共四十五頁。腹膜g炎拔管后腹膜g透析管的重植導(dǎo)管腹內(nèi)段生物膜形成引起的復(fù)發(fā)性腹膜炎（凝固酶陰性葡萄球菌）隧道同時受累（葡萄球菌屬）100/uL腹膜g炎拔管后腹膜g腹膜g炎拔管后腹膜g透析管的重植感染(gdn用)拔管后重插新管最適時機？(jidnge)