周圍血管超聲檢查診斷技術(shù)規(guī)范

周圍血管一、頸動(dòng)脈粥樣硬化1、病理與臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處和主動(dòng)脈弓的分支部位。這些部位發(fā)病率約占顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈閉塞性病變的80％。頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段一般無(wú)血管分支，一旦發(fā)生病變，隨著病程的進(jìn)展，可以使整條頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。本病病理變化主要是動(dòng)脈內(nèi)膜類脂質(zhì)的沉積，逐漸出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、鈣化、血栓形成，致使管腔狹窄、閉塞。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為兩大類：?jiǎn)渭冃秃蛷?fù)合型。單純型斑塊的大部分結(jié)構(gòu)成分均一，表面內(nèi)膜下覆蓋有纖維帽。復(fù)合型斑塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均質(zhì)。單純性斑塊在慢性炎癥、斑塊壞死和出血等損傷過(guò)程中，可能轉(zhuǎn)化為復(fù)合型斑塊。2．聲像圖表現(xiàn)（1）頸動(dòng)脈壁：通常表現(xiàn)為管壁增厚、內(nèi)膜毛糙。早期動(dòng)脈硬化僅表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，少量類脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜形成脂肪條帶，呈線狀低回聲。（2）粥樣硬板斑塊形成：多發(fā)生在頸總動(dòng)脈近分叉處，其次為境內(nèi)動(dòng)脈起始段，頸外動(dòng)脈起始段則較少見(jiàn)。斑塊形態(tài)多不規(guī)則，可以為局限性或彌漫性分布。斑塊呈低回聲或等回聲者為軟斑；斑塊纖維化、鈣化，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，后方伴聲影為硬斑。（3）狹窄程度的判斷：輕度狹窄可無(wú)明顯湍流；中度狹窄或重度狹窄表現(xiàn)為血流束明顯變細(xì)，且在狹窄處和狹窄遠(yuǎn)端呈現(xiàn)色彩鑲嵌的血流信號(hào)，峰值與舒張末期流速加快；完全閉塞者則閉塞段管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，在頸總動(dòng)脈閉塞或者重度狹窄，可致同側(cè)頸外動(dòng)脈血流逆流入頸內(nèi)動(dòng)脈。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估的血流參數(shù)，可參考2003北美放射年會(huì)超聲會(huì)議的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將頸動(dòng)脈狹窄病變程度分類有四級(jí)。Ⅰ級(jí)：正?；?lt;50%(輕度)；Ⅱ級(jí)：50％～60％（中度）；Ⅲ級(jí)70％～99％（重度）；Ⅳ級(jí)：血管閉塞2003北美放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV頸內(nèi)動(dòng)脈/PSV頸總動(dòng)脈正?；?0%＜125＜40＜2.050%~69%≥125,＜230≥40，＜100≥2.0，＜4.070％～99％≥230≥100≥4.0閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)4、鑒別診斷本病主要應(yīng)與多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及頸動(dòng)脈、頸動(dòng)脈瘤鑒別。二、四肢深靜脈血栓形成1、病理與臨床四肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是一種常見(jiàn)疾病，以下肢多見(jiàn)。在長(zhǎng)期臥床、下肢固定、血液高凝狀態(tài)、手術(shù)和產(chǎn)褥等情況下，下肢深靜脈易形成血栓。血栓由血小板、纖維素和一層纖維素網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞交替排列構(gòu)成，由于水分被吸收，血栓變得干燥，，質(zhì)翠易碎，可脫落形成栓塞。血栓的結(jié)局有兩種可能，一是血栓軟化、溶解、吸收，另一種血栓機(jī)化，由血管壁向血栓內(nèi)長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，形成肉芽組織，并取代血栓。下肢腎靜脈血栓形成可分為小腿靜脈血栓形成（包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成）、股靜脈－腘靜脈血栓形成和髂靜脈血栓形成。它們都可以逆行和（或）順行蔓延而累及整個(gè)下肢深靜脈，常見(jiàn)的上肢深靜脈血栓形成為腋靜脈－鎖骨下靜脈血栓形成。主要病因包括：①深靜脈血流遲緩。常見(jiàn)于外科手術(shù)后長(zhǎng)期臥床休息、下肢石膏固定的患者；②靜脈損傷。化學(xué)藥物、機(jī)械性或感染性損傷導(dǎo)致靜脈壁破壞；③血液高凝狀態(tài)。各種大型手術(shù)、嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重感染級(jí)晚期腫瘤等均可增強(qiáng)血液的凝固性，為血栓形成創(chuàng)造了條件。臨床表現(xiàn)包括：①血栓遠(yuǎn)側(cè)的肢體持續(xù)地腫脹，站立時(shí)加重；②患者有患肢疼痛和壓痛，皮溫升高，慢性階段有瓣膜宮內(nèi)受損的表現(xiàn)，有淺靜脈曲張；③如果血栓脫落可造成肺栓塞，70％～90％肺栓塞的栓子來(lái)源于有血栓形成的下肢深靜脈，這對(duì)下肢深靜脈血栓形成的正確診斷非常重要。2、聲像圖表現(xiàn)（1）畸形血栓：指2周以內(nèi)的血栓。其聲像圖表現(xiàn)為：1）血栓形成后幾個(gè)小時(shí)到幾天之內(nèi)常表現(xiàn)為無(wú)回聲，1周后回聲逐漸增強(qiáng)至低回聲，邊界平整。2）血栓段靜脈內(nèi)徑往往增寬，管腔不能被探頭壓癟。3）血栓在靜脈腔內(nèi)可自有飄動(dòng)或隨近端、遠(yuǎn)端肢體擠壓而飄動(dòng)。4）血栓與靜脈壁之間和血栓之間可見(jiàn)少量點(diǎn)狀和線狀血流信號(hào)；或血栓段管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。5）當(dāng)血栓使靜脈完全或大部分閉塞時(shí)，人工擠壓遠(yuǎn)端肢體可見(jiàn)血栓近端靜脈血流信號(hào)增強(qiáng)消失或減弱；血栓遠(yuǎn)端靜脈血流頻譜變?yōu)閹睿ブ芷谛约癡alsalva反應(yīng)減弱甚至消失。（2）亞急性血栓：指2周～6個(gè)月之間的血栓。其聲像圖表現(xiàn)為：①血栓回聲較急性期增強(qiáng)；②血栓逐漸溶解或收縮，導(dǎo)致血栓變小且固定，靜脈管徑也隨之變?yōu)檎４笮?；③血栓處?kù)o脈管腔不能被壓癟；④由于血栓的再通，靜脈腔內(nèi)血流信號(hào)逐漸增多。（3）慢性血栓：發(fā)生在6個(gè)月以上的血栓。其聲像圖表現(xiàn)為：①血栓為中強(qiáng)回聲，表面不規(guī)則，位置固定。②血栓機(jī)化導(dǎo)致血栓與靜脈壁混成一體，部分病例可能由于靜脈結(jié)構(gòu)紊亂而無(wú)法被超聲辨認(rèn)。③血栓段靜脈內(nèi)徑正?；蜃冃?，管腔不能被完全壓癟，內(nèi)壁毛糙、增厚。④瓣膜增厚，活動(dòng)僵硬或固定。當(dāng)慢性血栓致使瓣膜遭受脾懷喪失正常功能時(shí)，擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后或Valsalva實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)時(shí)靜脈腔內(nèi)可見(jiàn)明顯的反流信號(hào)。⑤部分再通者，血栓之間或血栓與靜脈壁之間可見(jiàn)部分血流信號(hào)；完全再通者，靜脈腔內(nèi)基本上充滿血流信號(hào)。血栓段靜脈周圍可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)血管。3、鑒別診斷（1）急性與慢性肢體靜脈血栓的鑒別。急性與慢性肢體靜脈血栓的鑒別要點(diǎn)急性血栓慢性血栓回聲水平無(wú)或低回聲中強(qiáng)回聲表面平整不規(guī)則穩(wěn)定性漂浮固定管徑擴(kuò)張縮小血流信號(hào)無(wú)或少量再通后有側(cè)支循環(huán)血管無(wú)有（2）將正常四肢靜脈誤認(rèn)為靜脈血栓。這是由于儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)、圖像質(zhì)量差以及探頭擠壓后靜脈被壓癟的效果不好等原因造成。見(jiàn)于髂靜脈、收肌管裂孔處的股淺靜脈及腘動(dòng)脈以及小腿深部的靜脈。（3）四肢靜脈血栓與靜脈周圍的肌肉、脂肪及淺表軟組織的鑒別。由于探查方法不當(dāng)如探頭用力過(guò)大，某些小的深部靜脈缺乏自發(fā)性血流信號(hào)等原因，可將上述組織結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為靜脈血栓。這種情況可發(fā)生于頭靜脈、貴要靜脈及大隱靜脈等淺靜脈系統(tǒng)以及小腿深部靜脈。（4）四肢靜脈血栓與外壓性靜脈狹窄的鑒別診斷。手術(shù)后、腫瘤壓迫、左髂總靜脈受壓綜合征及胸出口綜合征等因素均可因靜脈變狹窄導(dǎo)致靜脈回流障礙而引起肢體腫脹。血栓與外壓性靜脈狹窄雖然臨床表現(xiàn)有相似之處，但治療方法完全不同。必須注意，外壓性靜脈狹窄導(dǎo)致的靜脈回流障礙與血栓引起的靜脈回流受阻所致的遠(yuǎn)心段靜脈血流頻譜具有相似的改變，但采用灰階超聲觀察梗阻處的靜脈及其周圍結(jié)構(gòu)是正常鑒別的關(guān)鍵。（5）四肢靜脈血栓與靜脈血流緩慢的鑒別。當(dāng)靜脈管腔內(nèi)血液流動(dòng)緩慢或使用較高頻率探頭時(shí)，血液可表現(xiàn)為似云霧狀的血栓樣回聲，采用壓迫試驗(yàn)可很好地鑒別。而且，血栓一般不移動(dòng)，僅新鮮血栓可隨肢體擠壓而飄動(dòng)。（6）四肢靜脈血栓與肢體淋巴水腫的鑒別。淋巴水腫是淋巴液流通受阻或淋巴液反流所致的淺層組織內(nèi)體液積聚，以及繼而產(chǎn)生的纖維增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個(gè)患肢變粗的病理狀態(tài)。早期淋巴水腫與四肢靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)有相似之處，應(yīng)注意鑒別。前者除在炎癥急性發(fā)作用，患者一般沒(méi)有痛苦，彩色多普勒超聲檢查靜脈血流通暢；而后者發(fā)病開(kāi)始時(shí)，患者首先感受有受累靜脈區(qū)的鈍性脹痛及壓痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)，水腫迅速發(fā)展，累及部分或整個(gè)肢體。晚期淋巴水腫的臨床表現(xiàn)比較特別，表現(xiàn)為患肢極度增粗與典型的橡皮樣改變，與四肢靜脈血栓較易鑒別。兩種鑒別的關(guān)鍵是靜脈血流是否通暢。（7）四肢靜脈血栓與動(dòng)脈血栓形成的鑒別四肢靜脈血栓與動(dòng)脈血栓形成的鑒別四肢靜脈血栓四肢動(dòng)脈血栓聲像圖表現(xiàn)兩端連接關(guān)系與靜脈相連與動(dòng)脈相連血栓位置靜脈內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)血流頻譜特點(diǎn)靜脈頻譜動(dòng)脈頻譜，遠(yuǎn)端血流頻譜為狹窄下改變血管壁無(wú)三層結(jié)構(gòu)、無(wú)鈣化斑塊有三層結(jié)構(gòu)、鈣化斑塊常見(jiàn)臨床表現(xiàn)肢體水腫、皮溫升高、肢體癟縮、皮溫降脈搏存在低、脈搏消失三、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征1、病理和臨床鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（subclavianstealsyndrome）通常是由于動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎，使鎖骨下動(dòng)脈起始段或無(wú)名動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流經(jīng)Willis動(dòng)脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈“虹吸”引流，使部分腦血流逆行灌入患側(cè)上肢，從而引起腦局部缺血?；颊呖梢詿o(wú)明顯癥狀，有癥狀者主要是椎－基底動(dòng)脈供血不足和患側(cè)上肢缺血兩大類。椎－基底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)為頭暈、頭痛、耳鳴、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)。上肢供血不足表現(xiàn)為患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)不靈活、麻木、乏力、發(fā)冷。患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓較健側(cè)低2.67kPa（20mmHg）以上。2、聲像圖表現(xiàn)（1）病因的聲像圖表現(xiàn)1）顯示無(wú)名動(dòng)脈、椎動(dòng)脈開(kāi)口前鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓等動(dòng)脈的狹窄或閉塞，以致引起同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。必須注意，竊血可抑制狹窄處射流，從而導(dǎo)致血流速度與狹窄程度不成正比。2）顯示主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈弓離斷，依據(jù)其發(fā)生阻塞的部位不同而引起左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。3）顯示上肢動(dòng)靜脈瘺。發(fā)生于較大動(dòng)靜脈之間的動(dòng)靜脈瘺可以引起同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征，而上肢前臂人工橈動(dòng)脈與頭靜脈瘺常不引起本病。（2）椎動(dòng)脈血流改變1）患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜隨病變程度的加重而變化。病變較輕者表現(xiàn)為收縮早期血流頻譜上升過(guò)程中突然下降并形成切跡，第一波峰上升陡直，第二波峰圓鈍；隨著竊血加重，血流動(dòng)力學(xué)改變更顯著，表現(xiàn)為收縮期切跡加深，第二波峰逐漸減小，漸漸地該切跡抵達(dá)基線，并進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榉聪蜓?；病變?yán)重者整個(gè)心動(dòng)周期血流方向逆轉(zhuǎn)。2）患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜分型。參考國(guó)外文獻(xiàn)，患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)的改變可分為兩類（部分竊血和完全竊血）四型。部分竊血：=1\*ROMANI型：收縮期切跡最低流速大于舒張末期流速（此型也可見(jiàn)于正常人群）。如果受檢者束臂試驗(yàn)后從=1\*ROMANI型轉(zhuǎn)位=2\*ROMANII型，則是病理性的。=2\*ROMANII型：收縮期切跡最低流速低于舒張期末期流速，但未逆轉(zhuǎn)越過(guò)基線。=3\*ROMANIII型：收縮期血流逆轉(zhuǎn)越過(guò)基線，但舒張期血流任為正向。完全竊血（=1\*ROMANI=5\*ROMANV型）：整個(gè)心動(dòng)周期的血流方向都逆轉(zhuǎn)，常見(jiàn)于鎖骨下動(dòng)脈近心段狹窄或無(wú)名動(dòng)脈閉塞。3）健側(cè)椎動(dòng)脈流速?；颊呓?cè)椎動(dòng)脈流速可代償性升高。（3）上肢動(dòng)脈血流改變。由于無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈近心段的狹窄或閉塞，盡管同側(cè)椎動(dòng)脈血流可逆流入鎖骨下動(dòng)脈供給上肢動(dòng)脈，但患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段或上肢動(dòng)脈，如腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈常表現(xiàn)收縮期頻譜上升傾斜，峰值流速減低，舒張期反向波消失，舒張末期流速常升高，阻力減低。值得注意的是，右室鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征患者的患側(cè)上肢動(dòng)脈任可見(jiàn)反向波，這可能是由于近端動(dòng)脈狹窄程度不嚴(yán)重所致。3、鑒別診斷（1）鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征與鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈開(kāi)口后狹窄的鑒別：前者為鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈開(kāi)口前狹窄或無(wú)名動(dòng)脈狹窄，并可引起同側(cè)椎動(dòng)脈逆流，健側(cè)椎動(dòng)脈流速代償性升高，而后者鎖骨下動(dòng)脈狹窄部位位于椎動(dòng)脈開(kāi)口后，不管狹窄程度多么嚴(yán)重，都不引起椎動(dòng)脈逆流。（2）鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征與胸廓出口綜合征累及鎖骨下動(dòng)脈的鑒別：后者在上肢過(guò)度外展的情況下，鎖骨下動(dòng)脈壓迫處峰值流速大于或等于自然狀態(tài)下的二倍或管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；也可同時(shí)合并同側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，或波型失去隨心臟搏動(dòng)及呼吸而改變的現(xiàn)象。（3）右鎖骨下動(dòng)脈起始部與右頸總動(dòng)脈起始部或無(wú)名動(dòng)脈狹窄的鑒別：由于無(wú)名動(dòng)脈分出右頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈這一解剖關(guān)系，分叉處也可以位于胸骨后給探查帶來(lái)困難，如不注意，可將這三者的定位引起混淆。右頸總動(dòng)脈狹窄不影響右鎖骨下動(dòng)脈血流；若同時(shí)在右頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)探及射流和紊亂血流，則一般無(wú)名動(dòng)脈狹窄；若右上肢動(dòng)脈呈現(xiàn)狹窄下游血流改變，同時(shí)發(fā)現(xiàn)同側(cè)椎動(dòng)脈逆向血流，而右頸總動(dòng)脈血流正常，則是右鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄。（4）鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征與椎動(dòng)脈循環(huán)阻力增大出現(xiàn)反向波的鑒別：鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征患者，部分竊血表現(xiàn)為椎動(dòng)脈收縮期出現(xiàn)逆流，完全性竊血可表現(xiàn)為收縮期和舒張期均出現(xiàn)逆流；而后者是由于椎動(dòng)脈血液循環(huán)阻力增大所致，反向波出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?，而且持續(xù)時(shí)間很短。四、四肢動(dòng)脈粥樣硬化1、病理與臨床在周圍動(dòng)脈疾患中，動(dòng)脈的狹窄、閉塞性病變幾乎絕大部分都是由動(dòng)脈硬化所引起。其主要病理變化是動(dòng)脈內(nèi)膜或中層發(fā)生的退行性變和增生過(guò)程，最后導(dǎo)致動(dòng)脈失去彈性，管壁增厚變硬，管腔狹窄縮小。可導(dǎo)致肢體的供血發(fā)生障礙，臨床表現(xiàn)為發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行，以及趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽。2、聲像圖表現(xiàn)（1）二維聲像圖：動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、毛糙，內(nèi)部可見(jiàn)大小不等、形態(tài)各異的斑塊，較大的強(qiáng)回聲斑塊后方常伴聲影。若管腔內(nèi)有血栓形成，則一般呈低回聲或中回聲，后方常無(wú)聲影。（2）彩色血流成像：狹窄處可見(jiàn)血流束變細(xì)，狹窄處和靠近狹窄下游可見(jiàn)雜色血流信號(hào)。若為閉塞，則閉塞段管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。狹窄或閉塞的動(dòng)脈周圍可見(jiàn)側(cè)支血管，病變常呈節(jié)段性，好發(fā)于動(dòng)脈分叉處，一處或多處動(dòng)脈主干的彎曲區(qū)域。（3）頻譜多普勒：狹窄處峰值流速加快，頻帶增寬，舒張期反向波峰速降低或消失。閉塞段動(dòng)脈管腔內(nèi)不能引出多普勒頻譜。狹窄或閉塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流阻力減低，收縮期加速時(shí)間延長(zhǎng)，加速度減小。4、鑒別診斷（1）四肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥與多發(fā)性大動(dòng)脈炎的鑒別：前者老年人多見(jiàn)，累及肢體大動(dòng)脈、中動(dòng)脈的中層和內(nèi)膜，多處管壁可見(jiàn)鈣化斑塊；而后者青年女性多見(jiàn)，主要侵犯主