哮喘、COPD-和-ACOS鑒別資料

哮喘、COPD和ACOS鑒別近年的研究發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)比例存在慢性呼吸道癥狀的患者（特別是老年患者），同時(shí)具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD，慢阻肺）的診斷和/或特征，并存在使用支氣管擴(kuò)張劑后不完全可逆的慢性氣流受限。與單純的哮喘或COPD患者相比較，同時(shí)具有哮喘和COPD特征的患者，會具有頻繁的急性加重發(fā)作、較差的生活質(zhì)量、更快速的肺功能下降和更高的死亡率，并消耗更多的醫(yī)療資源。因此，目前的相關(guān)國際組織大多傾向采用哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）來描述這類患者的狀況；而且這一主題已得到了廣泛地綜述和討論。2016年全球哮喘防治倡議(GINA)組織再次發(fā)布了其與全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議(GOLD)組織科學(xué)委員會共同制定的《哮喘、COPD和哮喘-COPD重疊綜合征》診療共識，旨在為人們提供一種識別這類患者的方法。共識的主要目標(biāo)該共識是要幫助臨床醫(yī)生實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：①確定有慢性氣流受限的患者；②區(qū)分哮喘、COPD和ACOS；③確定患者的初始治療及轉(zhuǎn)診需要；④促進(jìn)人們在廣大慢性氣流受限患者人群中進(jìn)行ACOS特點(diǎn)、潛在發(fā)病機(jī)制和預(yù)后方面的研究。哮喘、COPD和ACOS

的相關(guān)定義哮喘：是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征?；颊叽嬖陔S時(shí)間和強(qiáng)度而變化的呼吸道癥狀，如喘鳴、氣短、胸悶和咳嗽等，并伴有可逆性的呼氣氣流受限。（GINA2015）COPD：是一種常見的可預(yù)防和可治療性疾病，其特征是存在持續(xù)的氣流受限。這種氣流受限為進(jìn)行性的，且與患者氣道和肺部對有毒顆?；驓怏w增強(qiáng)的慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)。急性加重和合并病可影響患者疾病的整體嚴(yán)重程度。（GOLD2015）ACOS：在獲得更多相關(guān)臨床表型和潛在機(jī)制方面的可用證據(jù)之前，還難以提出ACOS的具體定義。目前，該術(shù)語只是針對相關(guān)患者臨床特點(diǎn)的適用性描述，即：患者存在持續(xù)性氣流受限，且具有數(shù)個(gè)通常與哮喘相關(guān)和數(shù)個(gè)通常與COPD相關(guān)的特征。因此，在臨床實(shí)踐中，可以通過同時(shí)存在哮喘和COPD特征，來識別ACOS患者。哮喘、COPD和ACOS的主要特征表1總結(jié)了典型哮喘、典型COPD和ACOS的主要特征，并描述了三者在病史和檢查方面的相似性與差異。表1哮喘、COPD和ACOS的一般特點(diǎn)

表2支持為哮喘或COPD的特征如果綜合評估支持將COPD作為單一診斷：可按照GINA策略報(bào)告中的描述開始COPD治療。通常使用支氣管擴(kuò)張藥物（LABA和/或LAMA）或聯(lián)合療法進(jìn)行對癥治療，而不是ICS單藥治療。如果哮喘和COPD的鑒別診斷特征基本相當(dāng)，綜合評估支持為ACOS：推薦的處理方式是在進(jìn)一步檢查完成前，先開始針對哮喘的治療（ICS，通常聯(lián)用LABA和/或LAMA）。這是因?yàn)椋湍切┚哂兄?、重度COPD癥狀的患者相比較，即使是看似「溫和」的哮喘癥狀，也可能潛藏著致命性病情發(fā)作的重大風(fēng)險(xiǎn)，而這種處理方法體現(xiàn)了ICS在預(yù)防哮喘患者發(fā)病、甚至死亡方面的關(guān)鍵作用，可以減少相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

ACOS藥物治療的具體方法包括：使用ICS（根據(jù)不同的癥狀水平，采用低或中等劑量）；通常還需添加LABA和/或LAMA；如果患者有哮喘的特征，不要在沒有聯(lián)用ICS的情況下，單用LABA治療。根據(jù)GINA和GOLD報(bào)告的描述，還應(yīng)為所有慢性氣流受限患者提供以下建議，即：處理可改變的危險(xiǎn)因素，包括勸告戒煙；治療并存病；制定非藥物治療策略，包括體力活動等，并建議COPD或ACOS患者進(jìn)行肺康復(fù)和預(yù)防接種；制定適當(dāng)?shù)幕颊咦晕夜芾聿呗?；定期隨訪等。對于大多數(shù)患者而言，哮喘和COPD的初始管理，可以在初級保健機(jī)構(gòu)內(nèi)令人滿意地進(jìn)行。但GINA和GOLD的策略報(bào)告都規(guī)定了在管理的相關(guān)時(shí)點(diǎn)，轉(zhuǎn)診患者作進(jìn)一步診斷的條款（見步驟5）。這對于疑似ACOS的患者可能尤為重要，因?yàn)樵摬∨c較差預(yù)后和更多的衛(wèi)生保健服務(wù)利用相關(guān)。步驟5：如有必要，應(yīng)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行專業(yè)檢查當(dāng)存在以下情況時(shí)，有必要轉(zhuǎn)診患者尋求專家建議，并作進(jìn)一步的診斷評估：①盡管經(jīng)過治療，癥狀仍持續(xù)，和/或病情加重。②診斷不確定，特別是在需要排除另外一種診斷時(shí)，例如懷疑為支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核后瘢痕、支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓、心血管疾病和可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀的其他原因等。③癥狀或體征不典型或存在提示其它肺病診斷的癥狀或體征（如咯血、體重明顯減輕、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張或其他結(jié)構(gòu)性肺部疾?。┑囊伤葡駽OPD患者。這類患者應(yīng)該及時(shí)、早期轉(zhuǎn)診，而不必等待哮喘或COPD治療試驗(yàn)的結(jié)果。④懷疑為慢性氣道疾病，但患者的哮喘和COPD癥狀特征都很少。⑤存在并存病，可能會干擾患者氣道疾病的評估和管理。⑥存在GINA和GOLD策略報(bào)告所列的其它轉(zhuǎn)診理由。表