醫(yī)療保險已報銷的醫(yī)療費用不應(yīng)再由侵權(quán)第三人賠償

醫(yī)療保險已報銷的醫(yī)療費用不應(yīng)再由侵權(quán)第三人賠償

(2012-11-0522:10:32某起道路交通事故中，某乙駕駛的機(jī)動車與某甲駕駛的機(jī)動車發(fā)生碰撞，造成某甲受傷、受損的交通事故，某甲負(fù)事故的主要責(zé)任，某乙負(fù)事故的次要責(zé)任。傷者某甲將肇事車駕駛?cè)耍茨骋遥?、車主某丙及承保肇事車交?qiáng)險的保險公司訴至法院，要求各被告共同賠償各項經(jīng)濟(jì)損失46291元，其中醫(yī)療費用5103.03元。各被告提出，某甲主張的醫(yī)療費用中，醫(yī)療保險已經(jīng)報銷1970.39元，實際支付的只有3001.74元，只認(rèn)可其中的3001.74元，醫(yī)保已報銷的1970.39元不應(yīng)再由各被告賠償。由此提出了一個問題，醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的醫(yī)療費用應(yīng)否再由本案被告賠償？

對于醫(yī)療保險已報銷的醫(yī)療費用應(yīng)否核減的問題，主要有兩種觀點：

第一種觀點認(rèn)為，社會保險統(tǒng)籌的支付部分，并不構(gòu)成受害人醫(yī)療費部分的直接損失，故應(yīng)在賠償總額中予以扣除，即本案中各被告只應(yīng)賠償3001.71元。

第二種觀點認(rèn)為，由于醫(yī)療保險與人身損害賠償并非同一法律關(guān)系，因此受損方就醫(yī)藥費的損害賠償請求權(quán)不因社保機(jī)構(gòu)已報銷醫(yī)藥費而抵減，第三人無權(quán)基于此而減輕賠償責(zé)任。所以該醫(yī)療費不應(yīng)該扣除醫(yī)保報銷部分，各被告應(yīng)賠償5103.03元。筆者認(rèn)為，盡管現(xiàn)行法律法規(guī)和司法解釋沒有明確規(guī)定醫(yī)療報銷已報銷的醫(yī)療費用應(yīng)予核減，但從法律和法律實務(wù)角度，醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的醫(yī)療費用應(yīng)嚴(yán)格核減，不應(yīng)再由侵權(quán)第三人賠償，更不應(yīng)由保險公司賠償。理由如下：第一、處理和認(rèn)定道路交通事故賠償糾紛所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，目前主要依據(jù)兩條：一是根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條的規(guī)定，侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、護(hù)理費、交通費等為治療和康復(fù)支出的合理費用，以及因誤工減少的收入?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費用、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。醫(yī)療費用的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。”對于這里實際發(fā)生的數(shù)額，存在兩種截然不同的理解。一種觀點認(rèn)為，這里實際發(fā)生的數(shù)額沒有說必須是傷者實際支付的，因此不能以該條核減醫(yī)療保險已報銷部分。確實，該條沒有明確何謂實際發(fā)生部分，更沒有明確表明已報銷部分就不是傷者實際產(chǎn)生的費用。筆者，解釋該條應(yīng)結(jié)合上下文進(jìn)行解釋，并應(yīng)從符合社會一般人的理念出發(fā)進(jìn)行闡釋。首先，醫(yī)療費用的賠償數(shù)額，解決的是醫(yī)療費用這一賠償項目總的問題，不僅僅是解決傷者自己支付醫(yī)療費用的問題。因為醫(yī)療費用這一總項下面，既包括本人支付的醫(yī)療費用，也包括其他義務(wù)人支付的醫(yī)療費用。假設(shè)傷者主張的醫(yī)療費用數(shù)額里面包含了其他單位和個人墊付的部分，而且被告?zhèn)€人或者單位主張扣減的，在計算賠償總額時就應(yīng)予剔除，不計入傷者的實際損失范圍，這也是法院的通常做法。其次，實際發(fā)生的數(shù)額，暗含了一個前提—傷者或者死者（可理解為搶救無效死亡的交通事故受害人）。因為醫(yī)療費用既然已經(jīng)產(chǎn)生，必然有一定的承受主體，必須依法查實費用的承受主體。機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛中，傷者一般是先行墊付醫(yī)療費用，或者自行支付一部分、其他責(zé)任人墊付一部分進(jìn)行治療，但是，名義的承受主體必然是受傷或者死亡的受害人（搶救后死亡），而不可能時而是本人，時而是其他人。而且，即使交通事故受害人死亡，記賬也只能記在當(dāng)事人名下，而不可能是其他人。因此，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定，暗含了一個前提—傷者或者死者，補(bǔ)全了就是“按照一機(jī)構(gòu)審查不嚴(yán)，在沒有經(jīng)過實地調(diào)查走訪情況下，都會予以報銷，受害人在醫(yī)保部門報銷部分醫(yī)療費后，憑從醫(yī)院復(fù)印加蓋校對章的醫(yī)療費用收款收據(jù)再次就醫(yī)療費用單據(jù)上的金額上向侵權(quán)人主張賠償，全然不顧醫(yī)保已經(jīng)報銷部分醫(yī)療費用的事實。若法院判決侵權(quán)人就已報銷醫(yī)療費用金額再行賠償，將導(dǎo)致受害人就報銷部分獲得雙重賠償。其次，部分傷者在遭遇道路交通事故，刻意制造悲慘事故的印象，拒不出院、拒不出示醫(yī)療費用單據(jù)、拒不提供病歷和診斷證明，僅憑欠費證明、費用明細(xì)清單就向侵權(quán)人主張賠償，暗地里想法設(shè)法騙取醫(yī)療保險的報銷，必須予以警惕。再次，侵權(quán)法領(lǐng)域填平原則是一項重要的原則，受害人應(yīng)獲得的賠償僅限于其所遭受的損失，任何人都不能因他人的違法行為而獲益。若醫(yī)保報銷金額侵權(quán)人照樣賠償，將縱容更多人去“碰瓷”，人為地制造交通事故，以獲取不法利益。防范醫(yī)療保險報銷金額重復(fù)索賠的方法很簡單，筆者認(rèn)為以下方法可供參考：第一，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)報銷交通事故受害人的部分醫(yī)療費用，必然要收取醫(yī)療費用收款收據(jù)（一般為第一聯(lián)即報銷聯(lián)）原件，受害人根本無法出示該聯(lián)的原件。因此，在確定醫(yī)療費用損失時，應(yīng)堅持有關(guān)法律、司法解釋的規(guī)定，要求出示醫(yī)藥費用、住院費等收款憑證原件，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。否則，不予支持。第二，在傷者主張欠費無法出具醫(yī)療費用收款收據(jù)和診斷證明情況下，法官應(yīng)到醫(yī)院、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的調(diào)查走訪，調(diào)取欠費證明、醫(yī)療費用明細(xì)清單、住院病歷和疾病診斷證明，查實傷者是否已進(jìn)行醫(yī)保報銷。

第三，保險公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療跟蹤，通過調(diào)取復(fù)印傷者病歷資料核實傷情，防范掛床治療；同時，加強(qiáng)與醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)聯(lián)系，主動向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)核實受害人有無謊報傷情騙取醫(yī)療保險報銷，避免受害人重復(fù)索賠。最后，筆者想就病歷管理規(guī)定提出如下意見和建議：衛(wèi)生部制定的《病歷管理規(guī)定》第十二條規(guī)定：“

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機(jī)構(gòu)。”該規(guī)定排除了侵權(quán)第三人或者其他被告及其代理人復(fù)印、復(fù)制病歷資料，導(dǎo)致機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛中被告及其代理人無法復(fù)印或者復(fù)制傷者的病歷資料，保險機(jī)構(gòu)的代理人也無法復(fù)印復(fù)制病歷，影響律師的調(diào)查取證權(quán)，訴訟抗辯失衡。同樣的問題也存在于《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》?！稄V東省病歷書寫與管理規(guī)范》第二節(jié)“住院病歷的管理”第五條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近親屬或其代理人；3.保險機(jī)構(gòu)；4.公安、司法機(jī)構(gòu)”。該規(guī)定同樣排除律師作為侵權(quán)第三人或者其他被告的代理人復(fù)制、復(fù)印病歷的權(quán)利，導(dǎo)致許多醫(yī)院通常以該條規(guī)定拒絕律師復(fù)制、復(fù)印病歷，一些機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛案件，被告律師要復(fù)制、復(fù)印原告病歷簡直是奢望。筆者建議對《病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》及相應(yīng)的地方性法規(guī)、規(guī)章作出修改，