居家適老化改造需求評估量化表

居家適老化改造需求評估量化表居家基本資料：評估時間：年月日編號：姓名性別聯(lián)系電話出生年月身份證號碼居住地址居住情況￡獨居￡偶居￡與子女同住￡孤寡￡其他__________住宅類型￡電梯房□樓梯房

□平房￡其他___________屋齡65歲及以上位聯(lián)絡(luò)人姓名關(guān)系聯(lián)系電話一、身體狀況評估家中是否有行動不便的人：□無□有（）位自理能力□完全自理□基本自理□輕度依賴□完全依賴健康情況現(xiàn)患有疾病□心臟病□高血壓□低血壓□糖尿病□痛風(fēng)□膽固醇□白內(nèi)障□帕金森癥□骨質(zhì)疏松□支氣管哮喘□老年癡呆□風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□中風(fēng)□其他曾經(jīng)在家中跌倒過的案例□無□有（原因）進(jìn)食□完全自理□基本自理□輕度依賴□完全依賴穿衣：包括扣紐扣、拉鏈及穿鞋□完全自理□基本自理□輕度依賴□完全依賴儀表：洗臉、梳頭、剃須□完全自理□基本自理□輕度依賴□完全依賴洗浴□完全自理□基本自理□輕度依賴□完全依賴如廁□完全自理□基本自理□輕度依賴□完全依賴走動（可用助行器）□完全自理□基本自理□輕度依賴□完全依賴上樓梯□完全自理□基本自理□輕度依賴□完全依賴視力□完全自理□基本自理□輕度依賴□完全依賴使用電話□能自己打電話□能撥熟悉的電話□能接但不能打電話□不能使用電話服藥能力□能主動準(zhǔn)確服藥□能服用準(zhǔn)備好的藥物□不能正確服藥聽力□聽力下降□使用助聽器□異常分泌物□耳鳴□眩暈鼻部□流涕□異常分泌物□鼻出血□疼痛□嗅覺異?！醣侨?咽喉□疼痛□潰瘍□嘶啞□吞咽困難□牙齦出血□味覺遲鈍□齲齒□義齒□打鼾意識狀況□清醒□嗜睡□模糊情緒表現(xiàn)□平靜□不安□急躁□激動□憂慮□冷漠決斷與認(rèn)知□獨立，合理并一貫性□需要他人提示或指引□不能做任何決定參加的社會活動類型□公園□居家照料中心□老年大學(xué)□其他（注明）二、家庭成員評估子女是否在當(dāng)?shù)毓ぷ鳌跏恰醴窬o急情況能否聯(lián)系到直系親屬□能□否與家庭成員情感關(guān)系□親密□良好□一般□冷淡有無照護(hù)者□無□有（）位照護(hù)者是否有照護(hù)經(jīng)驗□無□有會日常護(hù)理□有會專業(yè)級護(hù)理照護(hù)內(nèi)容□進(jìn)食□穿衣□儀表□洗浴□如廁□走動□服藥□其他照護(hù)時間□全天24小時□半天12小時□上午6小時□下午6小時□不固定三、養(yǎng)老政策評估享有適老化改造政策補(bǔ)貼￡無￡有享有養(yǎng)老(助殘）服務(wù)補(bǔ)貼￡無￡有醫(yī)療費(fèi)支付方式￡自費(fèi)￡半自費(fèi)￡勞保￡公費(fèi)￡社會保險老年教育￡老年大學(xué)￡老年人圖書館￡日間照料￡老年活動中心￡社區(qū)科普活動四、居家環(huán)境評估（請在對應(yīng)的分?jǐn)?shù)欄內(nèi)打鉤，分值越高，整體安全性及舒適性越好）（一）居家環(huán)境整體評估分?jǐn)?shù)備注1231不好2普通3良好1.照光夠明亮，方便老年人可以看清屋內(nèi)物品及家具、通道等位置白天需要開燈光才夠明亮白天需要開燈光才夠明亮，但通常不開燈白天不需要開燈，照光就夠明亮2.屋內(nèi)的電燈開關(guān)都有明顯的特殊設(shè)計（例如：有開關(guān)外環(huán)顯示燈或螢黃貼條）無明顯特殊設(shè)計有明顯特殊設(shè)計3.光線強(qiáng)度不會讓老年人感到眩暈或看不清物品位置光線較弱，看不清物品光線較強(qiáng)，使人感到眩暈光線強(qiáng)度適中，使人眼睛舒適且能看清楚物品4.若有小地毯，小地毯內(nèi)有牢固的防滑地墊無牢固的防滑地墊有牢固的防滑地墊5.地板鋪設(shè)不反光且防滑的材質(zhì)鋪設(shè)反光且不防滑的材質(zhì)鋪設(shè)不反光或防滑的材質(zhì)鋪設(shè)不反光且防滑的材質(zhì)6.走道裝設(shè)有扶手或安全繩可協(xié)助老年人行動未設(shè)有扶手或安全繩設(shè)有扶手或安全繩7.家具（椅子、茶幾等）足夠堅固，可依靠它，協(xié)助行動時可以提供支持不夠堅固且不能提供支持足夠堅固且能提供支持8.家具（椅子、茶幾等）邊緣或轉(zhuǎn)角處光滑無直角突出（圓弧形），不易絆倒人尖銳直角，易絆倒人圓弧形，不易絆倒人9.家中老年人是否在床附近放有移動馬桶或者便攜式接尿器、插入式便器沒有放有但須有家屬輔助完成排泄放有且老年人自己使用10.家中老年人常使用的椅子高度（質(zhì)地較硬）可使其容易起身及坐下，并配有扶手以協(xié)助移動椅子高度不適用老年人起身坐下且無扶手椅子高度適用老年人起身坐下并配有扶手11.家中老年人是否使用助起沙發(fā)，輔助老年人起身站立未曾配有配有助起沙發(fā)但須有家屬輔助完成站起配有助起沙發(fā)且老年人自己操作無障礙12.老年人所需使用之設(shè)備（如輪椅、拐杖、半拐杖、輔助車等）都放在固定位置方便使用設(shè)備缺少或損壞未放在固定位置放在固定位置13.運(yùn)用對比的素色（非花色、波浪或斜紋）區(qū)分門內(nèi)、樓梯及高度的變化（黃色和白色不易分辨，應(yīng)避免）未做對比區(qū)分有對比區(qū)分14.無高度與地面落差太大的門檻落差超過10cm以上落差在10cm以內(nèi)無落差（0cm平的）15.延長線與電線是否固定/無固定且易絆倒人固定且不易絆倒人16.門距夠?qū)?，可讓老年人容易進(jìn)出寬度在90cm以下寬度在90—100cm寬度在100cm以上17.門把采用T形把手/不采用T形把手采用T形把手18.走道寬度維持在120cm以上，并維持暢通（方便輪椅在走道上有回轉(zhuǎn)空間）寬度在120cm以下寬度等于120cm寬度在120cn以上19.地面防滑防滑效果較差防滑效果良好防滑效果顯著整體安全性及舒適性評估合計19個測量項，總分值為57分，單項評估未達(dá)最高分，則需要進(jìn)行相對應(yīng)的適老化改造。（二）浴室分?jǐn)?shù)備注*浴室與廁所分開*到浴室的通道能無障礙行動1231不好2普通3良好1.門檻與地面落差不大，不會讓人絆倒門檻超過20cm以上門檻不再15-20cm門檻在10-15cm2.地板經(jīng)常保持干燥經(jīng)常潮濕偶爾潮濕地板干燥3.浴室地板鋪設(shè)防滑排水墊未鋪設(shè)防滑排水墊有鋪設(shè)防滑排水墊4.浴室是否使用洗澡椅不使用使用且需要家屬照護(hù)使用且不需家屬照護(hù)5.浴缸或淋浴間有防滑條或防滑墊無防滑條或防滑墊有防滑條或防滑墊6.浴缸高度低于膝蓋高度>膝蓋高度=膝蓋高度<膝蓋7.浴缸旁有防滑椅坐著休息無防滑椅有其他東西可以坐著休息有防滑椅8.浴缸旁設(shè)有抓握的固定扶手可用，且扶手高度80-85cm，與墻壁間隔5-6cm未設(shè)有扶手設(shè)有扶手，但高度不適當(dāng)扶手高度在80-85cm，與墻壁間隔5-6cm9.馬桶旁設(shè)有抓握的固定扶手可用，且扶手高度42-45cm未設(shè)有扶手且高度不適當(dāng)設(shè)有扶手或高度不適當(dāng)高度適當(dāng)約40cm10.洗手臺旁設(shè)有抓握的固定扶手可使用未設(shè)有扶手設(shè)有扶手可使用11.使用坐式馬桶且高度適當(dāng)，可方便老年人起身及左下非坐式馬桶坐式馬桶但高度不適當(dāng)高度適當(dāng)約40cm12.熱水器應(yīng)設(shè)置于室外通風(fēng)的地方設(shè)置室內(nèi)設(shè)置室外但不通風(fēng)的地方設(shè)置室外且通風(fēng)的地方13.加裝夜間照明裝置，例如感應(yīng)式或觸控式小燈未裝有夜間小燈裝有夜間小燈14.蹲坑加裝坐便器未裝有坐便椅裝有坐便椅浴室安全性及舒適性合計14個測量項，總分值為38分，單項評估未達(dá)最高分，則需要進(jìn)行相對應(yīng)的適老化改造。（三）臥室分?jǐn)?shù)備注1231不好2普通3良好1.夜燈火或床側(cè)燈光足夠提供夜晚行動沒有留夜燈留有夜燈但光度不足夠光度足夠2.從床到浴室的通道能無障礙行動（尤其是晚上）*臥室放有便器通道有障礙且影響行走通道有障礙不影響行走通報無障礙3.床的高度合適（膝蓋高度，45-50cm）上下床能安全移動膝蓋高度低于45cm以下或高于50cm以上膝蓋高度45-50cm4.床墊邊緣能防止下跌，床墊的質(zhì)地較硬（以提供良好的坐式支持）兩者均未符合地板不滑或平整無突出地板不滑且平整無突出5.地板不滑且平整無突出，不會被絆倒兩者均未符合地板不滑或平整無突出地板不滑且平整無突出6.老年人能從櫥架上拿取物品，而不需踮腳尖或椅子需要椅子需要踮腳尖不需踮腳尖或椅子7.家具及墻壁有特殊防護(hù)設(shè)計（如鋪設(shè)軟布、轉(zhuǎn)角處有裝上保護(hù)裝置）無特殊防護(hù)設(shè)計有特殊防護(hù)設(shè)計8.床邊放置手電筒與電話（手機(jī)）尚未放置兩者東西放置手電筒或電話放置手電筒與電話臥室安全性及舒適性評估合計8個測量項，總分值為22分，單項評估未達(dá)最高分，則需要進(jìn)行相對應(yīng)的適老化改造。（四）廚房分?jǐn)?shù)備注1231不好2普通3良好1.老年人能夠拿到儲藏室的東西，不需踮腳尖或椅子需要椅子需要踮腳尖不需踮腳尖或椅子2.地板是保持干燥不油膩潮濕且油膩潮濕或油膩干燥不油膩3.有布制的防滑墊在地上，以吸收濺出的水分及油類無布制的防滑墊其他材質(zhì)防滑墊布制的防滑墊4.廚房設(shè)計符合人體工學(xué)，操作臺的高度不超過79cm高度超過79cm高度不超過79cm5.如果要拿較高的東西，踏腳凳的高度適當(dāng)高度超過25cm以上高度20cm-25cm高度15cm-20cm6.踏腳凳的踏板無損壞且能防滑踏板已損壞踏板無防滑踏板無損壞且能防滑7.踏腳凳的腳架夠堅固而無磨損踏板已損壞踏板無堅固踏板夠堅固且無磨損8.照明充足，尤其是在夜間留有一盞小燈照明不足且未留小燈照明不足或未留小燈照明充足且留有小燈廚房安全性及舒適性評估合計8個測量項，總分值為23分，單項評估未達(dá)最高分，則需要進(jìn)行相對應(yīng)的適老化改造。居家環(huán)境安全評估情況整體□1分□2分□3分浴室□1分□2分□3分臥室□1分□2分□3分廚房□1分□2分□3分五、康復(fù)輔助器具需求評估助餐輔助□喂食器□軟勺助行輔助□助行器□拐杖□輪椅如廁輔助□坐便器□接尿器□接便器（便盆）□扶手洗浴輔助□沐浴椅□洗頭盆□洗浴床□扶手感知輔助□老年人放大鏡□助聽器康復(fù)輔助□上下肢康復(fù)訓(xùn)練器□穿衣板□OT桌□PT床□康復(fù)腳踏車照護(hù)輔助□護(hù)理床□褥瘡墊□床邊桌□轉(zhuǎn)移板□移位器□尿墊□口腔清潔刷智能輔助□智能家居系統(tǒng)□緊急救援呼叫系統(tǒng)□遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)用戶對居家環(huán)境安全有何需求整體：□過道扶手□防滑地墊□安全護(hù)角□家居挪移□線路整理□安全門把浴室：□坐便器□組合扶手□防滑墊□沐浴輔具□夜間照明燈臥室：□床旁輔助□防撞墊□夜間照明燈廚房：□防滑墊□防滑墊□夜間照明燈其他：居家環(huán)境適老化安全改善建議居家環(huán)境適老化改造需求評估總結(jié)及改善措施：___________________________________________________________