2023性發(fā)育異常分類與診斷流程專家共識(shí)要點(diǎn)解讀

2023性發(fā)育異常分類與診斷流程專家共識(shí)要點(diǎn)解讀

《性發(fā)育異常分類與診斷流程專家共識(shí)》被推薦適合于國(guó)內(nèi)的性發(fā)育異常

（DSD）分類與診斷流程，為大家提供了恰當(dāng)?shù)脑\療方案。作為參與共識(shí)

的制定專家之一，北京協(xié)和醫(yī)院田秦杰教授清晰地解讀了性發(fā)育異常的分

類與診斷流程，婦產(chǎn)科網(wǎng)為您呈現(xiàn)田教授的精彩解讀內(nèi)容。

性發(fā)育異常（DSD）是一種先天性異常，表現(xiàn)為性染色體、性腺或性激素

性別不典型、不一致。從外觀看，女孩有男孩的特征或男孩發(fā)育不全有像

女孩的表現(xiàn)。它的發(fā)生率為新生兒的1/5000-1/4500。性發(fā)育異常是臨床

一種比較少見(jiàn)的疾病，甚至有人把它歸類為罕見(jiàn)疾病。DSD的病因復(fù)雜,

臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、變化多端，對(duì)于不熟悉DSD的臨床醫(yī)生而言往往難

以診斷和治療。

DSD的分類

人類的性別通常是由性染色體決定的，性染色體決定性腺性別，性腺的性

質(zhì)決定內(nèi)外生殖器官的表型。根據(jù)性發(fā)育過(guò)程中的性染色體水平（正常的

女孩為XX、男孩為XY,性發(fā)育異常則染色體出現(xiàn)各種各樣變化，發(fā)生數(shù)

量的改變或結(jié)構(gòu)的改變、性腺水平（胚胎早期有兩種性腺分化的潛能，

可能是卵巢或睪丸\性激素水平（性腺為睪丸，則分泌AMH或睪酮）

這三個(gè)水平來(lái)進(jìn)行分類，即DSD分類為性染色體異常、性腺發(fā)育異常、

性激素與功能異常。

DSD患者可能存在不同形式的性染色體異常、性腺發(fā)育異常以及性激素合

成和功能的障礙，形成不同層次的性別不匹配。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)此類疾病的

診斷分類及命名一直難以統(tǒng)一，常以性腺的性質(zhì)作為分類標(biāo)準(zhǔn)，將性染色

體或性腺與表型不相符的稱為"假兩性畸形”。田教授講，目前已不鼓勵(lì)大

家采用"假兩性畸形"來(lái)做判斷，而希望大家做到病因診斷，根據(jù)疾病病因

進(jìn)行分類，并可據(jù)此進(jìn)行相關(guān)病因的基礎(chǔ)研究，即葛氏分類法。葛氏分類

法更簡(jiǎn)單、更實(shí)用、更方便，邏輯性也更強(qiáng)，推薦國(guó)內(nèi)同行使用。

性發(fā)育異常分類

1、性染色體異常：包括性染色體數(shù)與結(jié)構(gòu)異常

?特納綜合征

XO/XY性腺發(fā)育不全

超雌

?真兩性畸形

-46,XX/46,XY性腺發(fā)育不全

?Klinefelter綜合征

2、性腺發(fā)育異常

?XX單純性腺發(fā)育不全

?XY單純性腺發(fā)育不全：完全型、不完全型

?真兩性畸形

?睪丸退化

3、性激素與功能異常

(1)雄激素過(guò)多

?先天性腎上腺皮質(zhì)增生

?早孕期外源性雄激素過(guò)多

(2)雄激素缺乏

?17-羥化酶缺乏：完全型、不完全型

（3）雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）:完全型、不完全型

DSD的診斷流程

DSD的評(píng)估和診斷方法：

臨床中遇到原發(fā)閉經(jīng)、身高過(guò)矮或過(guò)高、第二性征不發(fā)育、外生殖器性別

不清和特殊的軀體特征等，要考慮DSD存在的可能，需通過(guò)以下流程進(jìn)

行診斷與鑒別診斷。

1.病史詢問(wèn)

特別是詢問(wèn)外生殖器、乳房、身高的變化歷史，以及有無(wú)高血壓病史。

臨床變化一外生殖器（重要特征）

出生后異常，以后未再長(zhǎng)大，常見(jiàn)于

?睪丸退化

.懷孕早期使用大劑量雄激素

?母體黃體瘤或卵泡膜黃素囊腫，以及胎盤(pán)芳香化酶缺乏

出生后異常，以后又長(zhǎng)大，提示病因持續(xù)存在、內(nèi)分泌腺仍有功能，常見(jiàn)

于

?先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）

?不完全型雄激素不敏感綜合癥（IAIS）

?卵巢睪丸性發(fā)育異常（OT-DSD,真兩性畸形）

出生后正常，青春期后變化長(zhǎng)大，常見(jiàn)于

?5a-還原酶缺乏

臨床變化——乳房發(fā)育情況

?青春期后有自動(dòng)乳房發(fā)育，提示有內(nèi)源性雌激素作用

?如是用藥后發(fā)育或乳房整形，病因等同于無(wú)發(fā)育

?乳房無(wú)發(fā)育，提示缺乏內(nèi)源性雌激素作用，常見(jiàn)于性腺發(fā)育不全

?乳房有發(fā)育、但乳頭發(fā)育不良，常見(jiàn)于AIS

?田教授提示：觀察和詢問(wèn)都很重要，不要忽略對(duì)患者的詢問(wèn)。

臨床變化——身高變化

?身高從小一直偏矮，見(jiàn)于Turner綜合征

?較同齡人先高后矮、合并有男性化表現(xiàn)的性早熟，常提示21-羥化酶缺乏

CAH

?身高明顯超過(guò)同齡人、合并乳房不發(fā)育，提示缺乏雌激素作用，常見(jiàn)于性

腺發(fā)育不全、性激素合成缺陷或超雌（超雌是指在正常兩條染色體之外多

出幾條X-染色體）

2.體格檢查

要注意觀察身高、膚色、喉結(jié)、嗓音，以及全身的特殊體征，并注意外陰

陰蒂大小、后聯(lián)合高低、性腺部位和盆腔檢查。

(1)身高

以150cm為界限衡量，小于150cm或過(guò)高都要引起注意。

(2)腋毛、陰毛的發(fā)育

沒(méi)有陰腋毛提示缺乏雄激素作用；陰腋毛過(guò)多則提示雄激素過(guò)高或作用過(guò)

強(qiáng)。

(3)盆腔檢查

?陰蒂增大、后聯(lián)合融合提示雄激素作用過(guò)強(qiáng)、較久

?檢查腹股溝或大陰唇內(nèi)是否可觸及包塊

?注意檢查有無(wú)陰道、盲端陰道、有無(wú)宮頸、子宮

3.輔助檢查

(1)生殖激素測(cè)定

DSD首選檢測(cè)生殖激素六項(xiàng):

黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRLX雌二醇（E2\

孕酮（P）、睪酮（T）

首先可以根據(jù)促性腺激素（LH、FSH）的水平區(qū)分出促性腺激素升高、正

常以及降低三種類型。

?對(duì)于青春期前的患者，hCG和hMG刺激試驗(yàn)對(duì)于評(píng)估性腺的功能很有必

要

?孕酮、睪酮在鑒別診斷中非常重要。

內(nèi)外生殖器的分化與發(fā)育與睪酮密切相關(guān)。

兩種性別的早期胚胎具有未分化的相同始基，并有女性化的遺傳傾向，除

非有男性化因子的積極作用（如果性腺不工作，分泌不了睪酮，內(nèi)外生殖

器都是女孩的表型X

?腎上腺激素檢查是鑒別高雄激素血癥的重要步驟

在雌激素和雄激素合成過(guò)程中孕酮是雌激素與雄激素合成的前提物質(zhì)，之

后才能合成睪酮，經(jīng)芳香化酶合成170雌二醇，多種酶的缺乏會(huì)導(dǎo)致孕酮

水平升高。

在月經(jīng)周期的任何時(shí)間抽象查性激素六項(xiàng)，均發(fā)現(xiàn)孕激素水平升高，要懷

疑是否有先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)的可能，尤其是常見(jiàn)的21羥

化酶缺乏引起的CAH。

(2)血清電解質(zhì)檢查

?CAH患者中，失鹽型21-羥化酶缺乏可有高血K+、伴低Na+、低CI-

?17-或11-羥化酶缺乏患者可有高血Na+、低K+

(3)影像學(xué)檢查

1)影像學(xué)檢查最常用的是盆腔超聲檢查

2)未婚選經(jīng)直腸超聲較經(jīng)腹超聲更好

3)必要時(shí)進(jìn)行腹股溝區(qū)B超及腎臟及腎上腺B超

受限于子宮較小以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足，可能存在誤報(bào)和漏報(bào)，需結(jié)合其他

臨床信息綜合判斷：

-MRI對(duì)DSD患者腎上腺增生與生殖器官的特導(dǎo)性及靈敏度均較高

?有無(wú)子宮取決于胚胎發(fā)育早期有無(wú)睪丸分泌的抗苗勒管激素(AMH)，對(duì)于

缺乏AMH的DSD個(gè)體，絕大多數(shù)是會(huì)有子宮的，即使檢查時(shí)偏小，多

數(shù)是缺乏性激素所致

對(duì)疾病的病因確認(rèn)才能保證不錯(cuò)誤切除患者有生育潛能的器官，而且不漏

掉可能惡變的器官這也是DSD疾病明確病因和正確分類的重要性所在。

(4)染色體核型及基因檢測(cè)

染色體核型的檢測(cè)對(duì)于DSD的診斷至關(guān)重要，尤其是診斷不明確或診斷

明確需要證實(shí)的時(shí)候。

臨床常用的方法是染色體G帶顯色法，不僅可以檢測(cè)染色體數(shù)目上的變化,

而且可以觀察到缺失、重復(fù)、倒位、異位等結(jié)構(gòu)上的異常。

染色體的檢測(cè)結(jié)果不僅與診斷歸類密切相關(guān)，更重要的是識(shí)別含Y染色體

成分的患者，按女性生活需要進(jìn)行性腺切除以預(yù)防腫瘤的發(fā)生，關(guān)乎治療

決策和預(yù)后。

?基因檢測(cè)技術(shù)在臨床的應(yīng)用與價(jià)值越來(lái)越大

對(duì)于發(fā)現(xiàn)一些罕見(jiàn)的疾病，基因檢測(cè)可以把很多類似表現(xiàn)但不明確的特征

鑒別出來(lái)。

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展和對(duì)DSD作為公共衛(wèi)生問(wèn)題的認(rèn)識(shí)提高，

在過(guò)去10年中對(duì)DSD分子水平的病因認(rèn)識(shí)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。對(duì)DSD患

者進(jìn)行相關(guān)病因基因的檢測(cè)，為確定病因、鑒別診斷、改善預(yù)后和遺傳咨

詢提供了條件。但由于DSD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前的基因檢測(cè)技術(shù)并不

能全部發(fā)現(xiàn)其基因突變，故其在臨床的應(yīng)用與價(jià)值尚需進(jìn)一步的探索與研

究，應(yīng)在專業(yè)人士的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床診斷、有目的地開(kāi)展與應(yīng)用。

(5)手術(shù)探查

對(duì)于診斷不清楚、懷疑真兩性畸形診斷、有手術(shù)探查指證的情況需要做手

術(shù)探查，甚至病理檢測(cè)。手術(shù)探查對(duì)明確診斷、去除病灶、評(píng)估生殖預(yù)后

有重要的意義。

DSD臨床診斷流程

①、②、③為輔助檢查的順序：Gn：促性腺激素；FHA：功能往下丘屋往闈經(jīng)；CGD：完全型性腺發(fā)育不全；P()I:早發(fā)

性卵巢功能不足：17()HP：17-羥孕群HP：孕的：ACTH：促皮庚濃索：CAH：先天性腎上睞皮質(zhì)增生：21()HD：21-會(huì)

化酶缺乏；11()HD：U-羥化酪缺乏；AIS：雌激素不敏感掙合征；16?XX、16?XY：染電體結(jié)杲.

圖DSD臨床診斷流程

1、診斷流程

DSD的診斷從癥狀、體征入手，結(jié)合影像學(xué)、激素水平和染色體、基因等

輔助檢查手段，絕大多數(shù)都可明確病因診斷、正確歸類。

2、保留生育需