術后胃癱綜合征

術后胃癱綜合征postsurgicalgastroparesissyndromePGS病例匯報casereported患者：駱國建男61歲住院號：913341

主訴：胃癌術后7天，進食后嘔吐14天現病史：患者于2月18日因“胃癌”在全麻下行腹腔鏡下行畢∥式胃大部分切除術，手術順利，術后恢復可?；颊咝g后一周后進食出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴腹脹，無腹瀉、腹痛，無嘔血，無黑便。行殘胃造影：1）胃-空腸吻合造影劑部分通過，局部粘膜增粗，水腫，殘胃造影劑滯留；2）食管-胃角擴大，造影劑反流。?？魄闆r:腹脹，未見明顯胃腸蠕動波，腹壁靜脈無曲張，無壓痛無反跳痛，無肌緊張，未及明顯包塊。肝脾肋下未及，Murphyssign陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音不亢。輔助檢查血常規(guī)血：紅細胞↓3.70*10^12/L血紅蛋白↓112g/L生化血：白蛋白↓28g/L免疫血：c-反應蛋白↑37.2mg/L概念concept術后胃癱綜合征（PGS)是指腹部手術后繼發(fā)的非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，俗稱功能性排空障礙。多見于上腹部手術后，下腹部手術后也可發(fā)生。1手術原因2神經內分泌3胃電生理改變4基礎疾病5重建方式病因pathogeny6其他原因01PRAT02PRAT持續(xù)性上腹部飽脹，噯氣，反酸，嘔吐。胃腸減壓抽出大量胃液上腹脹滿、壓痛、振水音臨床表現clinicalmanifestation

病人于術后數日內停止胃腸減壓、進食流質后出現上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內容物，吐后癥狀暫時緩解，胃腸減壓抽出大量液體，每日1000ml。胃癱發(fā)生時，小腸及結腸動力功能一般不受影響，故患者可正常肛門排氣、排便，體檢發(fā)現胃振水音。胃鏡檢查及胃腸道碘油造影可排除流出道機械性梗阻，核素標記液體胃排空試驗提示胃排空延遲。123術后7天仍需行胃腸減壓，或者終止胃腸減壓進食流質飲食或由流質飲食改為半流質飲食后再次出現胃儲留癥狀而需行胃腸減壓者。胃引流量＞800ml/d，持續(xù)時間超過5天。經一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻征象。診斷標準diagnosticcriteria456無明確水、電解質酸堿失衡。無引起胃排空障礙的基礎疾病，如糖尿病、胰腺炎、結締組織疾病等。未應用影響平滑肌收縮的藥物，如654-2、阿托品等診斷標準diagnosticcriteria胃大部切除術后B-Ⅱ式吻合較B-Ⅰ式胃癱發(fā)生率高，這可能是B-Ⅰ式吻合更符合生理狀態(tài)，胃腸運動更協(xié)調，另外端端吻合較端側吻合更快地使胃腸動力恢復正常也是因素之一。Divita的研究表明在行胃腸吻合數年后，B-Ⅱ式吻合病人的胃蠕動呈痙攣而不協(xié)調，而B-Ⅰ式吻合的病人胃蠕動則協(xié)調有效。

治療Treatment

本病是功能性疾病，以保守治療為主。恢復時間可能很長，治療過程中耐心相當重要，手術應謹慎！一般治療禁食、胃腸減壓補液營養(yǎng)支持：PN/EN高滲溫鹽水/普魯卡因洗胃皮質激素呱啶苯酰胺衍生物多巴胺受體拮抗劑大環(huán)內脂類抗生素

藥物治療胃鏡治療中醫(yī)中藥治療營養(yǎng)失調：低于機體需要量焦慮活動無耐力引流失效的可能護理診斷NursingDiagnosis護理措施NursingInterventions心理護理營養(yǎng)支持胃腸減壓的護理加強基礎護理心理護理安慰和鼓勵患者，取得患者的信任，樹立信心。告之這可能是一個長期的治療過程，要主動積極的配合治療和護理，胃癱是一種功能性疾病，是完全可以非手術治愈的。胃腸減壓胃管留置好后要妥善固定。保持胃管通暢，持續(xù)低負壓吸引，我科采用胃管末端接負壓器，定期沖洗管道保持通暢。觀察并詳細記錄引流液的量、顏色、性質以及注入胃管內胃動力藥物的劑量及治療效果等。如果胃腸減壓量<500ml/d，無明顯膽汁，夾閉胃管或停止負壓吸引，觀察1~2d無惡心、嘔吐后可考慮拔除胃管。胃腸減壓期間做好口腔護理，防治口腔感染。營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(TPN)：對恢復胃壁功能、阻斷惡性循環(huán)有明顯的作用。

腸內營養(yǎng)(EN):腸內營養(yǎng)是更接近人生理性的營養(yǎng)方式，可經胃鏡置入鼻飼營養(yǎng)管于空腸，24小時持續(xù)均勻經營養(yǎng)泵輸注，既可以節(jié)約費用又可以促進腸功能的恢復。腸外營養(yǎng)(TPN)1、評估病情、營養(yǎng)狀況2、按無菌操作技術要求配置，現配現用3、24小時內輸完4、輸注PN液宜選擇較粗大靜脈，預計全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時間超過7天者，采用經中心靜脈輸注的方式5、營養(yǎng)液輸注速度不宜快，三腔袋卡文1440ml需恒速皮條（125ml/小時，11-12小時內滴完，根據患者調節(jié)）6、觀察有無多尿、神志改變或出現心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現7、如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)應拔除導管并作微生物培養(yǎng)，發(fā)生靜脈炎后及時更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。使用中心靜脈導管進行輸注的患者，按中心靜脈導管的護理常規(guī)護理。腸內營養(yǎng)(EN)1、放置空腸營養(yǎng)管當日經管滴注生理鹽水，以適應腸道及促進腸道功能恢復。第二天使用腸內營養(yǎng)液輸入。2、輸注開始時，先經營養(yǎng)管輸注少許（30-50ml）溫開水，未發(fā)生腹脹、腹痛方可輸注營養(yǎng)液，避免濃度過大導致滲透壓過高。3、輸注量由少到多，由慢到快，開始時30-40ml/h，耐受良好，以20ml/h速度遞增。4、營養(yǎng)液溫度：37-40℃。5、每班予以溫開水沖洗，輸注前后也予以沖洗。6、輸注營養(yǎng)液現配現用?？漳c營養(yǎng)的護理飲食護理胃腸減壓期間應禁食，進行腸外營養(yǎng)。拔除胃管后，遵循少食多餐、循序漸進的飲食原則，進食的順序為拔管后少量飲水，無不適后進全流質飲食、半流質飲食，然后逐漸過度到軟食、普食。避免進高脂、高蛋白、刺激性特別是高脂飲食，根據病人情況制定合理的飲食計劃。加強基礎護理由于病人病期長要仔細作好基礎護理。胃腸減壓期間，要做好口腔護理，防止口腔感染。臥床期間要保持床單位整潔，定時翻身、拍背，做好皮膚護理，防止