質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用課件

質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用

2018.6.06質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用質(zhì)子泵抑制劑臨床合理應(yīng)用12目錄質(zhì)子泵抑制劑概述質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用PART01質(zhì)子泵抑制劑概述質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用概念質(zhì)子泵（protonpump）又稱胃酸泵，其實(shí)質(zhì)為H﹢、K﹢-ATP酶，是胃分泌H﹢的最終共同途徑，存在于胃壁細(xì)胞分泌小管的細(xì)胞膜，借助ATP降解供能進(jìn)行H+、K+交換，特異性地將H+泵入胃腔，形成胃內(nèi)強(qiáng)酸狀態(tài)。質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI）為苯并咪唑類衍生物，能迅速穿過胃壁細(xì)胞膜，聚積在強(qiáng)酸性分泌小管中，轉(zhuǎn)化為次磺酰胺類(活化物)化合物，與H+、K+-ATP酶的巰基共價(jià)結(jié)合，形成二硫鍵，使質(zhì)子泵失活，從而抑制中樞或外周介導(dǎo)的胃酸分泌。質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用通用名商品名首次上市國家上市時間奧美拉唑洛賽克瑞士1988蘭索拉唑達(dá)克普隆法國1991泮托拉唑泰美尼克德國1994雷貝拉唑波利特日本1997埃索美拉唑耐信英國2000瑞伐拉贊Rebanex韓國2007艾普拉唑壹麗安中國2008右蘭索拉唑Kapidex美國2009萊米諾拉唑Leminon日本2010質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用分類對比奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑埃索美拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑起效時間慢、藥效不強(qiáng)、需多次用藥方能取得最大抑酸效果具有明顯的夜間酸突破現(xiàn)象（NAB）服藥及進(jìn)食時間均可能影響藥效和藥代動力學(xué)參數(shù)藥代動力學(xué)個體差異大，與其他藥物相互作用明顯起效快，抑酸效果更好沒有明顯的NAB，能24小時持續(xù)抑酸個體差異小，與其他藥物相互作用少不良反應(yīng)少質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用PPI的作用靶位器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵（H﹢、K﹢-ATP酶）分子基因：半胱氨酸殘基（cys813,cys822）質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用胃酸分泌包括神經(jīng)和激素兩種途徑，在胃黏膜壁細(xì)胞底膜表面存在組胺（H2）、乙酰膽堿（M）和胃泌素（G）受體。影響胃酸分泌的因素：

（1）支配胃的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿，直接作用于壁細(xì)胞膜上的膽堿能受體，引起鹽酸分泌。

（2）胃泌素主要由胃竇粘膜內(nèi)的G細(xì)胞分泌，胃泌素釋放后主要通過血液循環(huán)作用于壁細(xì)胞，刺激其分泌鹽酸。PPI的作用機(jī)理質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用胃泌素組胺AchH+胃腔GH2MH+-K+-ATPK+質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用活性泵有分泌胃酸功能，位于分泌小管腔內(nèi)壁細(xì)胞膜上靜息泵存在于胃壁細(xì)胞胞漿內(nèi)，無分泌胃酸功能，處于儲備狀態(tài)當(dāng)壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)（如進(jìn)食）時，大部分靜息泵將轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚员冒l(fā)揮生理功能。PPI對于活性泵有作用，但由于PPI存在于細(xì)胞膜上，故對于靜息泵則無作用。質(zhì)子泵質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用質(zhì)子泵再生主要在夜間完成。早餐前服用PPI，約有75%的質(zhì)子泵處于激活狀態(tài)而被抑制。其余25%未激活質(zhì)子泵不被抑制，仍保持酶活性，直至次晨服藥后再抑制其75%。此外，每天約有25%的質(zhì)子泵再生。各種PPI在最大抑酸強(qiáng)度上沒有差別，但抑酸效應(yīng)的維持時間有差異。對質(zhì)子泵的抑制作用不可逆，只有當(dāng)新的酶生成并插入壁細(xì)胞膜上時，質(zhì)子泵的泌酸功能才能恢復(fù)。質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用PART02質(zhì)子泵抑制劑臨床合理應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)癥應(yīng)用于消化性潰瘍、根除幽門螺桿菌(HP)、卓-艾綜合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相關(guān)性疾病的治療。用于各類手術(shù)應(yīng)激性潰瘍

。質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用1.消化性潰瘍消化性潰瘍的治療：抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施，PPIs是首選藥物；抑酸治療降低胃內(nèi)酸度，與潰瘍尤其是十二指腸潰瘍的愈合存在直接關(guān)系。如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)PH值升高≥3，每天維持18～20h，則可使大多數(shù)十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合；消化性潰瘍的預(yù)防：對非Hp感染、Hp根除失敗，及其他不明原因的復(fù)發(fā)性消化性潰瘍的預(yù)防，建議應(yīng)用PPIs或H2

受體拮抗劑維持治療。對于消化性潰瘍并發(fā)急性出血，PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2

受體拮抗劑，其起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率，盡可能早期應(yīng)用PPIs可改善出血病灶在胃鏡下的表現(xiàn)，從而減少胃鏡下止血的需要。質(zhì)子泵抑制劑臨床合理應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識推薦鉍劑+PPIs+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑（Bid，餐前半小時服）+2種抗菌藥物（餐后即服）；標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，Bid；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg/次，Bid；抗菌藥物組成方案有4種：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；PPIs抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPIs代謝的CYP2C19基因多態(tài)性等影響；選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19某因多態(tài)性影響較小的PPIs，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率；療程為10d或14d。2.根除幽門螺桿菌（Hp）質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用3.胃食管反流?。℅ERD）PPIs是GERD治療的首選藥物，單劑量PPIs治療無效可改用雙倍劑量（在使用雙倍劑量PPIs時，應(yīng)分兩次分別在早餐前和晚餐前服用；研究顯示，這樣的給藥方式與早餐前1次服用雙倍劑量PPIs相比，能更好地控制胃內(nèi)pH值），一種PPIs無效可嘗試換用另一種PPIs；PPIs療程至少8周；PPIs停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（LA-C和LA-D級）患者通常需要PPIs長程維持治療；老年人胃食管反流病常需維持治療，依病情可用標(biāo)準(zhǔn)劑量、標(biāo)準(zhǔn)劑量的半量，每天1次或隔天1次，或按需治療予以維持。

質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍；臨床資料表明：（1）PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率；（2）盡可能早期應(yīng)用PPI；（3）內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量

PPI可以降低高危患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率；建議對內(nèi)鏡止血治療后的高?；颊撸鏔orrest分級Ⅰa～Ⅱb的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAID者，給予靜脈大劑量PPI72h，并可適當(dāng)延長大劑量PPI療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注，每日2次，3～5d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI至潰瘍愈合；

4.非靜脈曲張性上消化道出血質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用5.慢性胃炎Hp陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者，推薦根除Hp；慢性胃炎有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用H2RA或PPI。6.胰腺炎《急性胰腺炎診治指南2014年版》提出，急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性胃黏膜損傷需應(yīng)用PPIs或H2

RA；《慢性胰腺炎診治指南2014年版》提出，當(dāng)慢性胰腺炎患者出現(xiàn)脂肪瀉、體重下降及營養(yǎng)不良表現(xiàn)時，需要補(bǔ)充外源性胰酶制劑改善消化吸收功能障礙；效果不佳時可聯(lián)合服用PPI。

質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用7.功能性消化不良（FD）作為胃內(nèi)局部環(huán)境的重要影響因素，胃酸和Hp在FD的發(fā)病中可能有一定作用。與健康人相比，F(xiàn)D患者對酸的清除能力下降，十二指腸pH值更低，酸暴露時間更長，十二指腸酸化可導(dǎo)致近端胃松弛、對擴(kuò)張的敏感度增加并抑制胃容受性舒張功能，從而導(dǎo)致消化不良癥狀的產(chǎn)生。使用PPI進(jìn)行抑酸治療可有效緩解FD患者的癥狀；推薦PPI或H2RA作為FD尤其是上腹痛綜合征（EPS）患者的首選經(jīng)驗(yàn)性治療藥物，療程為４～８周；在控制FD癥狀方面，大劑量PPI治療并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量：因此推薦PPI治療FD的劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量，長期大劑量PPI應(yīng)用并不能增加療效，反而增加小腸細(xì)菌過度生長等藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用8.應(yīng)激性潰瘍（SU）指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，增加病死率；可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等；

用藥指征機(jī)械通氣超過48h凝血機(jī)制障礙原有消化道潰瘍或出血病史嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、多發(fā)傷各種困難、復(fù)雜的手術(shù)急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭急性呼吸窘迫綜合征休克或持續(xù)低血壓嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等……

用藥選擇術(shù)前預(yù)防：對擬做重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在手術(shù)前開始應(yīng)用口服PPIs或H2RA以提高胃內(nèi)pH值對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：PPIs比H2RA更能持續(xù)穩(wěn)定的升高胃內(nèi)pH值，降低SU相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效果明顯優(yōu)于H2RA；因此，PPIs是預(yù)防SU的首選藥物質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用9.藥物相關(guān)的胃腸黏膜損害抗栓治療所致消化道損傷評估抗血小板治療的適應(yīng)性評估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)（下列≥1項(xiàng)）消化道潰瘍及并發(fā)癥史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療否下列≥2項(xiàng)危險(xiǎn)因素年齡≥65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流病預(yù)防性使用PPI或H2RA檢測Hp若陽性給予治療

非甾體抗炎藥相關(guān)消化道潰瘍及并發(fā)癥：NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍的危險(xiǎn)因素包括：Hp感染、年齡>65歲、既往潰瘍病史、服用大劑量NSAIDs治療、多種藥物聯(lián)合治療，以及合并疾病等。PPI是防治NSAIDs相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物糖皮質(zhì)激素類藥物所致胃黏膜損傷：長期大劑量人群，應(yīng)予以PPIs預(yù)防胃黏膜損傷；糖皮質(zhì)激素聯(lián)用NSAIDs的人群，無論何種劑量，都應(yīng)予以PPIs預(yù)防胃黏膜損傷；

質(zhì)子泵抑制劑概述及臨床合理使用質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)H2RA與PPI不宜同時服用，一小時后再服用PPI效果較好。由于鉍劑或鋁劑需在胃酸的作用下，以鹽的形式沉積于胃粘膜，保護(hù)潰瘍面，故其與PPI同服時，需間隔一段時間服用。由于PPI對酸不穩(wěn)定，故在