十二指腸鏡相關(guān)感染及清洗消毒策略

十二指腸鏡相關(guān)感染及清洗消毒策略近幾十年來，內(nèi)鏡技術(shù)及內(nèi)鏡制作日趨成熟，并廣泛應(yīng)用于臨床和科研等?？芍貜?fù)使用的消化內(nèi)鏡再處理后導(dǎo)致的內(nèi)鏡相關(guān)感染備受關(guān)注，尤其是十二指腸鏡相關(guān)感染（DAI）。2022年美國急救醫(yī)學(xué)研究所（ECRI）發(fā)布的全球十大醫(yī)療技術(shù)危害指出，十二指腸鏡再處理不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和患者暴露在危險(xiǎn)之中。目前，國外指南均對(duì)十二指腸鏡再處理提出新的建議，然而并沒有指南對(duì)其具體流程和細(xì)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。因此，充分認(rèn)識(shí)DAI及清洗消毒策略對(duì)規(guī)范十二指腸鏡再處理和降低DAI顯得尤其重要。一、十二指腸鏡相關(guān)感染途徑和病原菌十二指腸鏡本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜（尤其是抬鉗器和凹槽等特定區(qū)域）,與多個(gè)工作部件和管腔相關(guān)聯(lián)，使得十二指腸鏡清洗消毒難度增加，導(dǎo)致DAI顯著增多。十二指腸鏡相關(guān)感染途徑分為內(nèi)源性傳播和外源性傳播。內(nèi)源性傳播又稱逆行感染，十二指腸鏡在通過口腔、食道和十二指腸的過程中會(huì)暴露于正常菌群和潛在病原體中，可能引入細(xì)菌到膽管或胰管中，從而導(dǎo)致DAI。特別是感染多重耐藥菌的患者會(huì)顯著增加DAI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。外源性主要指再處理不徹底導(dǎo)致的病原菌感染。研究顯示，經(jīng)過高水平消毒后，十二指腸鏡檢測(cè)出微生物的比例依舊較高，DAI的發(fā)病率（定義為感染病例數(shù)與暴露污染內(nèi)鏡病例數(shù)之比）估計(jì)為12%~41%。研究顯示，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）導(dǎo)致DAI的預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)是之前報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)的180倍，DAI發(fā)生率是胃腸鏡相關(guān)感染發(fā)生率的4倍左右，大約三分之一使用受污染的十二指腸鏡進(jìn)行ERCP的患者發(fā)生DAI。DAI的常見病原菌包括肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌和腸炎沙門菌等。盡管嚴(yán)格遵照目前的再處理流程進(jìn)行清洗消毒，仍然會(huì)出現(xiàn)十二指腸鏡污染，并引發(fā)相關(guān)感染暴發(fā)。目前，十二指腸鏡清洗、消毒或滅菌的最佳方法仍未完全確定。二、國內(nèi)外指南對(duì)十二指腸鏡清洗消毒的建議國外指南均對(duì)十二指腸鏡再處理提出新的建議，目前國內(nèi)2016版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》尚未提及。日本清洗消毒指南指出，在清洗和消毒十二指腸鏡之前，必須取下先端帽；韓國清洗消毒指南強(qiáng)調(diào)十二指腸鏡微生物監(jiān)測(cè)的重要性；歐洲清洗消毒指南建議加強(qiáng)床旁預(yù)處理、取下先端帽、管道內(nèi)沖洗和十二指腸鏡再處理的培訓(xùn)等；2020年多學(xué)會(huì)指南要求根據(jù)廠家說明書對(duì)十二指腸鏡（例如抬鉗器通道、凹槽）的特定區(qū)域進(jìn)行預(yù)處理，強(qiáng)調(diào)對(duì)十二指腸鏡手工清洗的重要性，指出全自動(dòng)清洗消毒機(jī)（AER）可能無法對(duì)十二指腸鏡的抬鉗器管道進(jìn)行有效消毒，應(yīng)手工操作。美國食品與藥物管理局（FDA）推薦了重新設(shè)計(jì)的十二指腸鏡，采用可拆卸的一次性先端帽，便于清潔時(shí)使用，并且有一個(gè)密封十二指腸鏡的提升裝置，有助于防止生物覆膜在提升線上和周圍堆積。2015年，F(xiàn)DA還發(fā)布了十二指腸鏡清洗消毒的補(bǔ)充建議，十二指腸鏡再處理中可以采用雙重高水平消毒、環(huán)氧乙烷氣體滅菌和液體化學(xué)滅菌等措施。然而研究顯示，雙重高水平消毒、環(huán)氧乙烷氣體滅菌和液體化學(xué)滅菌并沒有優(yōu)于單次高水平消毒；微生物培養(yǎng)和檢測(cè)已被證實(shí)可以用于十二指腸鏡再處理后的消毒效果評(píng)價(jià)，并降低感染風(fēng)險(xiǎn)。三、十二指腸鏡清洗消毒的新建議根據(jù)前期經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)十二指腸鏡清洗消毒提出了一些新的建議和意見。當(dāng)消化內(nèi)鏡診療的部位限于消化道腔內(nèi)和黏膜層時(shí)，需進(jìn)行高水平消毒。當(dāng)消化內(nèi)鏡擬用于涉及黏膜下層或其深部的超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行滅菌。對(duì)于十二指腸鏡、治療用的超聲內(nèi)鏡和膽胰管子鏡均須滅菌處理。十二指腸鏡再處理建議盡可能使用AER，但需徹底手工清洗。在預(yù)處理中，診療操作結(jié)束時(shí)內(nèi)鏡自患者體內(nèi)取出后立即在床旁開始實(shí)施。不及時(shí)的預(yù)處理將會(huì)導(dǎo)致生物膜形成，增加內(nèi)鏡徹底消毒或滅菌的難度；十二指腸鏡需根據(jù)制造商要求對(duì)抬鉗器、凹槽等特定區(qū)域進(jìn)行預(yù)處理。預(yù)處理后的消化內(nèi)鏡應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至再處理區(qū)域進(jìn)行后續(xù)處理，若遇特殊情況內(nèi)鏡不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)（超過30min）時(shí)，應(yīng)使用專用的含酶保濕劑或保濕泡沫對(duì)內(nèi)鏡表面和內(nèi)部通道進(jìn)行保濕處理。十二指腸鏡應(yīng)在每次再處理前進(jìn)行測(cè)漏。手工清洗是消化內(nèi)鏡再處理過程中不可缺少或替代的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有十分重要的意義。在十二指腸鏡手工清洗過程中，需按照制造商的建議選擇清洗刷，刷子的長(zhǎng)度和直徑應(yīng)完全匹配內(nèi)鏡通道以確保刷洗時(shí)和通道壁的充分接觸。有條件的單位，手工清洗中軟布、海綿或刷子等清洗工具應(yīng)使用一次性產(chǎn)品。十二指腸鏡均須嚴(yán)格進(jìn)行滅菌，終末漂洗水應(yīng)采用純化水，純化水應(yīng)符合GB5749的規(guī)定。每日診療結(jié)束后須對(duì)儲(chǔ)存的消化內(nèi)鏡加用乙醇或異丙醇進(jìn)行干燥；當(dāng)存在朊病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，則不使用酒精進(jìn)行干燥。研究表明，十二指腸鏡在不同再處理步驟中的污染率存在顯著差異，其中在干燥或儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)那闆r下，污染率最高，可以達(dá)到0.9%~32.2%。因此，十二指腸鏡應(yīng)徹底干燥內(nèi)鏡管道和外表面，以避免微生物生長(zhǎng)導(dǎo)致二次污染。十二指腸鏡干燥后，按照專用內(nèi)鏡儲(chǔ)存柜制造商要求進(jìn)行儲(chǔ)存（根據(jù)制造商要求垂直懸掛或盤放），取下各類按鈕和閥門單獨(dú)儲(chǔ)存。目前，最佳儲(chǔ)存時(shí)間尚未確定，建議每日診療前對(duì)消化內(nèi)鏡進(jìn)行再處理。可重復(fù)使用的附件應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行清洗、消毒以及滅菌，根據(jù)配件的類型，要根據(jù)每個(gè)制造商推薦的方法進(jìn)行消毒或滅菌。配件從內(nèi)鏡中取出后，應(yīng)浸泡在清潔液中，用刷子和海綿擦拭均勻，清潔所有附件的內(nèi)部。滅菌前進(jìn)行超聲波清洗，清除附著或卡在配件縫隙中的微小污染物。內(nèi)鏡清洗效果的監(jiān)測(cè)方法主要包括目測(cè)及儀器檢測(cè)。目測(cè)最直接，可使用肉眼、放大鏡或管道鏡等。應(yīng)在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、清洗后、滅菌或消毒前進(jìn)行目視檢查，以評(píng)估內(nèi)鏡和附件的清潔度、濕度、外觀變化、缺失部件、組件的完整性和功能以及物理或化學(xué)損傷。在內(nèi)鏡再處理的各步驟之后，十二指腸鏡可利用探孔鏡觀察工作鉗道的內(nèi)部情況，監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡清洗、消毒和干燥的質(zhì)量。經(jīng)探孔鏡監(jiān)測(cè)有問題的內(nèi)鏡須重新再處理。內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)不僅需要常規(guī)對(duì)滅菌劑進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，還需定期進(jìn)行內(nèi)鏡的生物學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)估消毒的效果。消化內(nèi)鏡清洗消毒中心的所屬單位應(yīng)根據(jù)相關(guān)法規(guī)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的要求，組織消毒技術(shù)培訓(xùn)和考核，建立消毒技術(shù)培訓(xùn)和考核的記錄檔案，為培訓(xùn)合格的人員提供證書。特別是在十二指腸鏡的再處理中，需對(duì)洗消人員制定嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核計(jì)劃，當(dāng)考核合格后方可持證上崗。四、展望部分學(xué)者對(duì)十二指腸鏡再處理提出了新思路，包括一次性十二指腸鏡、生物負(fù)載測(cè)定、電解酸性水、汽化過氧化氫等離子體等，其臨床適用性還