2021年科室醫(yī)療質量與安全管理制度

第頁共頁2021年科室醫(yī)療質量與安全管理制度(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用;同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;3.體檢的全面性和準確性;4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性;5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等);7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉（范本）處方、引產藥物〉的合格率等);8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;(三)醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染___應急處理能力;2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;4.手衛(wèi)生與自身防護落實;5.抗菌藥物合理使用;6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;7.多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制;8.醫(yī)療廢物的管理;9.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。第頁共頁2021年科室質量與安全教育培訓制度一、科室管理與自身建設1、科室全面管理制度完善，人員崗位職責明確，日常管理資料齊全。2、科室及所開展技術依法準入，醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)。3、制定科室發(fā)展長期規(guī)劃和近期計劃，注意科室人才梯隊建設4、科室采取多種形式強化醫(yī)德醫(yī)風和行風建設，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行廉政要求，無違法亂紀情況發(fā)生。二、醫(yī)療質量與安全1、科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，科室醫(yī)療質量管理___體系完善，各項規(guī)章制度齊全，運用科學的___、計劃、控制等方式創(chuàng)新性進行病理質量、安全管理。2、有全面病理檢查質量、安全管理及持續(xù)改進的實施方案和落實措施，科室質量控制有標準、有措施，建立日常檢查、分析、評價、反饋、處理等制度，建立醫(yī)療服務質量可追溯制度，實行質量責任追究制。3、定期開展科室全員病理檢查服務質量和安全教育培訓4、病理檢查質量和安全核心制度健全，落實到位，有核心制度落實保證措施，有質量持續(xù)改進措施及記錄。檢查質量關鍵流程(主要指蠟切片、術中快速冰凍切片、細胞學診斷、特殊染色、免疫___化染色)管理制度落實好。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行病理檢查規(guī)范和操作規(guī)范，無違規(guī)操作現象。5、開展新技術、新項目符合各級衛(wèi)生行政部門和本單位關于新技術、新項目的審批、準入、應用、評價、醫(yī)學倫理學等相關規(guī)定。6、嚴格執(zhí)行《病理科建設與管理指南(試行)》等有關規(guī)定，病理診斷報告書寫及時、準確、規(guī)范。（范本）科室有專人負責病理質量管理，制片與診斷質量符合相關規(guī)定要求，能及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。7、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實施并有記錄。8、制片與診斷質量符合相關規(guī)定要求，能及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。9、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責明確，能切實有效地開展工作;嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關法律法規(guī)技術規(guī)范;醫(yī)務人員熟練掌握醫(yī)院感染知識，定期參加院感知識培訓;落實醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷、報告制度，醫(yī)院感染率、漏報率達到規(guī)定要求;一次性使用的醫(yī)療器械、器具無重復使用現象;醫(yī)療廢物管理規(guī)范。（范本）三、科室、崗位教育科室的安全教育由科室負責人負責，教育內容包括:科室內診療操作規(guī)程、主要設備的性能、特色技術操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內醫(yī)療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格，方可進行相應的工作，教學課時不少于24小時。四、現場教育現場安全教育由代教老師負責，教育內容包括:工作特點，主要設備原理、操作注意事項及操作規(guī)程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫(yī)療設施設備的使用方法和維和等。五、全員安全教育1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓，主要學習醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標準、制度、安全管理，安全知識和醫(yī)療安全工作經驗教訓等內容。2、對醫(yī)院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工，必須重新進行科室級和現場安全教育，經考試合格，方可上崗作業(yè)。六、新項目、新技術的開始教育在新項目。新技術開展前，新設備、新材料、新產品使用前，要按新的安全操作規(guī)程，對相關義務人員和有關人員進行專門培訓，經考試合格，方能進行操作。七、事故教育1、對違規(guī)、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫(yī)療安全培訓學習。2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后，醫(yī)院醫(yī)務科要___有關人員進行現場培訓學習，吸