腰椎管狹窄癥患者的個(gè)案護(hù)理

護(hù)理專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)個(gè)案護(hù)理題目：腰椎管狹窄癥患者的護(hù)理√姓名：專業(yè)：護(hù)理學(xué)號(hào)：實(shí)習(xí)醫(yī)院：市中心醫(yī)院城空間號(hào)：空間賬號(hào)臨床帶教老師：校內(nèi)指導(dǎo)老師：日期：二零一六年制腰椎管狹窄患者的護(hù)理一、患者基本情況住院號(hào)XXXXXX科室脊椎科床號(hào)XX醫(yī)院市中心醫(yī)院姓名歐XX性別男年齡67歲民族漢職業(yè)無婚姻已婚文化程度小學(xué)入院時(shí)間：2016.11.911:30記錄時(shí)間：2016.11.916:18二、簡(jiǎn)要病情（一）主訴與現(xiàn)病史主訴：間歇性腰骶部脹痛伴左下肢放射痛，麻木5年，加重半月現(xiàn)病史：患者自述5年前開始無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，脹痛為主，間歇性發(fā)作，同時(shí)伴左下肢放射痛，麻木，因基本上能勝任日常生活工作，故未予重視，有左側(cè)臀部、左大腿后外側(cè)往左小腿外側(cè)發(fā)展，左足底無麻木，行走、彎腰、負(fù)重后尤為明顯，臥床休息緩解，無明顯夜間疼痛，影響日常生活、工作，間歇性跛行距離10米，在家經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等保守治療后癥狀不減輕，反復(fù)發(fā)作。故收我科住院治療?；颊咂鸩∫詠恚?、睡眠尚可，納可、大便小便正常。（二）體格檢查T36.9°C，P80次/分，R20次/分，BP119/74mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神較差，神清合作，急性痛苦面容。全身皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻翼無扇動(dòng)，唇無發(fā)紺，咽不紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，無明顯干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5mm處，觸無震顫，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見異常龍騎，肝脾腎未捫及，腹肌無緊張，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音為5次每分，肛門生殖器管無異常，克氏征、布氏征陰性。輔助檢查CT報(bào)告：腰椎退行性改變，L2/3L3/4L4/5L5/S1椎間盤突出醫(yī)療診斷腰椎管狹窄癥L2/3L3/4L4/5L5/S1椎間盤突出慢性胃炎三、入院評(píng)估（一）入院評(píng)估單姓名：歐XX科別：脊柱床號(hào)：XX住院病歷號(hào)：XXXXXX一、一般資料性別：男年齡：67職業(yè)：無名族：漢族籍貫：湖南省漣源市文化程度：小學(xué)婚姻狀況：EQ\o\ac(□,√)已婚□未婚□離異□其他宗教：家庭地址：湖南省漣源市七星鎮(zhèn)聯(lián)系人：本人與患者關(guān)系：本人聯(lián)系電話：***********入院時(shí)間：2016年11月09日11時(shí)30分入科時(shí)間：2016年11月09日16時(shí)18分通知醫(yī)師時(shí)間：2016年11月09日16時(shí)33分入院方式:EQ\o\ac(□,√)步行□扶助□輪椅□平車□背送□抱送□其他入院陪送：EQ\o\ac(□,√)家人□朋友□其他入院診斷：1.腰椎管狹窄癥2.L2/3L3/4L4/5L5/S1椎間盤突出慢性胃炎二、健康評(píng)估既往病史：□無√住院□手術(shù)□所患疾病名稱過敏史:√無□有過敏藥物：無過敏食物：無其他：飲食習(xí)慣：√正?！醍惓Ｊ群茫骸鯚煛蹙啤跗渌麩o睡眠：√正常□入睡困難□易醒□藥物□其他大便：√正?！醣忝亍醺篂a□造瘺□便血□陶土便□失禁□其他小便：√正?！跄蚴Ы跄蜾罅簟跬庖鳌跗渌w活動(dòng)：√自如□障礙□癱瘓帶管情況：√無□有生命體征：體溫36.9℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓119/74mmHg意識(shí)狀態(tài)：√清醒□嗜睡□昏睡□淺昏迷□深昏迷皮膚完整性：√完整□破損□壓瘡□其他自理能力：√無需依賴□輕度依賴□中度依賴□重度依賴壓瘡評(píng)估：√無危險(xiǎn)□低度危險(xiǎn)□中度危險(xiǎn)□高度危險(xiǎn)□極度危險(xiǎn)跌倒/墜床評(píng)估:√低度危險(xiǎn)□中度危險(xiǎn)□高度危險(xiǎn)疼痛評(píng)估:□無痛□輕度疼痛√中度疼痛□重度疼痛感覺：視力:右眼：√正?！醍惓！跗渌笱郏骸陶！醍惓！跗渌犃?右耳：√正常□異常左耳：√正?！醍惓Ｇ榫w：□正?！醣瘋探箲]□孤獨(dú)□恐懼□興奮□其他?？圃u(píng)估：腹部平軟，未見異常龍騎，肝脾腎未捫及，腹肌無緊張，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音為5次每分，肛門生殖器管無異常，克氏征、布氏征陰性。評(píng)估護(hù)士：王瑩/陳勇評(píng)估時(shí)間：2016年11月09日11時(shí)（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Braden量表）姓名：歐XX性別：男年齡：67科別：脊柱床位：XX住院號(hào)：XXXXX分?jǐn)?shù)危險(xiǎn)因素1分2分3分4分得分總分感覺完全受損非常受損輕度受損無受損422潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕4活動(dòng)限制臥床局限于椅偶爾行走經(jīng)常行走4移動(dòng)完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限4營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好3摩擦力和剪切力有問題有潛在危險(xiǎn)無明顯問題3Braden評(píng)分范圍6-23分，分值越低，患者器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，18分為壓瘡發(fā)生的診斷界值；15-18分提示輕度危險(xiǎn)；13-14分提示中度危險(xiǎn)；10-12分提示高度危險(xiǎn)；9分以下提示極高度危險(xiǎn)。（2）住院患者起始評(píng)分后，分值9分的患者每天評(píng)估1次，分值≥10分的患者每周評(píng)估-2次或病情變化隨時(shí)評(píng)估，并將分值及采取的護(hù)理措施記入護(hù)理記錄。（3）出現(xiàn)局部紅腫熱痛、水泡、表皮破潰，填寫壓瘡報(bào)告單交護(hù)理部（4）患者轉(zhuǎn)科時(shí)此表隨護(hù)理記錄一并移交新病房繼續(xù)填寫.評(píng)估結(jié)果：無壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估護(hù)士：評(píng)估時(shí)間：___2016年11月09日11_時(shí)跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Morse量表）姓名：歐XX性別：男年齡：67科別：脊柱床位：XX住院號(hào)：XXXXXX評(píng)估內(nèi)容評(píng)分評(píng)估日期17/101.跌倒/墜床史無0√有252.有超過1項(xiàng)醫(yī)學(xué)診斷1項(xiàng)0√1項(xiàng)以上153.使用助行器具無/臥床且不能主動(dòng)轉(zhuǎn)移0√使用拐杖/手杖/助行器/輪椅15可以行走但須扶靠家具304.有靜脈注射治療或留置套管針無0√有205.步態(tài)正常/臥床且不能主動(dòng)轉(zhuǎn)移0√虛弱無力//慢行/跛行10功能受損（殘疾或功能障礙）206.認(rèn)知/意識(shí)狀態(tài)意識(shí)正常/量力而行0√高估自己或忘記自己受限制/躁動(dòng)不安、譫妄15總分（滿分）125分0跌倒危險(xiǎn)分級(jí)：評(píng)分0-24分低度危險(xiǎn)；25-44分中度危險(xiǎn)；≥45高度危險(xiǎn)。評(píng)估護(hù)士：評(píng)估時(shí)間：___2016年11月09日11_時(shí)日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)量表）姓名：歐xx__性別：男年齡：67科別：床位：XX住院號(hào)xxxxxx項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴日期17/10進(jìn)食1050-10洗澡50--5修飾50--5穿衣1050-10控制大便1050-10控制小便1050-10如廁1050-10平地行走15105010上下樓梯1050-10總分90護(hù)士簽名王瑩陳勇自理能力分級(jí)：自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)重度依賴總分≤40分中度依賴總分41-60分輕度依賴總分61-99分無需依賴總分100分評(píng)估護(hù)士：評(píng)估時(shí)間：___2016年11月09日11_時(shí)疼痛評(píng)估量表姓名：歐XX性別：男年齡:67科別：脊柱床位：XX住院號(hào)：XXXXXXX主要診斷:腰椎管狹窄癥疼痛評(píng)估方法：□數(shù)字評(píng)分法√臉譜法√語(yǔ)言描述法□其他疼痛部位：請(qǐng)?jiān)趫D中標(biāo)明疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“×”標(biāo)出。疼痛部位：□手術(shù)部位□受傷部位□頭部□胸部□腹部□四肢√背部疼痛性質(zhì)：□隱痛□刺痛√脹痛□刀割樣痛□牽涉痛□絞痛□酸痛□鈍痛□壓榨樣痛□撕裂樣痛□燒灼樣痛疼痛時(shí)間：□持續(xù)□數(shù)小時(shí)√陣發(fā)□數(shù)分鐘□偶有□活動(dòng)時(shí)□咳嗽疼痛評(píng)分：靜息痛：4分活動(dòng)痛：6分功能活動(dòng)受限評(píng)估：√A□B□C處理措施：□拒絕治療□體位擺放√臥床休息□冷敷□熱敷□理療□心理護(hù)理□其他□藥物治療藥物配方：鎮(zhèn)痛方式：□口服□肌注□靜脈輸注□鎮(zhèn)痛泵√其他鎮(zhèn)靜評(píng)分：4分并發(fā)癥：□惡心□嘔吐□瘙癢□尿潴留□便秘□鎮(zhèn)靜過度□呼吸抑制□其他√無評(píng)估護(hù)士：評(píng)估時(shí)間：___2016年11月09日11_時(shí)四、護(hù)理問題活動(dòng)無耐力與腰椎管狹窄病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與獲得食物困難和無能力獲得食物有關(guān)氣體交換受損與胸悶胸痛有關(guān)焦慮與病情發(fā)雜有關(guān)五、病情觀察及護(hù)理護(hù)理記錄單姓名歐xx科別脊柱床號(hào)XX入院日期2016.11.9住院病歷號(hào)XXXXXX日期時(shí)間生命體征病情觀察、護(hù)理措施及效果簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜Hg2016-11-0911:3036.98020119/74患者步行入院，予入院宣教及安全告知，患者存在墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知，予以墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知，床旁予加護(hù)欄，并講解和實(shí)施防范措施，通知醫(yī)院查看病人。11-1611:30指導(dǎo)患者睡硬板床，注意休息，避免勞累，不得提、挑、炕重物及從事體力勞動(dòng)。11-2116:00患者今日出院，予出院指導(dǎo)，囑其注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適量進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，指導(dǎo)按時(shí)服藥，不適隨診。評(píng)估護(hù)士：評(píng)估時(shí)間：___2016年11月09日11_時(shí)六、出院指導(dǎo)注意休息，全休3個(gè)月加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)