骨質疏松課件

骨質疏松癥規(guī)范診治骨質疏松長壽+殘疾=噩夢長壽+健康=喜事骨質疏松骨質疏松和骨折是危害老年人健康的最常見原因之一骨質疏松全國第六次(2010年)人口普查顯示:中國總人口達13.397億60歲以上老年人近1.78億占總人口的13.26%骨質疏松我國人口老齡化，骨質疏松和骨量低下患病率猛增TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdensofosteoporosisinAsia2009女性骨量低下女性骨質疏松男性骨量低下男性骨質疏松患病率(百萬)200150100502006年2020年2050年

預計中國骨質疏松和骨量低下的患者總和：

2020年達到2億8千6百萬

2050年達到5億3千3百萬骨質疏松骨質疏松性骨折發(fā)病人數高11996年美國每年估計（所有年齡）2

1996年美國每年估計（＞29歲女性）3

1996年美國每年估計（＞30歲女性）4

1996年美國估計（新病例，所有年齡的女性）51015200骨質疏松性骨折1心臟病發(fā)作2中風3乳腺癌4年發(fā)病人數（10萬）骨質疏松骨質疏松性骨折致死率、致殘率高WongMK,etal.AnnAcadMedSingapore.2002Jan;31(1):3-7骨質疏松

骨質疏松癥概述

骨質疏松的臨床表現骨質疏松癥危險因素及風險評估骨質疏松的診斷和鑒別診斷骨質疏松的預防及治療骨質疏松骨骼的主要成分骨骼有機質：I型膠原90%其它蛋白10%(糖蛋白、骨鈣素、骨粘素、骨聯素、骨涎蛋白等)

骨骼無機質：鈣、磷、鎂骨質疏松

正常骨 骨質疏松骨以骨強度受損導致骨折危險性升高為特征的骨骼系統疾病。骨強度主要反映了骨礦密度和骨質量兩個方面的綜合特征。骨質疏松癥（osteoporosis,OP)NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95骨質疏松骨密度(70%)骨質量(30%)+幾何學和微結構骨轉換率礦化程度損傷累積基質/膠原質量aBMD=g/cm2vBMD=g/cm3骨強度SlideModified:

on:9/4/20038:44:06AMSL3Rev:47on:9/25/20036:38:58PMSL1Rev:128Review:WPDF#forglobalkit:LX200308c(LiXie090403)ReviewerMemo:Source:seereferenceinnotesMemo:madetitleactivetense15Aug03-MR

modifiednotes15Aug03-MRAdaptedfromNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA2001＝骨質疏松SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.1997;21:191-910%骨密度的丟失10%骨密度的丟失骨小梁變細水平骨小梁的喪失

20%強度降低

70%強度降低結構的完整性與強度正常的骨小梁骨質疏松骨質疏松癥的分類原發(fā)性骨質疏松癥I型(絕經后5~10年)雌激素不足為主要病因II型(老年性，年齡>70歲)增齡為主要病因繼發(fā)性骨質疏松癥

由各種疾病、藥物或其它因素引起特發(fā)性骨質疏松癥（青少年）骨質疏松女性骨質疏松發(fā)病原因骨質疏松其它原因原發(fā)性口服類固醇激素性腺功能低下腫瘤嗜酒男性骨質疏松發(fā)病原因骨質疏松骨質疏松癥概述骨質疏松的臨床表現骨質疏松癥危險因素及風險評估骨質疏松的診斷和鑒別診斷骨質疏松的預防及治療骨質疏松骨質疏松是一個靜悄悄的過程Gold,Bone,1996骨質疏松骨質疏松的臨床表現疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。

骨質疏松骨質疏松的臨床表現脊柱變形骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會改變腹部解剖結構，導致便秘，腹痛，腹脹，食欲減低和過早飽脹感等。骨質疏松臨床表現

脆性骨折指低能量或者非暴力骨折:如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折骨質疏松骨質疏松的臨床表現——骨折骨質疏松股骨頸骨折粗隆下骨折粗隆間骨折60-70歲70-80歲三種髖部骨折骨質疏松髖部骨折對健康的危害最大約15～20%的病人在骨折1年之內由于各種并發(fā)癥而死亡，且男性死亡率高于女性（男36%，女21%）存活者中又50%以上終生致殘骨質疏松Every30secondssomeoneintheEuropeanUnionsuffersahipfractureasaresultofosteoporosisItisnevertoolate!Acalltoaction!骨質疏松骨質疏松癥概述

骨質疏松的臨床表現

骨質疏松癥危險因素及風險評估骨質疏松的診斷和鑒別診斷骨質疏松的預防及治療骨質疏松骨質疏松的危險因素1、固有因素人種（白種人和黃種人患骨質疏松的危險高于黑種人）老齡女性絕經母系家族史骨質疏松2、非固有因素低體重；性腺功能低下；吸煙；過度飲酒；飲過多咖啡；體力活動缺乏；制動；飲食中營養(yǎng)失衡；蛋白質攝入過多或不足；高鈉飲食；鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝的藥物。骨質疏松的危險因素骨質疏松骨質疏松癥的風險評估1.國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題2.亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA）中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.推薦2種敏感性較高又操作方便的簡易評估方法作為初篩工具骨質疏松IOF骨質疏松癥風險一分鐘測試題

（1）您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經常連續(xù)3個月以上服用“強的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？（5）您經常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經常患腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經了？（9）女士回答：您是否曾經有過連續(xù)12個月以上沒有月經（除了懷孕期間）（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?

只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.骨質疏松亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）（體重-年齡）*0.2骨質疏松的風險評估骨質疏松骨質疏松的風險評估骨質疏松骨質疏松性骨折的風險預測世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風險預測簡易工具（FRAX）可以用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質疏松骨折發(fā)生概率。骨質疏松骨質疏松骨質疏松骨質疏松性骨折的風險預測由于我國目前還缺乏系統的藥物經濟學研究，所以尚無中國依據FRAX結果計算的治療閾值。臨床上進而參考其他國家的資料，如美國指南中提到的FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質疏松骨折發(fā)生概率≥20%時，視為骨質疏松性骨折高?；颊?，而歐洲一些國家的治療閾值髖關節(jié)骨折概率≥5%。我們的應用中可以根據分人情況酌情決定。骨質疏松FRAX應用中的問題與局限應用人群——沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群。（40～90歲）地區(qū)和人群骨折的其他相關因素（跌倒？）骨質疏松跌倒及其危險因素環(huán)境因素光線暗路上障礙物地毯松動衛(wèi)生間缺乏扶手路面滑健康因素年齡女性心律失常視力差應急性尿失禁以往跌倒史直立性低血壓行動障礙藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物等)久坐、缺乏運動抑郁癥精神和認知能力疾患焦急和易沖動維生素D不足[血25(OH)D<30ng/ml(75nmol/L)]營養(yǎng)不良神經肌肉因素平衡功能差肌肉無力駝背感覺遲鈍恐懼跌倒中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.骨質疏松骨質疏松癥概述

骨質疏松的臨床表現骨質疏松癥危險因素及風險評估

骨質疏松的診斷和鑒別診斷骨質疏松的預防及治療骨質疏松診斷確定骨質疏松排除其他影響骨代謝疾病骨質疏松骨質疏松的診斷發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下1、脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確表現，故也是骨質疏松的最終結果及合并癥。發(fā)生脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。2、骨密度單位體積（體積密度）或是單位面積（面積密度）的骨量。骨質疏松骨X片：骨量減少30-40%時，才能看出雙能X線吸收法（DEXA）:主要診斷標準,可定量、低輻射定量計算機控制體層X線掃描法（骨CT）骨超聲測定（QUS）：無創(chuàng)、無輻射，反映骨量和骨質量骨密度檢查骨質疏松骨質疏松基于骨密度測定的診斷標準雙能X線吸收測定法（DXA）——金標準面積密度骨質疏松骨質疏松骨質疏松基于DXA測定的診斷標準骨密度測定通常用T-Score（T值）表示T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差對于兒童、絕經前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差骨質疏松注:骨量減少的患者出現骨質疏松性骨折后,該病人就要按照骨質疏松癥進行治療。DatatakenfromWorldHealthOrganisation.Assessmentoffractureriskanditsapplicationtoscreeningforpostmenopausalosteoporosis.WHOTechReportSeries.

1994;843:1–129.WHO骨質疏松癥診斷標準分類T值正常>-1.0骨質減少-1~-2.5骨質疏松≤-2.5嚴重骨質疏松≤-2.5并出現一次或多次骨折骨質疏松骨質疏松符合以下任何一條建議測BMD1、55歲以上女性及60歲以上男性應常規(guī)進行骨密度檢查。2、長期大量飲酒者。3、每日吸煙超過20支者。4、輕微碰撞或跌倒即發(fā)生骨折者。5、年輕的絕經后婦女（因為各種原因在45歲以前絕經者）。6、曾因各種原因連續(xù)12個月以上沒有月經者。7、脊椎畸形或身高縮斷超過3厘米者。8、接受或計劃長期應用糖皮質激素治療患者。9、有影響骨礦代謝的疾病或使用影響骨代謝藥物者。10、長期腹瀉者。11、性欲缺乏者。12、X線攝片提示骨質疏松患者13、長期臥床患者。14、低體重指數患者。15、接受骨質疏松治療、進行療效監(jiān)測者。我院雙能X線骨密度檢查地點在門診樓2樓骨密度檢測室。骨質疏松骨量減少骨質疏松骨質疏松骨密度測定只是定量檢查，而不是定性檢查鑒別診斷及實驗室檢查骨質疏松基本檢查項目骨骼X線關注骨骼任何影像學的改變與疾病的關系實驗室檢查血、尿常規(guī)；肝腎功能；鈣、磷和堿性磷酸酶、血清蛋白電泳。其他檢查項目血沉、性激素、甲狀旁腺素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、腫瘤標志物、血尿輕鏈甚至核素骨掃描，骨髓穿刺或骨活檢等。骨質疏松原發(fā)性骨質疏松癥的血鈣、磷、堿性磷酸酶、PTH在正常范圍。

上述指標不正常要考慮其他代謝性骨病。骨質疏松骨轉換生化標志物骨轉換生化標志物——骨組織本身代謝的產物骨質疏松骨標志物反映全身骨代謝變化IOF推薦監(jiān)測和隨訪的指標3～6個月即能反映療效和患者的依從性聯合BMD檢測，作為重要的診斷工具BMD是目前WHO，IOF推薦的診斷標準變化周期長（1～2年）不同方法測定結果不同少量放射性骨標志物vsBMD骨標志物意義判斷骨轉換類型骨丟失速率骨折風險評估了解病情進展干預措施的選擇及療效監(jiān)測骨質疏松原發(fā)性骨松新指南強調鑒別診斷中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.內分泌疾病庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥1型糖尿病風濕疾病類風濕性關節(jié)炎系統性紅斑狼瘡強直性脊柱炎惡性疾病多發(fā)性骨髓瘤白血病：骨質疏松原發(fā)性骨松新指南強調鑒別診斷中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.藥物治療糖皮質激素過量甲狀腺激素過量替代抗癲癇藥物鋰、鋁中毒細胞毒或免疫抑制劑（環(huán)孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的藥物：芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物等骨質疏松原發(fā)性骨松新指南強調鑒別診斷中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.胃腸道疾病慢性肝?。ㄓ绕涫窃l(fā)性膽汁性肝硬化）炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩氏病）胃大部切除術腎臟疾病腎功能不全或衰竭遺傳性疾病成骨不全馬凡氏綜合征血色病高胱氨酸尿癥卟啉病骨質疏松原發(fā)性骨松新指南強調鑒別診斷中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.其它原因任何原因維生素D不足酗酒神經性厭食、營養(yǎng)不良長期臥床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病腦血管意外器官移植淀粉樣變多發(fā)性硬化獲得性免疫缺陷綜合征骨質疏松繼發(fā)性骨質疏松癥中最危險的原因是惡性腫瘤最常見的原因是糖皮質激素的使用骨質疏松骨質疏松診斷流程骨質疏松骨質疏松癥概述

骨質疏松的臨床表現骨質疏松癥危險因素及風險評估骨質疏松的診斷和鑒別診斷骨質疏松的預防及治療骨質疏松預防和治療迄今為止的各種防治措施可使：變細的骨小梁增粗、穿孔得以修補，但不能使已斷裂的骨小梁再連接，即不能使已破壞的骨組織微結構完全修復！因此對本病的預防比治療更為現實和重要骨質疏松原發(fā)性骨質疏松癥的防治策略基礎措施1、調整生活方式2、骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）藥物治療康復治療骨質疏松1、調整生活方式富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡飲食適當戶外運動和日照避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物采取防止跌倒的各種措施（包括疾病、藥）加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關節(jié)保護器）等?；A措施骨質疏松Tai-chihelpsreducefalls骨質疏松老年人容易跌倒：大于65歲的人群，發(fā)生跌倒約30％大于80歲的人群，發(fā)生跌倒約50％跌倒是90%以上的髖部骨折的直接誘因跌倒增加骨折風險骨質疏松基礎措施——骨健康基本補充劑鈣劑：

我國營養(yǎng)協會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）是獲得理想骨峰值維護骨骼健康的適宜劑量，絕經后婦女和老年人每日鈣攝入量為1000mg。目前膳食營養(yǎng)調查顯示我國老年人平均每日從飲食獲鈣約400mg，故平均應補充的元素鈣為500~600mg。治療骨質疏松鈣劑應與其他藥物聯用。禁忌：高鈣血癥應注意避免超大劑量補充鈣劑潛在增加腎結石和心血管疾病的風險。骨質疏松鈣的補充合理充分首選天然食物食物攝取不足時再加服鈣劑骨質疏松

鈣 磷 鈣/磷比牛乳 120 93 1.3/1雞蛋 55 210 1/3.8蝦皮 2000 1005 2/1黃豆 367 571 1/1.6芝麻醬 870 530 1.6/1花生仁 67 378 1/5.6核桃仁 93 386 1/4.2標準米 8 164 1/20.5瘦豬肉 11 177 1/16.1瘦牛肉 16 168 1/38.8雞肉 11 190 1/17.3鯉魚 25 175 1/7大黃魚 33 135 1/4.1常見食品中鈣和磷含量及比值（mg/100g）骨質疏松鈣制劑

碳酸鈣40氯化鈣27醋酸鈣22.2檸檬酸鈣21.0氨基酸鈣19.0-21.0

乳酸鈣13

L-蘇糖酸鈣13葡萄糖酸鈣9.3

名稱含鈣量(%)骨質疏松年齡、性別與生理狀況－隨著年齡的增長而下降（乳兒吸收膳食鈣的60%，老年人﹤15%）－男性吸收率高于女性－妊娠期婦女鈣的吸收率增加，糖尿病等疾病狀態(tài)會降低鈣的吸收維生素D：60%的鈣吸收依賴維生素D膳食成分：富含草酸的蔬菜（菠菜、莧菜）減少鈣吸收，富含必需氨基酸的動物蛋白幫助鈣吸收影響鈣吸收的諸多因素骨質疏松警惕鈣源的安全性!來源于動物骨骼、牡蠣殼、扇貝殼、珍珠和蛋殼等的鈣劑，可能因為環(huán)境污染，鉛或其他重金屬的含量升高，長期服用有引起重金屬中毒的風險。尤其是鉛中毒對兒童危害大，會導致生長發(fā)育緩慢、智力低下、行為異常等。醫(yī)藥市場分析.2004;3(4):73-85.

應選擇有藥品批準文號的鈣劑骨質疏松

維生素D促進鈣的吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風險有益。成年人推薦劑量200單位（5ug)/d,老年人推薦劑量為400~800IU（10~20ug)/d。治療骨質疏松時：800~1200IU/d推薦血清250HD濃度檢測建議老年人血清250HD水平等于或高于30ng/ml(75nmol/L)基礎措施——骨健康基本補充劑骨質疏松維生素D的來源日照（主要來源）藥物補充飲食攝入（微量）儲存于脂肪組織中25OHD骨質疏松外源性(占10%)：蔬菜、菌類——VitD2（麥角骨化醇）魚肝、蛋黃、乳類——少量VitD3

（膽骨化醇）骨質疏松骨質疏松影響維生素D生成的一些因素戶外停留的時間時間段緯度35度以上季節(jié)云量衣著皮膚色素沉著使用防曬霜年齡肥胖維生素D被阻隔在體脂中,減少利用度骨質疏松骨質疏松治療——藥物干預骨質疏松藥物干預適應癥脆性骨折無論骨密度如何有骨密度測定T≤-2.5-2.5<T≤-1.0一項以上危險因素治療骨質疏松無骨密度測定OSTA“高風險”FRAX高危10年髖部骨折≥3%任何骨折≥20%OSTA<-4治療藥物干預適應癥骨質疏松抗骨質疏松藥物抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等骨質疏松抗骨質疏松藥物1、雙膦酸鹽類與骨骼羥磷灰石有高親和力的結合，特異性結合到骨轉換活躍的骨表面上，抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。骨質疏松二膦酸鹽羥乙膦酸鈉Etidronate氯甲雙膦酸鹽Clodronate帕米膦酸鈉Pamidronate阿侖膦酸鈉

Alendronate伊苯膦酸鈉

Ibandronate利塞膦酸鈉Residronate唑來膦酸鈉

Zoledronate

骨質疏松阿侖膦酸鈉

骨質疏松骨質疏松利塞膦酸鈉骨質疏松雙膦酸鹽注意事項有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎慎用靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可能出現發(fā)熱、肌肉痛等流感樣癥狀，一般三天后明顯緩解Ccr<35ml/min者不用此類藥物，靜脈輸注時間不少于15min，體液不少于250ml。下頜骨壞死，罕見，對于患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術者不建議使用此類藥物關于心房纖顫——目前沒有大宗臨床依據非典型骨折，有少數報道，但是沒有關系不確定。骨質疏松2、降鈣素類抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量，從而阻止骨量的丟失而增加骨量。明顯緩解骨痛，對骨質疏松導致的骨折和骨骼變形導致的慢性疼痛，或骨腫瘤導致的慢性疼痛均有效。降鈣素的療程要視病情及患者的其他條件而定。骨質疏松2、降鈣素鮭魚降鈣素鼻噴劑劑量200IU/日；注射劑劑量50IU/次，皮下注射或肌肉注射，根據病情每周2-7次。鰻魚降鈣素注射制劑，用量20u/周，肌肉注射骨質疏松3、雌激素類雌激素類藥物能抑制骨轉換，阻止骨丟失。雌激素補充療法（ET）雌、孕激素補充療法（EPT）骨質疏松3.雌激素類適應證:60歲以前的圍絕經和絕經后婦女,特別是有絕經期癥狀（如潮熱、出汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。注意事項:嚴格掌握實施激素治療的適應證和禁忌證，絕經早期開始用（60歲以前），使用最低有效劑量，規(guī)范進行定期（每年）安全性檢測，重點是乳