社會保險知識分享

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綜合管理部2024/1/31社會保險是國家立法強制實施的一項社會保障制度，其目的是保障勞動者在年老退休、患病、工傷、失業(yè)、生育時，從國家和社會獲得物質幫助，保障其根本生活需要，是一種強制性、公益性、非盈利性質的社會保險。參加社會保險的參保人達法定退休年齡后，符合條件，可按月領取養(yǎng)老金，保障老年生活；在正常繳費的情況下，發(fā)生符合醫(yī)療保險范圍情況的疾病住院，可按比例報銷醫(yī)療費用，減輕就醫(yī)壓力；在發(fā)生工傷的時候，正常繳費下，符合工傷保險報銷范圍的工傷醫(yī)療費全額報銷；在符合領取失業(yè)保險金的前提下，非因本人意愿導致的失業(yè)可申領失業(yè)救濟金；在符合領取生育保險待遇的前提下，定額領取生育醫(yī)療待遇。2024/1/32社會保障概述社會保險險種：養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險。養(yǎng)老保險單位承擔12％，個人承擔8％；工傷保險單位承擔1%，個人不承擔；農民工失業(yè)保險單位承擔0.5%，個人不承擔；一般失業(yè)保險單位承擔0.5%，個人承擔0.5%；綜合醫(yī)療保險單位承擔2%，個人承擔6.5%；住院醫(yī)療保險單位承擔2%，個人不承擔；補充醫(yī)療保險單位承擔0.5%，個人不承擔。2024/1/33〔一〕住院根本醫(yī)療保險待遇〔二〕特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇〔三〕生育醫(yī)療費用報銷待遇參保人按規(guī)定繳納根本醫(yī)療保險費后，自繳費月的次月1日起，享受本方法規(guī)定的根本醫(yī)療保險待遇。參保人停止繳納根本醫(yī)療保險費的，自停止繳費月的次月1日起，不再享受根本醫(yī)療保險待遇。2024/1/34根本醫(yī)療保險待遇1、住院起付額標準：參保人每次住院需自付住院起付額標準以下的醫(yī)保費用。住院起付額標準為一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元，起付標準一下的局部由個人自付。2、住院醫(yī)療保險基金支付比例：參保人因病住院發(fā)生超過住院起付額標準局部的醫(yī)保費用，在市內一、二、三級定點醫(yī)院住院的，根本醫(yī)療保險基金支付90%、個人自付10%。3、非住院病診醫(yī)療保險基金支付比例：非住院醫(yī)療稱為門診醫(yī)療，門診醫(yī)療不存在支付標準，在市內一、二、三級定點醫(yī)療看病的，根本醫(yī)療保險基金分別支付80%、50%、40%，其余由個人自付。4、年度累計支付限額：A、住院醫(yī)療保險基金支付限額為12萬元；B、門診醫(yī)療保險基金支付限額為800元、次限額120元。2024/1/35〔一〕住院根本醫(yī)療保險待遇1、特定病種范圍：〔共21種，以以下舉較為常見10項病種〕〔1〕肝硬化〔失代償期〕〔2〕慢性腎功能衰竭〔尿毒癥期〕〔3〕惡性腫瘤〔非放、化療治療〕〔4〕慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染〔5〕肺結核活動期間〔6〕類風濕性關節(jié)炎〔7〕糖尿病〔8〕冠心病〔反復發(fā)作的心絞痛或心肌堵塞〕〔9〕惡性腫瘤〔放療、化療〕〔10〕慢性腎功能衰竭〔尿毒癥期的透析治療〕2024/1/36〔二〕特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇2、特定病種報銷享受條件：參保人正常繳費滿1年后符合特定門診病種有關規(guī)定的，可申請辦理特定門診。特種門診工程共21項，其中6個大病種與其他特種門診的報銷限額：2024/1/37〔二〕特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇病種項目報銷限額地中海貧血20000元惡性腫瘤（放療、化療）、血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療）30000元內臟器官置換術及骨髓移植術后（抗排斥治療期）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）50000元其余4000元1、享受條件符合國家、省、市方案生育政策規(guī)定；2、參保人符合方案生育政策生育的住院報銷比例為：〔1〕、參保職工連續(xù)繳納醫(yī)保費不滿1年，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%?！?〕、參保職工連續(xù)繳納醫(yī)保費滿1年，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц?00%?！?〕、在惠州市行政區(qū)域外住院終止妊娠或分娩的醫(yī)療費用〔含生育時產生的其他醫(yī)療費用〕，實行總額包干，標準為1500元。2024/1/38〔三〕生育醫(yī)療費用報銷待遇1、參保人在確診懷孕后，應攜帶夫妻雙方身份證、結婚證、方案生育效勞證〔需有本次懷孕的登記或審批〕等相關證件，到參保地社保經辦機構登記備案，沒有備案的不能報銷。2、市外生育需辦理異地生育登記手續(xù)。3、參保人應當在生育〔含流產、引產、產道分娩、剖宮產〕后12個月內，持有關材料到社會保險經辦機構辦理生育醫(yī)療待遇申領手續(xù)。4、特別情況造成流產的按照懷孕月份長短分配報銷份額。2024/1/39生育醫(yī)療費用報銷本卷須知2024/1/310市內就醫(yī)除生育醫(yī)療費用待遇外，其它所有市內就醫(yī)均可用社會保障卡直接結算。其中個人支付局部用個人醫(yī)療帳戶或現金與定點醫(yī)療機構直接進行結算，統(tǒng)籌基金支付局部由市社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構進行結算?！睬杏洠褐炼c醫(yī)療機構接受治療時要直接向醫(yī)療機構出示個人社會保障卡提出使用社保結算便可。〕〔一〕惠州市外轉診條件：1、市內醫(yī)療機構無足夠條件診治及搶救的危重患者；2、經本市三級醫(yī)院檢查會診仍不能確診的疑難疾?。?、病情需要而市內醫(yī)療機構無設備或無技術進行的檢查治療工程?！捕郴葜菔型廪D診程序：1、參保人因病需市外轉診的，應當由具有轉院資格的定點醫(yī)療機構辦理轉院手續(xù)后，才能轉往市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)；確因病情特殊需要轉往市外非定點醫(yī)療機構的，應經市社會保險經辦機構審批后才能轉院。2、參保人因患本市無搶救條件的特殊急、危重病，可經首診醫(yī)院醫(yī)務科長或主管院長批準，轉往市外定點醫(yī)院。2024/1/311市外轉診管理三級醫(yī)療機構：惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市中醫(yī)院、惠州市協和醫(yī)院、惠州華康骨傷醫(yī)院二級醫(yī)療機構：“惠州市第三人民醫(yī)院〔原惠州市人民醫(yī)院〕〞、“中國人民解放軍第173醫(yī)院〞、惠州市第二婦幼保健院、惠州市第四人民醫(yī)院、惠州市惠康醫(yī)院、惠東縣人民醫(yī)院門診部、惠州市口腔醫(yī)院一級醫(yī)療機構：橋東社區(qū)中心〔城區(qū)中醫(yī)院〕、東湖社區(qū)衛(wèi)生效勞站(橋東社區(qū)中心下包單位〕、河南岸社區(qū)中心〔河南岸醫(yī)院〕、龍豐社區(qū)中心〔龍豐衛(wèi)生院〕、江南社區(qū)中心〔江南醫(yī)院〕、江北社區(qū)中心〔江北醫(yī)院〕、惠環(huán)社區(qū)中心〔惠環(huán)醫(yī)院〕、“惠城區(qū)紅十字會院〔含橋西社區(qū)中心〕〞、小金口社區(qū)中心〔小金口醫(yī)院〕、水口社區(qū)中心〔水口醫(yī)院〕、陳江社區(qū)中心〔陳江醫(yī)院〕、汝湖衛(wèi)生院〔含仍圖衛(wèi)生院〕、蘆洲醫(yī)院〔含蘆嵐醫(yī)院〕、潼湖醫(yī)院、大嵐醫(yī)院、馬安醫(yī)院、矮陂醫(yī)院、橫瀝醫(yī)院、瀝林醫(yī)院、惠城區(qū)潼僑醫(yī)院、惠州市演達醫(yī)院、惠州市康福來東江泌尿?？漆t(yī)院、惠州市永康門診部、惠城區(qū)計生效勞站、703地質隊醫(yī)療所、“756地質隊衛(wèi)生所〞、廣東省惠州市衛(wèi)生學校門診部2024/1/312〔三〕本市根本醫(yī)療保險市內定點醫(yī)療機構：臨時外出就醫(yī)：外出〔不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國〕期間患急性病就醫(yī)。本卷須知：接受醫(yī)療后需攜帶診斷證明、病歷表、住院證明、費用清單、正式發(fā)票、出院小結等正式票據回惠州社保局進行報銷申請、審核。2024/1/313異地就醫(yī)管理

一、養(yǎng)老保險待遇領取條件：1.1998年7月1日后參加根本養(yǎng)老保險，到達國家規(guī)定退休年齡，累計繳費年限〔含視同繳費年限，下同〕滿15年的；2.1998年6月30日前參加根本養(yǎng)老保險，2023年6月30日前到達國家規(guī)定的退休年齡，累計繳費年限滿10年的；3.1998年6月30日前參加根本養(yǎng)老保險，2023年7月1日后到達國家規(guī)定的退休年齡，累計繳費年限滿15年的；4.1998年6月30日前應參保未參保，1998年7月1日以后辦理參保補繳手續(xù)，到達國家規(guī)定的退休年齡，累計繳費年限滿15年的。參保人符合以下條件之一的，均可申請按月領取根本養(yǎng)老金2024/1/314養(yǎng)老保險待遇二、社保轉移：〔1〕、參保人的根本養(yǎng)老保險關系和所繳納的養(yǎng)老保險費按規(guī)定轉移,在不同地區(qū)參保的繳費年限合并計算,個人賬戶儲存額累計計算?！?〕、按照惠州地區(qū)政策，惠州職工醫(yī)保不提供轉入、轉出等賬戶余額合并手續(xù)辦理?！矒私猓钲诘貐^(qū)已經實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉移〕2024/1/315五、關于待遇領取地的規(guī)定：參保人到達領取根本養(yǎng)老待遇條件時，按根本養(yǎng)老保險關系是否在戶籍所在地，或本地繳費年限是否滿10年，來確定待遇領取地。1、根本養(yǎng)老保險關系在戶籍所在地的，那么在戶籍所在地領取。2、根本養(yǎng)老保險關系與戶籍所在地不一致的，按本地繳費年限是否滿10年劃線確定：本地繳費年限累計滿10年的，在本地領??；本地繳費年限累計不滿10年的，轉回上一個滿10年的參保地領取；各地繳費年限都不滿10年的，轉回戶籍所在地領取。2024/1/3161998年7月1日后參加根本養(yǎng)老保險的參保人，根本養(yǎng)老金由根底養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成?！?〕根底養(yǎng)老金=〔全省上年度在崗職工月平均工資＋本人指數化月平均繳費工資〕÷2×繳費年限×1%〔2〕個人賬戶養(yǎng)老金：以本人首次領取根本養(yǎng)老金時個人賬戶儲存額÷計發(fā)月數。2024/1/317退休金計算公式1、問：參保人在異地流動時如何辦理相應轉移接續(xù)手續(xù)？答：參保人憑身份證原件和單位離職證明到惠州市惠城區(qū)社保城區(qū)分局打印《根本養(yǎng)老保險參保繳費憑證》,然后把該《憑證》拿到轉入地的社會保險經辦機構,辦理根本養(yǎng)老保險關系轉移接續(xù)手續(xù)。〔或可交予日后就職單位的人事部門代為辦理〕咨詢問答2024/1/318答：根據2023年12月28日,國務院辦公廳發(fā)〔2023〕66號文件《國務院辦公廳關于轉發(fā)人力資源社會保障部城鎮(zhèn)企業(yè)職工根本養(yǎng)老保險關系轉移接續(xù)暫行方法的通知》，從2023年1月1日起停止辦理城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險退保業(yè)務〔移居國外、港澳、臺灣及死亡的除外〕，包括農民工返鄉(xiāng)退保。參保人員跨省流動就業(yè)的，由原參保所在地社會保險經辦機構開具參保繳費憑證，其根本養(yǎng)老保險關系應隨同轉移到新參保地。外省員工回家鄉(xiāng)到按當地的政策及方式交納社保。2024/1/3194、問：繳納的社保為何不可以退保？以后外省員工回當地后應如何參保？答：1998年7月1日后參加根本養(yǎng)老保險的參保人，根本養(yǎng)老金由根底養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成?！?〕根底養(yǎng)老金=〔全省上年度在崗職工月平均工資＋本人指數化月平均繳費工資〕÷2×繳費年限×1%〔2〕個人賬戶養(yǎng)老金：以本人