醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價

PAGE1PAGE5病歷質(zhì)量控制與評價為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對門診、住院病歷進(jìn)行檢查。業(yè)務(wù)院長醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)務(wù)科護(hù)理部病案室病案質(zhì)量評審小組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士（二）、病案質(zhì)量評價小組、質(zhì)控小組1、病案管理委員會下設(shè)院病案質(zhì)量評審小組，名單如下：徐春友韓仲閣李運(yùn)娟顧天華唐艷雪張子成孫成然王冬林李瑞英2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長及質(zhì)控醫(yī)師組成。（三）、實行“病案質(zhì)量三級管理制度”一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或主治醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級病歷。護(hù)士長應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。二級管理：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。三級管理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評價，及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實施。二、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。（一）住院病歷質(zhì)量要求1、病歷書寫應(yīng)入院后24小時內(nèi)完成。2、由實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。3、進(jìn)修、實習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。5、病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。6、首次病程應(yīng)入院8小時內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患5～10份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關(guān)科室200元，乙級病歷每份扣相關(guān)科室50元。當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查優(yōu)秀者，適當(dāng)上浮績效。六、中醫(yī)病案展評規(guī)定每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評。1、評選程序：院病案管理委員會對每個臨床科室抽調(diào)10份病歷，進(jìn)行全院展覽、獎勵。2、優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)（見附件二）。3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。2、出院病歷3天內(nèi)必須歸檔。每份病歷超過期限逾期不送者扣當(dāng)事醫(yī)師1.00/份/天。3、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者扣當(dāng)事醫(yī)師20.00/份。4、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。八、關(guān)于病歷首頁填寫的相關(guān)規(guī)定1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽