抗生素的合理應(yīng)用

抗生素的合理應(yīng)用

1/3/20241內(nèi)容

合理應(yīng)用抗生素的相關(guān)概念合理應(yīng)用抗生素的保證因素抗生素應(yīng)用的特殊概念問(wèn)題1/3/20242抗菌治療的困境抗生素廣泛應(yīng)用，選擇性壓力增加，耐藥率不斷上升感染性疾病治療仍然依賴抗生素，但因耐藥，抗生素使用不斷升級(jí)和擴(kuò)展，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重耐藥，形成惡性循環(huán)感染性疾病病原學(xué)診斷特別是早期診斷仍很困難，明顯削弱了抗生素治療的靶向性抗生素新藥開(kāi)發(fā)減緩，事實(shí)上也不可能出現(xiàn)期待中的“萬(wàn)能”藥物1/3/20243合理使用抗生素的概念

合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則

首先要掌握抗生素的抗菌譜根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

根據(jù)患者的具體情況選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用正確的給藥方案1/3/20244合理用藥的定義（WHO,內(nèi)羅畢,1995）

病人接受的藥物切合其臨床需要，劑量確當(dāng)，療程足夠，價(jià)格低廉1/3/20245合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)

（WHO，2001）

費(fèi)用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應(yīng)把耐藥性形成的可能性降到最低1/3/20246抗生素合理使用

在有明確指征下，選擇適宜藥物，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮藥物的治療和預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原體和(或)控制感染的目的，同時(shí)采用各種相應(yīng)措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。(戴自英:實(shí)用抗菌藥物學(xué)，1992)1/3/20247抗生素應(yīng)用:合理與優(yōu)化?

合理優(yōu)化

目標(biāo)消除感染盡可能優(yōu)良的療效治愈患者避免和防止耐藥防止不良反應(yīng)降低費(fèi)用

依據(jù)MICPK/PD1/3/20248抗菌藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)遵從3R原則

RightTime

恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)

RightPatient

合適的患者

RightAntibiotic

正確的抗菌藥物1/3/202493R原則Righttime何時(shí)開(kāi)始抗菌治療(初始經(jīng)驗(yàn)性治療)？何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？何時(shí)結(jié)束抗菌治療（療程）？1/3/2024103R原則Rightpatient

細(xì)菌感染的正確診斷：難??！病情嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素（基礎(chǔ)疾病、影響藥物選擇的合并癥、依從性等……）1/3/2024113R原則Rightantibiotic

參考依據(jù)：

可能的病原體(流行病、臨床、實(shí)驗(yàn)室)病情嚴(yán)重程度指南及本地區(qū)的耐藥狀況藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥傾向……)先期抗生素應(yīng)用1/3/202412我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80)(21~50) (5~21)(4~35)2003年中華醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)調(diào)查（美國(guó)使用率20%，WHO調(diào)查為30%）

1/3/202413

何謂“不合理”？有適應(yīng)征但選藥不當(dāng)，如選用與藥敏結(jié)果提供的信息相矛盾即為不合理憑個(gè)人局限性經(jīng)驗(yàn)用藥，忽視公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)性治療原則（通常經(jīng)驗(yàn)性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理不按藥物本身特點(diǎn)選藥（在感染局部，該藥不能達(dá)到有效濃度），亦為不合理1/3/202414每次或每日劑量過(guò)大或過(guò)小，療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，兩次給藥間隔不當(dāng)，均為不合理；從不借助病原學(xué)方法協(xié)助診斷、評(píng)價(jià)療效，亦認(rèn)為不合理；忽視不良反應(yīng)，亦屬于不合理何謂“不合理”？1/3/202415內(nèi)容

合理應(yīng)用抗生素的相關(guān)概念

合理應(yīng)用抗生素的保證因素抗生素應(yīng)用的特殊概念問(wèn)題1/3/202416合理應(yīng)用抗生素的保證因素

科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥1/3/202417科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病發(fā)熱性疾?。?/3/202418科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病未明熱：1/3/202419科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病感染性疾?。簱?jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在感染性疾病中，細(xì)菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲(chóng)病，大約各占50%左右1/3/202420AECOPD的主要原因Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病

GOLD2011:

當(dāng)AECOPD具有三個(gè)癥狀即呼吸困難、痰量增加、膿性痰時(shí)推薦使用抗菌藥物,如果僅有兩個(gè)癥狀且其中一個(gè)是膿性痰時(shí)也推薦使用,包括病情危重需要機(jī)械通氣的患者?？咕幬镱?lèi)型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程為5～7d1/3/202422科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病

痰液性狀：黏液性痰、漿液性痰、膿性痰、血性痰、混合型痰

膿性痰=感染？1/3/202423合理應(yīng)用抗生素的保證因素

科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病

正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥1/3/202424正確選擇抗生素藥物經(jīng)驗(yàn)性治療病原學(xué)治療1/3/202425正確選擇抗生素藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原因是否存在免疫功能低下有無(wú)肝、腎功能減退1/3/202426正確選擇抗生素藥物病原學(xué)治療

——送檢標(biāo)本：糞便 感染性腹瀉尿液 尿路感染腦脊液顱內(nèi)感染血液菌血癥骨髓液菌血癥膿汁體表的化膿性感染及手術(shù)過(guò)程中獲得的有關(guān)化膿性感染標(biāo)本引流液、灌洗液相關(guān)部位感染留置體內(nèi)的血管、相關(guān)部位感染導(dǎo)管等1/3/202427正確選擇抗生素藥物病原學(xué)治療——血培養(yǎng)基本要求：

在發(fā)熱時(shí)采血，發(fā)熱越高，陽(yáng)性率越高一次血培養(yǎng)應(yīng)包括3份血樣（至少二份），各份間相距15-30min部分病人要連續(xù)采血二天每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是10ml培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)1/3/202428正確選擇抗生素藥物病原學(xué)治療——痰培養(yǎng)基本要求：

篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野或兩者之比為1：2.5經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌有臨床意義痰細(xì)菌定量培養(yǎng)：病原菌≥106cfu/ml1/3/202429正確選擇抗生素藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已超過(guò)MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當(dāng)于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達(dá)不到抑殺該菌所需的MIC1/3/202430正確選擇抗生素藥物多種藥物均敏感怎么選藥？

盡可能選抗菌譜窄的盡可能選用感染局部濃度高的可選殺菌劑，也可選抑菌劑？盡可能選治療方案易于執(zhí)行的盡可能選用不良反應(yīng)少的盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的盡可能選價(jià)格合理的盡可能選藥物供應(yīng)充足的1/3/202431正確選擇抗生素藥物廣譜抗菌藥物的應(yīng)用原則：對(duì)重癥感染病人，在完成相關(guān)標(biāo)本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率一旦得到微生物檢查結(jié)果報(bào)告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強(qiáng)化針對(duì)性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。不宜持續(xù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物1/3/202432正確選擇抗生素藥物亞胺培南的適應(yīng)證：

病原未確定前的嚴(yán)重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染免疫缺陷者的嚴(yán)重感染產(chǎn)ESBL菌株的感染1/3/202433正確選擇抗生素藥物頭孢哌酮-舒唑巴坦的適應(yīng)證：敏感革蘭陰性桿菌（產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌的混合感染1/3/202434正確選擇抗生素藥物萬(wàn)古霉素適應(yīng)癥：為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染與腸球菌感染的最后一張王牌不主張用于經(jīng)驗(yàn)性治療，更不主張用于預(yù)防感染1/3/202435合理應(yīng)用抗生素的保證因素

科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病正確選擇抗生素藥物

正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥1/3/202436正確選擇治療方案

抗生素的分類(lèi)藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌1/3/202437常用抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)?內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)單環(huán)菌素類(lèi)?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)利福霉素類(lèi)糖肽類(lèi)合成抗菌藥氟喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)抗菌藥物1/3/202438常用抗菌藥物的抗菌活性分類(lèi)時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素1/3/202439

時(shí)間依賴型抗生素

當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)。時(shí)間依賴性抗生素的殺菌效果，主要取決于血藥濃度超過(guò)MIC2～4倍的時(shí)間，與血藥峰濃度關(guān)系不大其投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時(shí)間至少達(dá)40~60%包括：β內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖肽類(lèi)、克林霉素等1/3/202440濃度依賴型抗生素

抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過(guò)MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時(shí)間原則上濃度依賴性抗生素，應(yīng)將一日藥量集中使用，提高血藥峰濃度氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)最佳殺菌效果在血藥濃度高于MIC10～20倍，細(xì)菌在短時(shí)間內(nèi)死亡包括：氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑1/3/202441介于時(shí)間、濃度依賴之間的藥物

碳青霉烯類(lèi)、第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、萬(wàn)古霉素，投藥方法介于兩者之間1/3/202442

抗生素后效應(yīng)當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。這是一種非致死性損傷氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)革蘭陰性菌有較滿意的PAE碳青霉烯類(lèi)藥物及第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE青霉素類(lèi)藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒(méi)有PAE1/3/202443PAE與投藥間隔

確定抗生素的給藥間隔應(yīng)根據(jù)藥物濃度超過(guò)MIC或最低抑菌濃度的時(shí)間加上PAE的持續(xù)時(shí)間，從而可延長(zhǎng)給藥時(shí)間，減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應(yīng)的作用1/3/202444投藥間隔、藥物副作用與血藥濃度氨基糖苷類(lèi)抗生素，相同劑量每日1次應(yīng)用與分成2～3次應(yīng)用相比，前者藥效不變或更好，而其腎毒性與毒性反而降低喹諾酮類(lèi)藥物，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，一般不建議每日應(yīng)用1次1/3/202445正確選擇治療方案

抗生素的分類(lèi)藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌1/3/202446時(shí)間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識(shí)別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和MIC.時(shí)間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過(guò)程溶解吸收分布代謝排泄1/3/202447抗菌藥物－按殺菌活性分類(lèi)第一大類(lèi)：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素類(lèi)、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類(lèi))，克林和大環(huán)(紅、克、阿奇)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱(chēng)抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間1/3/202448抗菌藥物－按殺菌活性分類(lèi)

第二大類(lèi)：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積）/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)1/3/202449抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動(dòng)物模型)T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值1/3/202450藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC901/3/202451

-內(nèi)酰胺類(lèi)：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過(guò)MIC T>MIC>30～40%起效 T>MIC>40～50%保證有效細(xì)菌清除藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素1/3/202452100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素1/3/202453100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素1/3/202454目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀1/3/202455青霉素640萬(wàn)u,qd青霉素200萬(wàn)u,q6h頭孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd頭孢呋辛1.5g,q8h頭孢他啶2.0g,Bid頭孢他啶2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門(mén)急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì)1/3/202456不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來(lái)的危害1/3/202457臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生1/3/202458從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗生素的作用1/3/202459細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%1/3/202460細(xì)菌學(xué)治療失敗：63%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<40-50%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈1/3/202461存在的并不一定是合理的選對(duì)藥物只是第一步，準(zhǔn)確的給藥方式才能保證臨床療效1/3/202462正確選擇治療方案抗生素的分類(lèi)藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌1/3/202463給藥途徑選擇合適的給藥途徑，是關(guān)系到治療效果的重要措施之一原則：口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推注。但對(duì)于嚴(yán)重感染，仍宜靜脈給藥！任一途徑投藥后，血藥濃度多在0.5~4h到達(dá)高峰，并迅速分布至全身大多數(shù)組織與器官。當(dāng)然各部位的藥物濃度不一，高者相當(dāng)于血藥濃度的50~100%，低者約為25~50%1/3/202464給藥途徑口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系：

與進(jìn)餐無(wú)關(guān)的抗菌藥物：1.?-內(nèi)酰胺類(lèi)：阿莫西林頭孢氨芐頭孢克洛2.萘啶酸環(huán)丙沙星依諾沙星諾氟沙星1/3/202465給藥途徑口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系：

與進(jìn)餐無(wú)關(guān)的抗菌藥物：3.無(wú)味紅霉素琥乙紅霉素克拉霉素4.抗結(jié)核藥：環(huán)絲氨酸乙胺丁醇異煙肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌藥：氟康唑特比萘芬7.抗病毒藥：阿昔洛韋泛昔洛韋伐昔洛韋齊多夫定1/3/202466給藥途徑口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系：

進(jìn)餐前服用的抗菌藥物：1.青霉素V氨芐西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素紅霉素羅紅霉素3.氯霉素四環(huán)素4.利福平5.拉米夫定1/3/202467給藥途徑口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系：

進(jìn)餐后服用的抗菌藥物：阿莫西林/克拉維酸頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋1/3/202468給藥途徑靜脈用藥：稀釋的倍數(shù)是多少？可配伍的液體是什么？最高濃度是多少？靜注？靜滴？最佳給藥速度是多少？有無(wú)其他注意事項(xiàng)？液體配好后可放置多長(zhǎng)時(shí)間？1/3/202469正確選擇治療方案抗生素的分類(lèi)藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌1/3/202470合理應(yīng)用抗生素的保證因素科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案

及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥1/3/202471及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物對(duì)急性感染，如用藥48-72h臨床療效不顯著，應(yīng)考慮換藥對(duì)多數(shù)感染而言，抗菌藥物應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后3-4d方可停用對(duì)敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時(shí)間要依療效決定何時(shí)停藥或換藥1/3/202472及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物

在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情變化，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明如在完成療程后停用，大多是達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)結(jié)合病情恢復(fù)情況（包括細(xì)菌清除情況），在病程中總結(jié)治療的體會(huì)1/3/202473合理應(yīng)用抗生素的保證因素科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物

合理進(jìn)行預(yù)防用藥1/3/202474合理進(jìn)行預(yù)防用藥不需要預(yù)防用藥的情況：

多數(shù)病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人腎病綜合征病人急性出血病人各種清潔手術(shù)病人1/3/202475抗生素應(yīng)用的特殊概念問(wèn)題1/3/202476什么是抗生素治療不當(dāng)？選用的抗生素未能盡量廣的覆蓋到可能的致病菌恰當(dāng)抗生素使用的延誤1/3/2024770–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>361/3/202478

老年住院治療CAP患者n=14069入院8h內(nèi)，25%未得到抗生素治療8h內(nèi)得到抗生素治療者，入院30d內(nèi)死亡率下降抗生素治療每提前1h，30d內(nèi)死亡率進(jìn)一步下降MeehanTP,etal.JAMA1997;278:2080–2084延遲治療也是不適當(dāng)治療1/3/202479第一時(shí)間對(duì)抗感染迅速檢測(cè)有條件時(shí).革蘭氏染色!!!開(kāi)始給予足夠廣譜的抗生素(1小時(shí)內(nèi)?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4采集標(biāo)本包括必要時(shí)的侵入性步驟(BAL…)1/3/202480抗感染治療時(shí)機(jī)獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題：在起始抗生素治療前獲得呼吸道標(biāo)本因?yàn)槲传@得實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而延遲抗生素治療是不正確的呼吸道培養(yǎng)的結(jié)果不總是可靠的1/3/202481

早期積極經(jīng)驗(yàn)性治療

Don’tdelay

大部分預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)的因素是不受醫(yī)生控制的醫(yī)生能主觀把握的就是抗生素的選擇問(wèn)題只要有使用抗生素指征，早期應(yīng)用不必等待藥物試驗(yàn)消極等待可導(dǎo)致良機(jī)錯(cuò)失和患者生命代價(jià)1/3/202482早期使用足夠抗菌治療有可能改善預(yù)后在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前早期使用足夠的抗菌治療有可能改善患者預(yù)后延遲使用足夠抗生素治療將增加死亡危險(xiǎn)廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開(kāi)始細(xì)菌培養(yǎng)仍非常重要，主要目的是為了確認(rèn)臨床診斷和其后改用窄譜抗生素提供依據(jù)最初經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能的病原體1/3/202483

重癥感染的初始適當(dāng)治療立即給藥*有時(shí)可在涂片指導(dǎo)下給藥*針對(duì)最可能的病原，覆蓋所有可能的病原廣譜、敏感藥物果斷的經(jīng)驗(yàn)治療*A.Sandiumenge,etal.IntensiveCareMed.2003;29(6):876–883.1/3/20248485抗感染起始治療（經(jīng)驗(yàn)性治療）

如何正確選擇抗菌藥物？3個(gè)國(guó)家的920例患者（以色列，德國(guó)，意大利）1/3/202485恰當(dāng)治療N

=

82不恰當(dāng)治療N

=

691/3/2024860%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996最初充分治療最初不充分治療*病死率指總病死率或感染相關(guān)病死率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.病死率*ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治療的病死率*1/3/202487充分治療：抗菌藥物的抗菌譜覆蓋所有臨床分離菌（血液分離菌或者BAL培養(yǎng)≥104cfu.mL-1）在VAP/HAP發(fā)生時(shí)即刻根據(jù)抗生素敏感度進(jìn)行治療不充分治療：不恰當(dāng)治療（IT）-選擇抗生素的抗菌譜未覆蓋臨床分離菌C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的相關(guān)問(wèn)題Colony

Forming

Units

（cfu）：菌落形成單位1/3/202488起始充分治療(InitialAdequateTherapy)起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)≠充分治療(AT)不充分治療(Inadequatetherapy)不僅包括不恰當(dāng)治療（Inappropriatetherapy，IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌），還包括起始恰當(dāng)治療延誤（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158–164DIAT:DelayedInitiationofAppropriateTherapy1/3/202489起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標(biāo)：提高患者的生存率，降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性3.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.恰當(dāng)治療(Appropriate)

1/3/202490死亡率1.LunaCM,VujacichP,

etal.Chest1997;111(3):676–685.

一項(xiàng)對(duì)65例VAP患者的前瞻性研究顯示不充分治療可能比未接受起始治療效果更差帶來(lái)的問(wèn)題由于效果不佳，可能經(jīng)常調(diào)換抗生素，導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)，病情好轉(zhuǎn)后又惡化嚴(yán)重病人導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤，甚至死亡病情早期迅速進(jìn)展，感染持續(xù)存在結(jié)果是患者生存率降低，即死亡率增加1/3/202491與不充分治療（不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤）相比，接受充分治療患者死亡率明顯下降（29.2%vs63.5%，P=0.007）p=0.009p=0.007p=0.036死亡率6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158–164起始充分治療不恰當(dāng)治療起始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療＋起始恰當(dāng)治療延誤起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項(xiàng)在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示1/3/202492粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P

=0.003P

=0.02起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項(xiàng)在12所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究顯示注：歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。1/3/202493重癥肺炎的降階梯治療（De-EscalationTherapy）何謂降階梯治療(De-EscalationTherapy)是指起始即應(yīng)用足夠廣譜、足量的抗生素治療，以覆蓋所有可能的致病菌抗菌藥物的降級(jí)調(diào)整以若干天后的細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸為依據(jù)，這種抗菌治療策略被稱(chēng)為“降階梯治療”1/3/202494重癥肺炎的降階梯治療（De-EscalationTherapy）“降階梯治療”目的：此理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速?gòu)氐椎貧绺呶Ｖ虏【?，防止誘導(dǎo)耐藥，縮短病程、促進(jìn)臨床康復(fù)不僅要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄普抗生素，也要有效的控制治療的療程1/3/202495降階梯治療的發(fā)展歷程2001年7月的阿姆斯特丹會(huì)議，在抗感染治療歷史中堪稱(chēng)一個(gè)不小的里程碑，與會(huì)權(quán)威專(zhuān)家在大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上正式提出了針對(duì)危重患者嚴(yán)重感染的降階梯治療策略2004年3月，美國(guó)多個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)通過(guò)并發(fā)表了“嚴(yán)重全身感染治療指南”，指南在抗感染章節(jié)，始終貫穿了針對(duì)嚴(yán)重感染的降階梯治療理念，關(guān)注局域和個(gè)體情況，以及強(qiáng)調(diào)了避免延遲治療的重要性1/3/202496降階梯治療的發(fā)展歷程2005年3月，在比利時(shí)布魯塞爾舉行的第23屆國(guó)際重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)研討會(huì)上,再次肯定了降階梯治療在治療重癥感染中的地位2006年7月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鐘南山在北京主持召開(kāi)了第三屆重癥感染高峰論壇要提高重癥感染救治的成功率，降階梯治療策略是必要和有效的1/3/202497降階梯治療策略三步曲起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行重錘猛擊；根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進(jìn)行再評(píng)價(jià)；降階梯治療策略根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案，降級(jí)換用窄譜抗生素1/3/202498“重錘猛擊（hittinghard）”◆對(duì)嚴(yán)重感染性疾病，如重癥肺炎，敗血癥，病原菌未明確時(shí)，不失時(shí)機(jī)選用強(qiáng)力廣譜抗生素◆盡快選用抗菌力強(qiáng)、覆蓋面廣的抗生素治療◆應(yīng)選用能覆蓋所有可能的病原體，應(yīng)同時(shí)針對(duì)G-和G+，包括MRSA◆如三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯或碳青霉烯類(lèi)加萬(wàn)古霉素

“降階梯治療（De-Escalation）”◆獲得病原菌后改為窄譜抗生素繼續(xù)治療（48-72小時(shí)后）根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整使用更有針對(duì)性的抗生素)◆在保證療效同時(shí)，防止細(xì)菌耐藥及二重感染早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療1/3/202499達(dá)成共識(shí)的重癥感染抗生素治療模式

降階梯治療

Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙ初始適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療重視適時(shí)降級(jí)廣譜抗生素治療改善預(yù)后針對(duì)病原學(xué)和臨床情況縮窄抗菌譜減少耐藥發(fā)生，提高成本－效益比1/3/2024100降階梯在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用降階梯(n=88)升階梯(n=61)不變(n=245)0601003050102040病死率%204080喹諾酮%調(diào)整抗生素的比例頭孢吡肟碳青霉烯哌拉/他唑KollefMH.Chest2006;129:1210-12181/3/2024101臨床上如何既充分覆蓋又提高靶向性?流行病學(xué)資料危險(xiǎn)因素評(píng)估1/3/2024102選擇初始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素患者資料：有無(wú)危險(xiǎn)因素嚴(yán)重程度HAP或VAP發(fā)生時(shí)間（住院時(shí)間）既往抗生素使用區(qū)域微生物學(xué)和細(xì)菌耐藥模式藥物代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)**正確的抗生素劑量和療程獲取最佳療效的給藥間隔應(yīng)用可穿透感染部位的制劑聯(lián)合治療的必要性預(yù)期的臨床轉(zhuǎn)歸*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31（2）:648–650**

SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-2731/3/2024103醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135