人民醫(yī)院護(hù)理部-護(hù)理基本操作流程匯編

患者墊枕頭，上床頭欄安置病人將簡(jiǎn)易呼吸囊用含氯消毒液擦拭，晾干備用洗手，取下口罩記錄三十四、靜脈輸液藥物配置標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX用物準(zhǔn)備加藥單、藥液、砂輪、注射器、棉簽、安爾碘消毒液、剪刀、利器盒、彎盤、震蕩儀儀表規(guī)范，洗手患者姓名、能正確識(shí)別患者的條碼、藥名、劑量、濃度及各種成分的濃度、給藥途徑和速度等核對(duì)醫(yī)囑正確患者姓名、能正確識(shí)別患者的條碼、藥名、劑量、濃度及各種成分的濃度、給藥途徑和速度等生成并雙人核對(duì)加藥單再次洗手，帶口罩治療臺(tái)面清潔，加藥區(qū)域符合無菌操作要求在輸液器具、藥品、注射器和消毒物品放置在平坦的治療臺(tái)面（多份藥品擺放時(shí)，進(jìn)行有效分隔，防止藥品混淆）檢查藥液質(zhì)量，貼加藥單核對(duì)加藥單上藥液名稱、劑量、濃度、時(shí)間，與所備藥物是否一致核對(duì)加藥單上藥液名稱、劑量、濃度、時(shí)間，與所備藥物是否一致無菌棉簽蘸取安爾碘，以瓶塞穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，由內(nèi)向外螺旋涂擦至膠塞或鋁蓋邊緣核對(duì)加藥單與所備藥物無菌棉簽蘸取安爾碘，以瓶塞穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，由內(nèi)向外螺旋涂擦至膠塞或鋁蓋邊緣啟瓶蓋，消毒瓶塞安瓿用砂輪鋸并消毒檢查針筒有效期、有無漏氣檢查針筒有效期、有無漏氣1、注射器內(nèi)一次只能抽吸一種藥物2、藥物加入輸液袋順序：首先加入濃度最大，最易溶解的藥物，最后加入有顏色的藥物，以防遮掩形成的沉淀。選擇合適的注射器1、注射器內(nèi)一次只能抽吸一種藥物2、藥物加入輸液袋順序：首先加入濃度最大，最易溶解的藥物，最后加入有顏色的藥物，以防遮掩形成的沉淀。從藥瓶中抽吸藥液檢查液體有無沉淀、混濁、變色、分層、結(jié)晶、異物時(shí)不能使用。正確配置藥液檢查液體有無沉淀、混濁、變色、分層、結(jié)晶、異物時(shí)不能使用。加入藥物為粉劑時(shí)須選擇正確的溶媒。加入每種藥物后操作者應(yīng)檢查液體加入藥物為粉劑時(shí)須選擇正確的溶媒。根據(jù)空安瓿等再次核對(duì)藥液名稱、劑量、濃度。根據(jù)加藥單再次核對(duì)所加藥物根據(jù)空安瓿等再次核對(duì)藥液名稱、劑量、濃度。核對(duì)無誤后在加藥單上注明（配置時(shí)間，配置者姓名或工號(hào)）操作后的物品按照醫(yī)療廢物處理要求處置清潔并整理治療臺(tái)面洗手三十五、床上使用便器標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX用物準(zhǔn)備手消毒液、便盆或便盆布檢查便器，表面有無破損、裂痕您好，請(qǐng)問您叫什么名字？**是吧，我是護(hù)士***，請(qǐng)讓我看看您的腕帶。您因?yàn)榧膊〉脑虿荒芟麓步饽?排便，現(xiàn)在讓我協(xié)助您使用便器排尿，好嗎？嗯好。洗手、戴口罩您好，請(qǐng)問您叫什么名字？**是吧，我是護(hù)士***，請(qǐng)讓我看看您的腕帶。您因?yàn)榧膊〉脑虿荒芟麓步饽?排便，現(xiàn)在讓我協(xié)助您使用便器排尿，好嗎？嗯好。拉床簾，核對(duì)解釋目的，取得配合病人心功能、血壓、活動(dòng)度、肌力以及排便情況脫褲至膝上、衣服背面卷起一手托起病人臀部，另一手將便盆放于病人臀下。必要時(shí)可將衛(wèi)生紙遮擋在陰阜以防尿液污濕床單或衣服。取合適體位（屈膝仰臥位）一手托起病人臀部，另一手將便盆放于病人臀下。必要時(shí)可將衛(wèi)生紙遮擋在陰阜以防尿液污濕床單或衣服。正確使用便器\o"護(hù)理"護(hù)理過程中，詢問患者有無不適主訴，如有便秘等及時(shí)處理觀察排泄物性狀、顏色和量及骶尾部位的皮膚，如有異常及時(shí)處理衛(wèi)生紙輕擦肛門或會(huì)陰部必要時(shí)溫水沖洗正確處理排泄物，消毒便器消毒手、整理床單元拉開床簾、開窗通風(fēng)洗手、脫口罩三十六、密閉式靜脈輸血技術(shù)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX用物準(zhǔn)備治療車上層：0.9%生理鹽水、同型血液、抗過敏藥物、血型檢驗(yàn)報(bào)告單、輸血器、治療盤：輸液貼、止血帶、安爾碘、棉簽、彎盤、同型血型牌、了解輸血目的，患者輸血史、輸血前相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)、查看輸血同意書，醫(yī)護(hù)核對(duì)輸血申請(qǐng)單，采血、配血“您好，請(qǐng)問您叫什么名字，請(qǐng)讓我看一下您的腕帶，xx，我是護(hù)士xx，因?yàn)槟澳?，?qǐng)問您叫什么名字，請(qǐng)讓我看一下您的腕帶，xx，我是護(hù)士xx，因?yàn)槟?，根?jù)醫(yī)囑將給您靜脈輸血，以…，您知道自己是什么血型嗎？我們等會(huì)兒就在這只手輸注，您要解小便嗎？我回去準(zhǔn)備?！眱煞N方法核對(duì)病人評(píng)估、選擇靜脈檢查血袋有無漏氣、有無裂紋檢查血液有無渾濁、沉淀、絮狀物、變質(zhì)、變色檢查血袋有無漏氣、有無裂紋檢查血液有無渾濁、沉淀、絮狀物、變質(zhì)、變色回治療室洗手，戴口罩核對(duì)輸液卡、患者床號(hào)，姓名，住院號(hào)、血型，血袋上的血液種類、血型、血量、血瓶號(hào)及藥液名稱、劑量、有效期核對(duì)輸液卡、患者床號(hào)，姓名，住院號(hào)、血型，血袋上的血液種類、血型、血量、血瓶號(hào)及藥液名稱、劑量、有效期根據(jù)醫(yī)囑生成輸血單二人核對(duì)血液質(zhì)量二人核對(duì)交叉配血報(bào)告雙簽名打開輸血器包裝檢查輸血器有效期、有無漏氣關(guān)閉調(diào)節(jié)器檢查輸血器有效期、有無漏氣輸血器連接生理鹽水預(yù)充管路檢查有無滲漏備齊物品“xx，再給我看一下您的腕帶，您要輸?shù)难F(xiàn)在血庫(kù)已經(jīng)配好了，現(xiàn)在就給您輸血。“xx，再給我看一下您的腕帶，您要輸?shù)难F(xiàn)在血庫(kù)已經(jīng)配好了，現(xiàn)在就給您輸血。”兩人攜用物至床旁再次核對(duì)床號(hào)、姓名、藥液取下輸血器外包裝床號(hào)、姓名、藥液核對(duì)，生理鹽水掛于輸液架上排氣至輸血器與針頭連接處檢查并確認(rèn)無氣泡，針頭向下掛好穿刺點(diǎn)上6cm處扎止血帶消毒直徑5cm再次排氣，確認(rèn)無氣泡再次核對(duì)病人去護(hù)針帽一手固定皮膚，一手持針穿刺見回血后再進(jìn)針少許松開止血帶，松開調(diào)節(jié)器，觀察溶液點(diǎn)滴是否通暢“xx，我現(xiàn)在給您先用生理鹽水建立靜脈通路，以防浪費(fèi)血液。“xx，我現(xiàn)在給您先用生理鹽水建立靜脈通路，以防浪費(fèi)血液?！蹦z帶固定妥善“現(xiàn)在給您用的是。。。”“現(xiàn)在給您用的是。。?！北匾獣r(shí)遵醫(yī)囑予以抗過敏藥物兩名護(hù)士再次查對(duì)輸血單及貯血袋上標(biāo)簽，準(zhǔn)確無誤后，輕輕搖勻血液打開貯血袋外包裝，消毒，拔出輸血器針頭，平行插入貯血袋中，將血袋掛于輸液架再次核對(duì)病人及血液“xx，您有什么不舒服，請(qǐng)按鈴叫我，我也會(huì)經(jīng)常來看您的?！皒x，您有什么不舒服，請(qǐng)按鈴叫我，我也會(huì)經(jīng)常來看您的?！遍_始十五分鐘內(nèi)宜慢，以每分鐘10到20滴為宜，觀察15分鐘后，如無不適，根據(jù)年齡、病情調(diào)節(jié)輸血速度，開始十五分鐘內(nèi)宜慢，以每分鐘10到20滴為宜，觀察15分鐘后，如無不適，根據(jù)年齡、病情調(diào)節(jié)輸血速度，調(diào)節(jié)滴速““xx，我來幫您把被子蓋好。”協(xié)助患者取舒適臥位用物終末處理、洗手“xx，血已經(jīng)輸完了，我現(xiàn)在再給您輸入一些生理鹽水沖管?！皒x，血已經(jīng)輸完了，我現(xiàn)在再給您輸入一些生理鹽水沖管?！陛斞戤厸_管結(jié)束，輕揭膠帶干棉球輕壓穿刺點(diǎn)上方快速拔針按壓片刻安置病人消毒手、用物終末處理洗手，取下口罩記錄【注意事項(xiàng)】1、根據(jù)配血單采集血標(biāo)本，要求每次只能為一位患者采集，禁止同時(shí)為2位患者采集血標(biāo)本，以免發(fā)生差錯(cuò)。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和輸血的查對(duì)制度。3、如使用庫(kù)血，必須認(rèn)真檢查庫(kù)血質(zhì)量。4、血液取回后切勿振蕩、加溫。5、輸血前必須經(jīng)2人核對(duì)無誤后方可輸入。6、生理鹽水、血袋內(nèi)不得隨意加入其他藥品，如鈣劑、酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液等，以防血液變質(zhì)。7、輸入2個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，防止發(fā)生反應(yīng)。8、注意滴速。開始輸血時(shí)速度宜放慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重貧血、心力衰竭的患者輸血應(yīng)謹(jǐn)慎，輸血量應(yīng)酌情減少，減慢速度。9、輸血過程中，應(yīng)聽取患者的主訴，密切觀察有無輸血反應(yīng)。10、告知患者常見輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。11、大量出血時(shí)應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生，為此常加壓快速輸血，要求護(hù)士在輸血過程中守護(hù)患者。12、血液最好在取回后30分鐘內(nèi)輸入，并要求在4小時(shí)輸完（200-300ml）。13、輸血袋用后需低溫保存24小時(shí)。三十七、更換引流袋/瓶標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX用物準(zhǔn)備治療車、治療盤、治療巾、彎盤、安爾碘、棉簽、手套、無菌引流袋/瓶、血管鉗、記號(hào)筆、手消毒液核對(duì)醫(yī)囑環(huán)境準(zhǔn)備評(píng)估內(nèi)容：患者年齡、病情、治療、意識(shí)和合作能力評(píng)估內(nèi)容：患者年齡、病情、治療、意識(shí)和合作能力引流液的量、顏色、性狀和流速術(shù)部敷料有無滲血、滲液患者家屬對(duì)引流管知識(shí)的知曉度“您好！請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰冶仨殠湍氵M(jìn)行引流袋/瓶更換，更換時(shí)間很短，請(qǐng)您配合我好嗎？“您好！請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰冶仨殠湍氵M(jìn)行引流袋/瓶更換，更換時(shí)間很短，請(qǐng)您配合我好嗎？”兩種方法核對(duì)病人解釋評(píng)估患者暴露引流管與引流袋/瓶連接處引流管下鋪治療巾、置彎盤用血管鉗夾緊引流管近端，以防引流液漏出分離引流管與引流袋/瓶接頭，分離時(shí)注意用力的方向，防止拔出引流管由內(nèi)向外消毒引流管口及外周“引流袋已經(jīng)更換好了，我去處理用物，您好好休息?！耙鞔呀?jīng)更換好了，我去處理用物，您好好休息?！彼砷_血管鉗，觀察引流情況，確認(rèn)引流通暢固定引流袋/瓶，注意留有足夠的長(zhǎng)度，方便患者翻身活動(dòng)撤除治療巾、彎盤，整理床單位，調(diào)整至利于引流的體位觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，切口或引流口周圍皮膚情況等觀察患者的生命體征，主訴，有無因引流液較多而引起的低鉀、低鈉、脫水等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，切口或引流口周圍皮膚情況等觀察患者的生命體征，主訴，有無因引流液較多而引起的低鉀、低鈉、脫水等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)洗手觀察與記錄三十八、負(fù)壓引流球液體傾倒標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX用物準(zhǔn)備手消毒液、無菌紗布、PE手套1付、量杯、標(biāo)本袋1（病房）、血管鉗、醫(yī)療廢物垃圾袋負(fù)壓球內(nèi)液體高度超過1/2（-5Kpa需要核實(shí)）評(píng)估患者有無進(jìn)餐或治療，幕簾遮擋患者。評(píng)估患者傷口敷料情況、引流管是否妥善固定，評(píng)估患者有無進(jìn)餐或治療，幕簾遮擋患者。評(píng)估患者傷口敷料情況、引流管是否妥善固定，引流管是否密閉，引流液的色、質(zhì)、量，標(biāo)識(shí)是否清晰準(zhǔn)確。““您好！請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰?，我必須幫你進(jìn)行負(fù)壓引流球液體傾倒，更換時(shí)間很短，請(qǐng)您配合我好嗎？”評(píng)估二種方法核對(duì)患者解釋操作目的配合方法備齊用物推治療車至床邊，協(xié)助患者舒適臥位，拆開紗布備用，站在引流管一側(cè)血管鉗夾住引流管近傷口端（或用手反折引流管前段）戴手套，打開負(fù)壓球底部軟塞，使球體充盈關(guān)閉負(fù)壓球軟塞，記錄引流液的量再次打開負(fù)壓球軟塞，傾倒引流液于量杯內(nèi)，手套打結(jié)，置標(biāo)本袋內(nèi)，放入黃垃圾袋內(nèi)擠壓負(fù)壓球至1/3（-7Kpa需要核實(shí)）或遵醫(yī)囑低負(fù)壓（擠壓負(fù)壓球至1/2）維持負(fù)壓，關(guān)閉負(fù)壓球軟塞用無菌紗布擦拭引流球周圍液體，脫手套入黃垃圾袋，手消毒擠壓引流管，觀察引流管負(fù)壓引流情況合理安置病人，處置用物觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，切口或引流口周圍皮膚情況等觀察患者的生命體征，主訴，有無因引流液較多而引起的低鉀、低鈉、脫水等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，切口或引流口周圍皮膚情況等觀察患者的生命體征，主訴，有無因引流液較多而引起的低鉀、低鈉、脫水等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)“負(fù)壓引流球液體“負(fù)壓引流球液體已經(jīng)傾倒好了，我去處理用物，您好好休息?！庇^察、記錄三十九、負(fù)壓引流袋更換標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX用物準(zhǔn)備治療車上層：負(fù)壓引流袋、止血鉗1把、手消毒液、PE手套1付、紙、筆治療車下層：黃色垃圾袋“您好！請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰?，我必須幫你進(jìn)行更換負(fù)壓引流袋，更換時(shí)間很短，請(qǐng)您配合我好嗎？“您好！請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰?，我必須幫你進(jìn)行更換負(fù)壓引流袋，更換時(shí)間很短，請(qǐng)您配合我好嗎？”洗手、戴口罩評(píng)估患者胃管置入深度、鼻貼是否妥善固定，引流液的色、質(zhì)、量，標(biāo)識(shí)是否清晰準(zhǔn)確。評(píng)估患者治療，幕簾遮擋患者。 評(píng)估患者胃管置入深度、鼻貼是否妥善固定，引流液的色、質(zhì)、量，標(biāo)識(shí)是否清晰準(zhǔn)確。評(píng)估患者治療，幕簾遮擋患者。評(píng)估二種方法核對(duì)患者解釋操作目的配合方法備齊用物推治療車至床邊、再次核對(duì)患者協(xié)助患者舒適臥位將胃管用止血鉗夾閉取出一次性無菌負(fù)壓引流袋，連接各管戴手套，分離胃管與負(fù)壓引流袋，觀察引流液量連接無菌負(fù)壓袋，保持引流袋的負(fù)壓狀態(tài)引流袋放入感染性垃圾袋中脫手套，手消毒觀察引流情況，是否通暢，鼻貼是否固定妥當(dāng)，置入深度是否與標(biāo)簽一致引流袋上注明啟用日期與時(shí)間“負(fù)壓引流袋已“負(fù)壓引流袋已經(jīng)更換好了，我去處理用物，您好好休息?！闭泶矄挝? 整理用物觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量觀察患者的生命體征，主訴，有無因引流液較多而引起的低鉀、低鈉、脫水等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量觀察患者的生命體征，主訴，有無因引流液較多而引起的低鉀、低鈉、脫水等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)洗手觀察記錄四十、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX用物準(zhǔn)備治療車、治療盤、一次性換藥包1套（彎盤2、換藥鉗子2）、與患者匹配的消毒氣管套管內(nèi)套管（內(nèi)置消毒扁紗帶）、安爾碘、消毒棉球、生理鹽水棉球、棉簽、手套、無菌剪刀1把、無菌紗布2包、氣囊壓力測(cè)量?jī)x、手消毒液、必要時(shí)備隔離衣1、患者病情、意識(shí)、呼吸形態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度及氣管切開傷口情況、氣管套管種類、型號(hào)和帶氣囊氣切套管（氣囊壓力、氣囊有無破損和氣道內(nèi)有無異物）2、評(píng)估環(huán)境、用物1、患者病情、意識(shí)、呼吸形態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度及氣管切開傷口情況、氣管套管種類、型號(hào)和帶氣囊氣切套管（氣囊壓力、氣囊有無破損和氣道內(nèi)有無異物）2、評(píng)估環(huán)境、用物3、護(hù)士自身準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備“您好！請(qǐng)問您叫什么名字？您的年齡是什么？xx，我是護(hù)士xx，請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰?，我又來幫你進(jìn)行氣管內(nèi)套管更換啦，請(qǐng)您配合我好嗎？“您好！請(qǐng)問您叫什么名字？您的年齡是什么？xx，我是護(hù)士xx，請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰?，我又來幫你進(jìn)行氣管內(nèi)套管更換啦，請(qǐng)您配合我好嗎？”兩種方法核對(duì)病人解釋評(píng)估患者再次核對(duì)，協(xié)助患者取合適體位（去枕或后仰）、暴露頸部聽診雙側(cè)呼吸音是否相等消毒手，充分吸痰，先吸氣道再吸口鼻腔的痰液，左手輕輕按壓外套管，防止將外套管帶出右手旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管，把內(nèi)套缺口旋至外套固定點(diǎn)，按照氣管套管的弧度將內(nèi)套管緩慢取出帶氣囊氣切套管測(cè)量氣管切開氣囊壓力（維持在2左手輕輕按壓外套管，防止將外套管帶出右手旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管，把內(nèi)套缺口旋至外套固定點(diǎn)，按照氣管套管的弧度將內(nèi)套管緩慢取出帶氣囊氣切套管測(cè)量氣管切開氣囊壓力（維持在25～35cmH2o）檢查氣管切開套管位置戴一次性PE手套，取出內(nèi)套管置彎盤內(nèi)左手按壓外套管以固定套管，右手持氣管切開內(nèi)套管沿其弧度置入，注意使切口與外套管處的突出部分重合使內(nèi)套管切口與外套管突出部位分離，以固定內(nèi)套，防止脫出左手按壓外套管以固定套管，右手持氣管切開內(nèi)套管沿其弧度置入，注意使切口與外套管處的突出部分重合使內(nèi)套管切口與外套管突出部位分離，以固定內(nèi)套，防止脫出消毒外套管、打開已消毒的內(nèi)套管包裝左手持氣管切開內(nèi)套管的包裝，右手取消毒的內(nèi)套管，遵循無菌原則戴無菌手套、取出內(nèi)套管左手持氣管切開內(nèi)套管的包裝，右手取消毒的內(nèi)套管，遵循無菌原則將內(nèi)套管置入旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管再次檢查氣管切開套管位置及氣囊壓力觀察的呼吸、血氧飽和度，痰液顏色、性質(zhì)和量再次檢查氣管切開套管位置及氣囊壓力觀察的呼吸、血氧飽和度，痰液顏色、性質(zhì)和量氣管切開傷口情況，套管是否通暢取出和放回內(nèi)套管時(shí)動(dòng)作輕柔按氣管切開傷口換藥法進(jìn)行氣管切開處換藥用扁紗帶固定好氣管套管，松緊度1橫指脫手套，協(xié)助患者，取合適體位整理床單元，清理用物消毒內(nèi)套：將患者更換取出的內(nèi)套管清洗后消毒備用用流水進(jìn)行清洗，用小刷子等易于插入套管內(nèi)的物品進(jìn)行清洗，注意套管內(nèi)壁上痰液的粘稠度，徹底清潔，必要時(shí)先行酶液浸泡，以軟化痰痂“消毒內(nèi)套：將患者更換取出的內(nèi)套管清洗后消毒備用用流水進(jìn)行清洗，用小刷子等易于插入套管內(nèi)的物品進(jìn)行清洗，注意套管內(nèi)壁上痰液的粘稠度，徹底清潔，必要時(shí)先行酶液浸泡，以軟化痰痂“內(nèi)套管已經(jīng)更換好了，我去處理用物，您好好休息?！贝魇痔?、清洗內(nèi)套管、送供應(yīng)室消毒洗手、觀察與記錄四十一、氣管切開傷口換藥標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX用物準(zhǔn)備治療車、治療盤、一次性換藥包1套（彎盤2、換藥鉗子2）、安爾碘、消毒棉球、生理鹽水棉球、棉簽、手套、無菌剪刀1把、無菌紗布2包、扁紗帶、氣囊壓力監(jiān)測(cè)儀、手消毒液、必要時(shí)備隔離衣核對(duì)醫(yī)囑“您好！請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰?，我又來幫你進(jìn)行氣管切開傷口換藥啦，這樣您會(huì)覺得比較舒服，請(qǐng)您配合我好嗎？”“您好！請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰?，我又來幫你進(jìn)行氣管切開傷口換藥啦，這樣您會(huì)覺得比較舒服，請(qǐng)您配合我好嗎？”評(píng)估內(nèi)容：1、患者病情、意識(shí)和合作程度及氣管切開傷口情況、套管有無脫出跡象，敷料污染情況，頸部皮膚情況，有無特殊菌種感染2、評(píng)估環(huán)境、3、護(hù)士自身準(zhǔn)備洗手，戴口罩兩種方法核對(duì)病人解釋“我去準(zhǔn)備用物，請(qǐng)您稍等“我去準(zhǔn)備用物，請(qǐng)您稍等”再次核對(duì)，協(xié)助患者取合適體位（去枕或后仰）、暴露頸部“xx，咱們先吸個(gè)痰?！皒x，咱們先吸個(gè)痰?！毕臼?，換藥前充分吸痰，觀察氣道是否通暢檢查氣管切開套管位置，測(cè)量氣管切開氣囊壓力（維持在25～35cmH2o）消毒局部皮膚會(huì)有不適感，但是我會(huì)盡量輕柔些，請(qǐng)配合消毒局部皮膚會(huì)有不適感，但是我會(huì)盡量輕柔些，請(qǐng)配合帶手套，取下污染紗布，觀察分泌物的顏色、性質(zhì)、量再次檢查氣管切開套管位置及氣囊壓力（維持在2再次檢查氣管切開套管位置及氣囊壓力（維持在25～35cmH2o）操作過程中隨時(shí)觀察患者病情變化，保持呼吸道通暢用生理鹽水棉球擦凈氣管套管口上的分泌物用另一把無菌換藥鉗子夾取剪好開口的無菌紗布?jí)|于氣管套管下，完全覆蓋氣管切開傷口，動(dòng)作輕柔，用無菌紗布依次保護(hù)好頸周圍皮膚，用扁紗帶固定好氣管套管，松緊度1橫指脫手套，協(xié)助患者，取合適體位整理床單元，清理用物“已經(jīng)換好藥了，我去處理用物，您好好休息?！耙呀?jīng)換好藥了，我去處理用物，您好好休息?！庇^察與記錄四十二、吞咽障礙病人喂食標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX評(píng)估內(nèi)容：患者病情、合作能力、評(píng)估內(nèi)容：患者病情、合作能力、吞咽障礙程度（洼田飲水試驗(yàn)）根據(jù)醫(yī)囑核對(duì)飲食種類用物準(zhǔn)備（食物、溫開水、餐盒、勺子、小毛巾或紙巾）食物的選擇：選擇有適當(dāng)粘性、不易松散、如凍狀、糊狀食物，避免餅干、面包、干糕點(diǎn)等食品勺子的選擇：5ml左右薄而小的勺子食物的選擇：選擇有適當(dāng)粘性、不易松散、如凍狀、糊狀食物，避免餅干、面包、干糕點(diǎn)等食品勺子的選擇：5ml左右薄而小的勺子洗手、戴口罩“您好！請(qǐng)問您叫什么名字？xx是吧，我是護(hù)士xx，請(qǐng)讓我看看您的腕帶?！澳茫≌?qǐng)問您叫什么名字？xx是吧，我是護(hù)士xx，請(qǐng)讓我看看您的腕帶。吃飯的時(shí)間了，飯已經(jīng)幫你準(zhǔn)備好了，我來幫你喂飯。核對(duì)床頭牌再次檢查食物溫度、食具清潔度解釋協(xié)助病人采取健側(cè)臥位，健側(cè)喂食，盡量將食物送至舌根部，從3-4ml開始，酌情增加至1勺子。囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部咽下，成人每次進(jìn)食量不超過300ml，進(jìn)食后30分鐘內(nèi)保持半臥位或30°仰臥位，不宜翻身、拍背等。根據(jù)病情床頭抬高30°健側(cè)喂食，盡量將食物送至舌根部，從3-4ml開始，酌情增加至1勺子。囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部咽下，成人每次進(jìn)食量不超過300ml，進(jìn)食后30分鐘內(nèi)保持半臥位或30°仰臥位，不宜翻身、拍背等。偏癱側(cè)肩部墊軟枕，頜下墊小毛巾或紙巾護(hù)士站在患者健側(cè)，用勺取食物喂食觀察病人進(jìn)食情況協(xié)助病人清潔面部 指導(dǎo)家屬喂食的方法及注意事項(xiàng)整理床單元、清理物品，手衛(wèi)生洗手，取下口罩記錄首次進(jìn)食情況附：吞咽功能評(píng)估量表（洼田飲水試驗(yàn)）一、方法：患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下。2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下。3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳。4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳。5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下→留置胃管。二、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：正常：一次飲完，5秒之內(nèi)，即達(dá)到1級(jí)者?？梢桑阂淮物嬐辏?秒以上或2次飲完即達(dá)2級(jí)者。異常：即達(dá)3～5級(jí)者，依次為輕、中、重度嗆咳。三、注意事項(xiàng)：1、要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)。2、進(jìn)行飲水試驗(yàn)時(shí)勿告知患者以防緊張。3、飲水量要正確。四十三、三種痰標(biāo)本留取標(biāo)準(zhǔn)操作流程（一）自然咳痰患者痰標(biāo)本采集流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX用物準(zhǔn)備治療車上層：無菌痰液采樣瓶或集痰器，手消毒劑，床旁備溫開水治療車下層：彎盤核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估患者的年齡、病情、治療、排痰情況及配合度評(píng)估患者的年齡、病情、治療、排痰情況及配合度評(píng)估科華系統(tǒng)掃描一次性培養(yǎng)皿（痰杯）標(biāo)簽標(biāo)簽寫明病區(qū)、床號(hào)“您好，我是護(hù)士xx，請(qǐng)問您叫什么，今年幾歲？讓我核對(duì)您的腕帶信息，xx；（并核對(duì)掃描痰液采樣瓶標(biāo)簽）現(xiàn)在根據(jù)病情需要，給你留取痰標(biāo)本，你現(xiàn)在能咳出痰來嗎？“您好，我是護(hù)士xx，請(qǐng)問您叫什么，今年幾歲？讓我核對(duì)您的腕帶信息，xx；（并核對(duì)掃描痰液采樣瓶標(biāo)簽）現(xiàn)在根據(jù)病情需要，給你留取痰標(biāo)本，你現(xiàn)在能咳出痰來嗎？”洗手，戴口罩將用物攜至床旁兩種方法核對(duì)病人協(xié)助患者溫開水漱口鼓勵(lì)病人深吸氣后用力咳出呼吸道深部的痰液痰黏不易咳出患者遵醫(yī)囑予霧化吸入后將痰液咳出（標(biāo)本量不少于1ml）“xx我們會(huì)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)癥治療的，咳痰后勤漱口?！眳f(xié)助漱口、取舒適臥位“xx我們會(huì)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)癥治療的，咳痰后勤漱口?！蓖栖嚮靥幹檬姨幚碛梦?，消毒手科華系統(tǒng)簽發(fā)標(biāo)本洗手，取下口罩，記錄，立即送檢注意：1、痰液收集時(shí)間宜選擇在清晨2、痰培養(yǎng)標(biāo)本未留取前不要打開標(biāo)本杯蓋（二）難于自然咳痰、不配合、人工氣道患者痰標(biāo)本采集流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX用物準(zhǔn)備治療車上層：集痰器，床邊備負(fù)壓吸引器，滅菌注射用水，手消毒劑，治療車下層：彎盤核對(duì)醫(yī)囑科華系統(tǒng)：掃描標(biāo)簽貼于痰液收集器上標(biāo)簽上寫明病區(qū)、床號(hào)“您好，我是護(hù)士xx，請(qǐng)問您叫什么（或問家屬），今年幾歲？讓我核對(duì)您的腕帶信息，xx，（并核對(duì)掃描痰液采樣瓶標(biāo)簽）現(xiàn)在根據(jù)病情需要留取痰標(biāo)本，因?yàn)槟悖ㄋ┎荒茏孕锌人?，所以我來給你（他）吸個(gè)痰?！澳茫沂亲o(hù)士xx，請(qǐng)問您叫什么（或問家屬），今年幾歲？讓我核對(duì)您的腕帶信息，xx，（并核對(duì)掃描痰液采樣瓶標(biāo)簽）現(xiàn)在根據(jù)病情需要留取痰標(biāo)本，因?yàn)槟悖ㄋ┎荒茏孕锌人?，所以我來給你（他）吸個(gè)痰?！痹u(píng)估患者的年齡、病情、治療、排痰情況及配合度洗手，戴口罩評(píng)估患者的年齡、病情、治療、排痰情況及配合度將用物攜至床旁兩種方法核對(duì)病人根據(jù)病變部位叩擊背部吸引器連接痰液收集器，抽吸痰液2-5ml于收集器內(nèi)（按吸痰流程）滅菌注射用水沖洗連接管觀察面色、呼吸情況，取舒適臥位

推車回處置室處理用物，消毒手科華系統(tǒng)簽發(fā)標(biāo)本洗手，取下口罩，記錄，立即送檢四十四、叩背標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境舒適，空氣清新潔凈，適宜的溫濕度評(píng)估患者意識(shí)、自主咳嗽、咳痰情況。評(píng)估患者意識(shí)、自主咳嗽、咳痰情況。評(píng)估有無進(jìn)餐（餐后2小時(shí)內(nèi)避免叩背）。評(píng)估有無咯血、肺栓塞、氣胸等禁忌癥。洗手、戴口罩評(píng)估患者““xx您好！我是護(hù)士xx，您痰液不太容易咳出，我馬上給您拍背，這樣可使痰液松動(dòng)而利于咳出。向病人解釋、取得合作。協(xié)助患者取側(cè)臥位、半臥位或坐位我現(xiàn)在給您拍背了，這樣的力量行嗎？有什么不舒服和我講，您可以配合做深呼吸、咳嗽，有利于痰液咳出。操作者立于患者一側(cè)我現(xiàn)在給您拍背了，這樣的力量行嗎？有什么不舒服和我講，您可以配合做深呼吸、咳嗽，有利于痰液咳出。操作者五指并攏成空杯狀利用腕力快速有節(jié)奏叩擊背部（側(cè)胸部）。背部從第十肋間，側(cè)胸從第六肋間開始（由下至上、由外向內(nèi)），避開乳房及心前區(qū)觀察患者的面色、呼吸、咳嗽及排痰情況““您安心休息，如果有什么不舒服，請(qǐng)及時(shí)告訴我，我把呼叫器放在這邊，您可以隨時(shí)按鈴叫我，我們會(huì)經(jīng)常來看您的”?！迸盘岛髤f(xié)助患者漱口安置舒適的臥位、整理床單元洗手四十五、長(zhǎng)期臥床/術(shù)后患者首次下床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX查對(duì)，洗手，解釋下床目的解釋下床活動(dòng)目的查對(duì)，洗手，解釋下床目的解釋下床活動(dòng)目的評(píng)估生命體征，傷口情況、肌力、機(jī)體活動(dòng)能力，進(jìn)行跌倒評(píng)分評(píng)估生命體征，傷口情況、肌力、機(jī)體活動(dòng)能力，進(jìn)行跌倒評(píng)分生命體征不平穩(wěn)、肌力＜4級(jí)，機(jī)體活動(dòng)能力＞2度活動(dòng)能力≤生命體征不平穩(wěn)、肌力＜4級(jí)，機(jī)體活動(dòng)能力＞2度活動(dòng)能力≤2度生命體征平穩(wěn)，無傷口滲血，肌力≥4級(jí)妥善固定各種管道妥善固定各種管道出現(xiàn)以上任一情況，不能下床活動(dòng)床頭抬高至90°后患者無頭暈等不適出現(xiàn)以上任一情況，不能下床活動(dòng)床頭抬高至90°后患者無頭暈等不適抬高床頭45-60°，取半臥位10-20分鐘患者無頭暈等不適，患者無頭暈等不適，協(xié)助取側(cè)臥位后做起協(xié)助患者床邊坐立5-10分鐘，協(xié)助患者床邊坐立5-10分鐘，觀察患者有無面色改變、胸悶、心慌、頭暈等癥狀扶患者站立1-2分鐘，無不適再扶其行走，身體虛弱者扶住床欄沿床四周活動(dòng)扶患者站立1-2分鐘，無不適再扶其行走，身體虛弱者扶住床欄沿床四周活動(dòng)活動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者的病情要求，以患者自我耐受為宜活動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者的病情要求，以患者自我耐受為宜患者下床活動(dòng)結(jié)束后，先坐于床邊，抬高床頭45-60°患者下床活動(dòng)結(jié)束后，先坐于床邊，抬高床頭45-60°協(xié)助患者側(cè)臥躺下，將雙下肢移至床上協(xié)助患者側(cè)臥躺下，將雙下肢移至床上妥善固定各種管道，觀察引流管是否通暢妥善固定各種管道，觀察引流管是否通暢協(xié)助患者取舒適臥位協(xié)助患者取舒適臥位洗手、記錄記憶口訣：一抬高二側(cè)臥三床邊四站立五行走六歸位洗手、記錄四十六、負(fù)壓球造負(fù)壓標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX負(fù)壓球高度超過1/2（負(fù)壓球高度超過1/2（≤—10Kpa需要核實(shí)）血管鉗夾閉負(fù)壓引流管血管鉗夾閉負(fù)壓引流管戴手套，打開負(fù)壓球排液口的氣塞戴手套，打開負(fù)壓球排液口的氣塞傾倒負(fù)壓球內(nèi)液體，觀察并測(cè)量引流液，紗布擦拭排液口傾倒負(fù)壓球內(nèi)液體，觀察并測(cè)量引流液，紗布擦拭排液口擠負(fù)壓球空1/3（擠負(fù)壓球空1/3（≥—13Kpa需要核實(shí)）關(guān)閉負(fù)壓球排液口的氣塞關(guān)閉負(fù)壓球排液口的氣塞脫手套，松開血管鉗脫手套，松開血管鉗觀察有無漏氣、引流管是否通暢觀察有無漏氣、引流管是否通暢妥善固定妥善固定終終末處理，洗手、記錄四十七、負(fù)壓吸引器造負(fù)壓標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX負(fù)壓吸引器高度超過1/2負(fù)壓吸引器高度超過1/2血管鉗夾閉負(fù)壓引流管（離連接口5-10cm處）血管鉗夾閉負(fù)壓引流管（離連接口5-10cm處）戴手套，分離連接管置于紗布上戴手套，分離連接管置于紗布上觀察引流液的色、質(zhì)、量觀察引流液的色、質(zhì)、量打開出口氣塞傾倒引流液，紗布擦拭后關(guān)閉打開出口氣塞傾倒引流液，紗布擦拭后關(guān)閉脫手套，安爾碘消毒進(jìn)口處脫手套，安爾碘消毒進(jìn)口處擠壓成負(fù)壓狀態(tài)并連接引流管（－1.6Kpa需要核實(shí)）擠壓成負(fù)壓狀態(tài)并連接引流管（－1.6Kpa需要核實(shí)）松開血管鉗松開血管鉗觀察有無漏氣、引流管是否通暢觀察有無漏氣、引流管是否通暢妥善固定妥善固定終末處理，洗手，記錄終末處理，洗手，記錄四十八、測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)操作流程審核者：XX批準(zhǔn)者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：20XX責(zé)任護(hù)士掌握患者病情責(zé)任護(hù)士掌握患者病情足背動(dòng)脈位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上足背動(dòng)脈位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，拇長(zhǎng)伸肌腱與二趾長(zhǎng)伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間）查對(duì)、洗手以雙手食指以雙手食指中指指腹施加相同壓力，尋找并感知兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，并在足背動(dòng)脈搏動(dòng)處記號(hào)筆標(biāo)記測(cè)量足背動(dòng)脈30秒測(cè)量足背動(dòng)脈30秒搏動(dòng)明顯減弱或消失為異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理搏動(dòng)明顯減弱或消失為異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理洗手、記錄洗手、記錄記憶口訣：一觸摸二測(cè)量三記錄四十九、經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程用物準(zhǔn)備治療車上層：治療盤：口腔護(hù)理包（治療碗、足量無菌棉球、血管鉗、彎盤、治療巾）、棉簽、口腔護(hù)理液、壓舌板、紗布、PH試紙、手電筒，漱口杯內(nèi)備溫開水聽診器、氣囊測(cè)壓表、牙墊、真絲膠布、必要時(shí)備石臘油、開口器、外用藥、吸引器、吸痰管、扁帶等治療車下層：彎盤等評(píng)估患者的病情、生命體征、意識(shí)和合作程度、有無特殊菌種感染、出凝血時(shí)間、是否使用抗生素、激素等，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)15評(píng)估患者的病情、生命體征、意識(shí)和合作程度、有無特殊菌種感染、出凝血時(shí)間、是否使用抗生素、激素等，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)15－30分鐘，必要時(shí)回抽胃管洗手“您好！請(qǐng)問您叫什么名字？您的年齡是什么？xx，我是護(hù)士xx，請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰F(xiàn)在進(jìn)行了氣管插管，為了預(yù)防感染，我?guī)湍隹谇蛔o(hù)理，就是用棉球擦洗口腔，這樣您會(huì)覺得比較舒服，請(qǐng)您配合我好嗎？“您好！請(qǐng)問您叫什么名字？您的年齡是什么？xx，我是護(hù)士xx，請(qǐng)讓我核對(duì)您的腕帶信息。因?yàn)槟牟∏樾枰F(xiàn)在進(jìn)行了氣管插管，為了預(yù)防感染，我?guī)湍隹谇蛔o(hù)理，就是用棉球擦洗口腔，這樣您會(huì)覺得比較舒服，請(qǐng)您配合我好嗎？”攜評(píng)估用物至床旁兩種方法核對(duì)病人上層：聽診器、氣囊測(cè)壓表、治療盤內(nèi)壓舌板、手電筒，PH試紙，漱口杯上層：聽診器、氣囊測(cè)壓表、治療盤內(nèi)壓舌板、手電筒，PH試紙，漱口杯下層：彎盤。評(píng)估操作環(huán)境適當(dāng)增加氣囊壓力，不超過35cmH2適當(dāng)增加氣囊壓力，不超過35cmH2O測(cè)氣囊壓力“xx，讓我來測(cè)一下你口腔的酸堿度“xx，讓我來測(cè)一下你口腔的酸堿度”測(cè)口腔pH值“我去準(zhǔn)備用物，請(qǐng)您稍等“我去準(zhǔn)備用物，請(qǐng)您稍等”根據(jù)pH值選漱口液和口腔護(hù)理液中性：0.02%根據(jù)pH值選漱口液和口腔護(hù)理液中性：0.02%洗必泰或生理鹽水堿性：2~3%硼酸酸性：1~4%碳酸氫鈉應(yīng)點(diǎn)清棉球數(shù)準(zhǔn)備口腔護(hù)理用物消毒手，戴口罩“xx，您好，再給我看一下您的腕帶?！皒x，您好，再給我看一下您的腕帶?！痹俅魏藢?duì)，到床頭協(xié)助患者取平臥位或半坐臥位頭偏向一側(cè)徹底吸凈氣道、口腔內(nèi)痰液取治療巾墊于頜下在治療車上打開口腔護(hù)理包清點(diǎn)棉球置彎盤于口角旁、治療碗于床頭柜兩名護(hù)士確定并記錄氣管插管與門齒咬合處的刻度，或測(cè)量氣管導(dǎo)管外露部分距門齒的長(zhǎng)度必須有兩名護(hù)士同時(shí)完成，操作者站于患者一側(cè)進(jìn)行口腔護(hù)理，配合者站于另一側(cè)固定氣管插管兩名護(hù)士確定并記錄氣管插管與門齒咬合處的刻度，或測(cè)量氣管導(dǎo)管外露部分距門齒的長(zhǎng)度必須有兩名護(hù)士同時(shí)完成，操作者站于患者一側(cè)進(jìn)行口腔護(hù)理，配合者站于另一側(cè)固定氣管插管觀察插管深度檢查口腔粘膜是否完整、牙齦有無腫脹、舌苔有無異常、有無義齒、口唇是否破潰、口腔有無異味。檢查口腔粘膜是否完整、牙齦有無腫脹、舌苔有無異常、有無義齒、口唇是否破潰、口腔有無異味。用棉簽沾溫水濕潤(rùn)口唇一名護(hù)士固定好氣管插管及牙墊口腔沖洗法：用口腔護(hù)理液或口腔沖洗法：用口腔護(hù)理液或20ml生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗。從不同方向?qū)颊哐烂妗㈩a部、舌面、咽部、硬腭進(jìn)行緩慢沖洗，邊注邊用吸引器連接吸痰管將口腔內(nèi)液體吸凈。一側(cè)沖洗干凈后，將氣管插管移至另一側(cè)口角，同法進(jìn)行對(duì)側(cè)口腔沖洗，直至吸出液澄清為止。沖洗過程中觀察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧（密切觀察SPO2)等，必要時(shí)停止操作“來，把嘴慢慢張開。“來，把嘴慢慢張開?！庇^察口腔另一名護(hù)士進(jìn)行口腔沖洗口腔擦拭：口腔擦拭：口腔沖洗后再用洗必泰棉球擦拭，擰干棉球，用壓舌板協(xié)助按順序擦拭口腔（順序：對(duì)側(cè)上外側(cè)面，內(nèi)側(cè)面，咬合面，對(duì)側(cè)下外側(cè)面，內(nèi)側(cè)面，咬合面，頰粘膜，同理近側(cè)，上顎，舌面，舌系帶，氣管插管），直到口腔清潔無異味?？谇徊潦酶鶕?jù)檢查結(jié)果為患者用藥根據(jù)檢查結(jié)果為患者用藥口腔擦凈后再次觀察口腔黏膜用一條膠布把氣管插管和牙墊固定，牙墊比氣管導(dǎo)管略粗些，避免患者咬扁導(dǎo)管；用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍；用一條膠布把氣管插管和牙墊固定，牙墊比氣管導(dǎo)管略粗些，避免患者咬扁導(dǎo)管；用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍；必要時(shí)可用扁帶加固，口角兩側(cè)可用紗布覆墊，患者頸后墊紗布或棉布保護(hù)皮膚，以保證患者舒適為目標(biāo)更換清潔牙墊再次確認(rèn)導(dǎo)管深度固定氣管插管聽診雙肺呼吸音是否相等氣囊壓力維持在25~35cmH2氣囊壓力維持在25~35cmH2O再次測(cè)氣囊壓力清點(diǎn)棉球“口腔護(hù)理做好了，舒服很多了吧，我去處理用物，您好好休息?！翱谇蛔o(hù)理做好了，舒服很多了吧，我去處理用物，您好好休息?！卑仓貌∪耸孢m臥位消毒手，推車至處置室處理用物洗手，取下口罩，記錄五十、脈氧儀使用標(biāo)準(zhǔn)操作流程用物準(zhǔn)備治療車上層：治療盤、脈氧儀、筆、記錄單，快速手消毒劑核對(duì)醫(yī)囑洗手、戴口罩有檢驗(yàn)合格標(biāo)識(shí)、電量充足。有檢驗(yàn)合格標(biāo)識(shí)、電量充足。檢查脈氧儀性能完好“您好，我是護(hù)士xx，請(qǐng)問您叫什么，“您好，我是護(hù)士xx，請(qǐng)問您叫什么，幾歲了？請(qǐng)給我看一下您的腕帶。xx，根據(jù)醫(yī)囑現(xiàn)在要給您測(cè)一下血氧飽和度，請(qǐng)把左（右）手伸給我，讓我看一下您手指情況，好嗎？”評(píng)估周圍環(huán)境光照條件；患者吸氧濃度；意識(shí)、肢體活動(dòng)情況、評(píng)估周圍環(huán)境光照條件；患者吸氧濃度；意識(shí)、肢體活動(dòng)情況、手指皮膚完整性；肢端溫暖、無灰指甲、未涂指甲油，必要時(shí)評(píng)