外科縮短平均住院日持續(xù)改進(jìn)QCC品管圈PDCA案例4例

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科平均住院日PDCA平均住院日平均住院日（AverageLengthofStay,ALOS）：指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長短，是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)。Plan(計(jì)劃)

根據(jù)三甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則及醫(yī)院對(duì)我科平均住院日的要求（醫(yī)院要求的時(shí)間是13天），對(duì)我科第三季度的平均住院日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（一）現(xiàn)狀分析

2013年上半年的平均住院日為13.85日。我科五個(gè)醫(yī)療小組的總出院例數(shù)、平均住院日

總出院數(shù)（例）平均住院日xxx23016.6

xxx24215.3

xxx16415.1

xxx27113.8xxx27612.12、住院超過30日、小于12天

總出院例數(shù)住院超過30日（例數(shù)）小于12天（例數(shù)）超過30天比率小于12天比率

xxx23021739.1%3.2%xxx240211038.8%4.3%xxx16410716.1%4.3%xx271131054.8%3.9%xxx276121604.4%5.8%3、前四種疾病的平均住院日

平均住院日顱腦外傷16.3腦腫瘤15.5腦出血15.3顱內(nèi)動(dòng)脈瘤144、主要疾?。耗X腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前等待天數(shù)

術(shù)前等待天數(shù)腦腫瘤6.6顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2.6上半年統(tǒng)計(jì)結(jié)果

按照醫(yī)院要求：我科的平均住院天數(shù)為13天。上半年出院人數(shù)為1001人數(shù)，以13天為目標(biāo)計(jì)算。上半年總欠天數(shù)：（13.85-13）×1001=850分析：1、總體上看，各醫(yī)療小組對(duì)平均住院日的控制重視程度不夠，尤其是程主任醫(yī)療小組。2、各類疾病中顱腦外傷、腦腫瘤、腦出血（三大病種）示平均住院日比較高，應(yīng)高度重視此三類疾病。3、住院超過30天例數(shù)多及小于12住院日少，可能是造成將醫(yī)療小組的平均住院天數(shù)的可能因數(shù)之一。4、造成住院天數(shù)增加的一個(gè)重要原因是術(shù)前等待天數(shù)比較長。5、顱腦外傷患者病情比較重，需要的住院天數(shù)比較長。影響平均住院日因素平均住院日延長患者因素藥品因素其他醫(yī)護(hù)人員因素設(shè)備因素環(huán)境因素制度落實(shí)不到位制度不合理執(zhí)行能力差檢查時(shí)間過久預(yù)約時(shí)間過長醫(yī)生個(gè)人因素醫(yī)護(hù)溝通欠缺醫(yī)患溝通欠缺個(gè)人體質(zhì)差異入院時(shí)病情嚴(yán)重程度醫(yī)從性差，難以溝通醫(yī)院感染控制大型儀器設(shè)備保持正常節(jié)假日過分依賴醫(yī)療a.醫(yī)療規(guī)章制度：醫(yī)療核心制度，各專業(yè)臨床診療常規(guī)、醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和日常醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，這些規(guī)章制度對(duì)縮短平均住院日至關(guān)重要，是可控制的因素。ｂ.醫(yī)療技術(shù)水平：?？茦I(yè)務(wù)技術(shù)水平、新技術(shù)的開展是縮短平均住院日的必要條件。c.醫(yī)院感染、手術(shù)并發(fā)癥和合并癥：醫(yī)院感染、手術(shù)并發(fā)癥和合并癥不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且直接造成住院時(shí)間的延長。影響因素ｄ.醫(yī)技科室的功效：醫(yī)技科室預(yù)約檢查時(shí)間及報(bào)告周期的長短，對(duì)平均住院日的影響顯而易見?？剖抑g的緊密配合對(duì)平均住院日的縮短至關(guān)重要。影響因素g.及時(shí)更新質(zhì)控指標(biāo)：制訂適宜的、與實(shí)際情況相稱的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)平均住院日提出了具體的要求，對(duì)住院日延長的給予懲罰（平均住院日每延長一個(gè)整數(shù)百分點(diǎn)扣罰績效獎(jiǎng)金1００0元），對(duì)住院日縮短的醫(yī)療小組給予獎(jiǎng)勵(lì)（平均住院日每縮短一個(gè)整數(shù)百分點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)績效獎(jiǎng)金5００元）。影響因素執(zhí)行(DO)（１）縮短檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的時(shí)間，降低術(shù)前住院天數(shù)①改變醫(yī)生觀念，其他醫(yī)院的檢查結(jié)果能采納的盡可能采納；②住院前能做的項(xiàng)目或能預(yù)約的項(xiàng)目盡量在住院前完成；③優(yōu)化住院后的操作和治療流程，減少不必要的等待；④與輔助科室協(xié)調(diào)，錯(cuò)開高峰期，減少預(yù)約時(shí)間，縮短出具檢查報(bào)告的時(shí)間。執(zhí)行(DO)（２）建立臨床醫(yī)技科室溝通制度，對(duì)患者提出的一些合理化建議進(jìn)行探討；（３）提高護(hù)理總體工作效率，改善護(hù)理工作質(zhì)量：護(hù)理在患者康復(fù)和治療方面有舉足輕重的作用，因此改善護(hù)理水平，對(duì)縮短平均住院日有巨大貢獻(xiàn)。執(zhí)行(DO)（４）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理：建立健全感染管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度。加強(qiáng)抗生素的合理使用和監(jiān)控，控制醫(yī)院感染，減少并預(yù)防患者住院期間的并發(fā)癥。（5）提高病床使用率和周轉(zhuǎn)率：提高床位使用率，加快病人周轉(zhuǎn)。（6）鼓勵(lì)開展新技術(shù)、新方法：開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，開展微創(chuàng)技術(shù)。執(zhí)行(DO)（９）充分發(fā)揮臨床醫(yī)生的主動(dòng)性：人員素質(zhì)是決定醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要因素，強(qiáng)化三級(jí)檢查和三級(jí)醫(yī)師查房制度，提高查房質(zhì)量。加強(qiáng)科室協(xié)作，提高疑難、重癥病例的診治水平，減少確診天數(shù)，減少不必要的轉(zhuǎn)科。（10）建立雙向轉(zhuǎn)診制度。（11）適時(shí)、適度可考慮收治一些住院體檢患者。Check(檢查)1、內(nèi)容：成立檢查小組，每月對(duì)全科所有病區(qū)的平均住院日等相關(guān)醫(yī)療效率指標(biāo)進(jìn)行檢查考核，落實(shí)獎(jiǎng)罰。并對(duì)考核的結(jié)果進(jìn)行分析，并將分析結(jié)果反饋給各醫(yī)療小組，督促其改進(jìn)。2、觀察指標(biāo)：各醫(yī)療小組的平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、手術(shù)病人的術(shù)前占床日、病床使用率、各疾病的住院日。Check(檢查)統(tǒng)計(jì)分析十月份出院情況1、方式：在醫(yī)療工作界面上查詢Check(檢查)2、通過報(bào)表查詢住院天數(shù)Check(檢查)10月份總出院數(shù)≥30天（例）≤12天（例）≤2天（例）≥30天比重≤12天比重≤2天比重xxx2601860.00%69.23%23.08%xxx53332135.66%60.38%24.53%xxx2811533.57%53.57%10.71%xxx44231134.55%70.45%29.55%xxx4322734.65%62.79%6.98%總計(jì)1948111144.12%57.22%7.22%Check(檢查)10月份總出院數(shù)（例）平均住院日（天）xxx268.96xxx5311.94xxx2812.39xxx4410.18xxx4310.95Action(改進(jìn))1、繼續(xù)按照已制定的計(jì)劃進(jìn)行，10月份的平均住院日明顯下降。2、發(fā)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行力度不夠，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。3、在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查時(shí)間太長，醫(yī)院可協(xié)調(diào)相關(guān)科室，考慮制定一系列流程，減少術(shù)前等待時(shí)間。

PDCA案例分析

——眼科平均住院日管理平均住院日管理與評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄計(jì)劃Plan根據(jù)2011年《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的要求對(duì)平均住院日進(jìn)行管理，眼科平均住院日要求控制在6.5-7.5天之內(nèi)。對(duì)住院天數(shù)較長的病歷進(jìn)行分析，提出整改措施。

醫(yī)院檢查：2012.6.1—2013.5.31

眼科平均住院日

6.31

（-0.19

373元）2.對(duì)我科2013年3月至8月份的平均住院日進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有增長趨勢。2013年3月至8月眼科平均住院日變化趨勢0123456784月平均住院日3月5月6月7月8月6.817.206.776.415.945.80平均住院日管理與評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄計(jì)劃Plan3.統(tǒng)計(jì)2013年9月平均住院日，并對(duì)各項(xiàng)影響因素進(jìn)行分析、找出主要原因。平均住院日管理與評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄實(shí)施Do檢查時(shí)間：2013年10月8日眼科2013年9月份平均住院日。對(duì)9月份住院天數(shù)較長（≥14天）的病歷進(jìn)行分析，查找原因。平均住院日管理與評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄檢查Check9月份眼科出院人數(shù)414人，平均住院日為6.79天，較8月份的6.81天縮短了-0.02天。共有8例患者住院天數(shù)≥14天，較8月份的7例，增加+1例。平均住院日管理與評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄平均住院日醫(yī)技科室等待時(shí)間長病人因素醫(yī)院因素病種影響醫(yī)生因素診斷水平各治療組不一病情變化病人的數(shù)量病人理解程度手術(shù)水平各治療組9月份平均住院日0123456789白內(nèi)障組眼底病組角膜病組青光眼組整形組5.84天6.84天7.17天7.18天7.94天各專業(yè)組平均住院日：

整形組最長:超過醫(yī)院規(guī)定的上限（7.5天），其次是青光眼組，白內(nèi)障組最短。9月份住院天數(shù)超過14天病歷共8份：住院號(hào)專業(yè)組住院天數(shù)入院診斷分析原因0601901整形24天眶骨骨折眼球挫傷視神經(jīng)損傷術(shù)前檢查時(shí)間長（入院后第7天手術(shù)），復(fù)雜手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長（術(shù)后16天出院）0604548整形14天眼球挫傷視神經(jīng)損傷眶骨骨折復(fù)雜手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長（術(shù)后11天出院）0597942整形26天纖維蛋白原缺乏老年性白內(nèi)障高血壓心臟術(shù)后狀態(tài)手術(shù)后出血合并全身其他疾病0603723整形22天創(chuàng)傷性視網(wǎng)膜脫離創(chuàng)傷性玻璃體出血?jiǎng)?chuàng)傷性眼內(nèi)異物眶骨骨折淚小管斷裂蜂窩織炎上瞼下垂外傷患者，病情復(fù)雜，行兩次手術(shù)0559110眼底14天繼發(fā)性青光眼玻璃體切除硅油充填狀態(tài)人工晶體眼晶狀體不全脫位并發(fā)性白內(nèi)障雙眼分次手術(shù)0604640眼底14天玻璃體出血牽拉性視網(wǎng)膜脫離糖尿病性視網(wǎng)膜病雙眼分次手術(shù)0602190眼底15天玻璃體出血視網(wǎng)膜靜脈閉塞老年性白內(nèi)障眼色素膜炎(葡萄膜炎)肺部感染胸腺腫物單眼先后行兩次手術(shù)（phaco+IOL，玻璃體切割+激光光凝+硅油注入術(shù)）0605949眼底15天玻璃體出血眼科手術(shù)后的情況(復(fù)查)糖尿病性視網(wǎng)膜病玻璃體切除硅油充填狀態(tài)治療方式改變（保守治療后出血無明顯吸收，改手術(shù)治療）2013年3月~9月住院天數(shù)較長原因分析（共43例住院天數(shù)超過14天）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥雙眼先后行手術(shù)單眼先后行兩次手術(shù)（計(jì)劃內(nèi)）術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長患者及家屬不合作病情或手術(shù)復(fù)雜術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長合并其他科疾病請(qǐng)會(huì)診整形組術(shù)前等待MRI及CT檢查青光組術(shù)前等待眼壓控制術(shù)前血壓、血糖控制平穩(wěn)白內(nèi)障、青光眼、眼底病組內(nèi)科治療患者及整形組手術(shù)患者非計(jì)劃再次手術(shù)平均住院日管理與評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄持續(xù)改進(jìn)措施Action各專業(yè)組要不斷提高專業(yè)技能及診療水平，確保手術(shù)治療，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；門診醫(yī)生做好首診負(fù)責(zé)，詳細(xì)詢問病史，對(duì)于合并全身其他疾病的患者，入院前在相關(guān)科室控制病情，全身情況穩(wěn)定后再入院，以此縮短術(shù)前檢查、會(huì)診時(shí)間；如患者同意，盡可能住院前完善MRI、CT等需預(yù)約較長時(shí)間的檢查項(xiàng)目，或醫(yī)院是否能給出縮短預(yù)約時(shí)間方案。平均住院日管理與評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄持續(xù)改進(jìn)措施Action4.注重圍手術(shù)期患者的治療、護(hù)理等，減少院內(nèi)感染，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；如病情允許，手術(shù)病人術(shù)后住院觀察時(shí)間不超過3天，非手術(shù)病人不超過7天。整形組平均住院日必須控制在7.5天以下。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通。

縮短平均住院日PDCA南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科Plan—背景Plan—我科目前現(xiàn)狀根據(jù)我科質(zhì)控人員統(tǒng)計(jì)及HIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)關(guān)于我科2013年第二季度住院病人平均住院天數(shù)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)第二季度我科平均住院天數(shù)高于上一季度及控制指標(biāo)（7－8天）。且4、5、6月份呈上升趨勢。年份 月份平均住院日（天）與控制目標(biāo)比較20134

9.2151.215201359.31.3201369.521.52Plan—我科目前現(xiàn)狀Plan—原因的分析？尋找原因住院天數(shù)大于10天的前10位病種分布情況患者Plan—原因的分析？尋找原因該10個(gè)病種的平均住院天數(shù)比較如下：患者患者合理？可控？Plan—原因的分析？尋找原因住院天數(shù)大于15天的前5位病種的分布情況：

中耳炎20天？慢性扁桃體炎18天？Plan—原因的分析？尋找原因2013年第二季度我科各臨床醫(yī)師平均住院日分布如下：

醫(yī)生Plan—原因的分析？尋找原因非計(jì)劃再次手術(shù)0577585、0588533鼻中隔矯正及鼻竇開放術(shù)后出血，再電凝止血。0580602左眼眶蜂窩織炎，再次行眶內(nèi)囊腫切開引流。0587917左額竇骨瘤，再次行額竇骨瘤切除。0581503喉癌，術(shù)前病理示良性病變行支撐喉鏡CO2激光切除，術(shù)后病理示惡性腫瘤，再行喉部分切除。手術(shù)操作？術(shù)中會(huì)診？手術(shù)器械？病理診斷？Plan—原因的分析？尋找原因輔助科室：CT、MRI等預(yù)約時(shí)間過長；術(shù)后等待病理周末會(huì)診、術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)室…… Plan—原因的分析？尋找原因分析以上數(shù)據(jù)，全科人員采用頭腦風(fēng)暴法，得出我科平均住院日延長的可能原因Plan—計(jì)劃、目標(biāo)？縮短平均住院天數(shù)力爭2－3個(gè)周期達(dá)到醫(yī)院下達(dá)目標(biāo)7－8天縮短平均住院日計(jì)劃圖DO－－科主任負(fù)責(zé)，全科人員重視此項(xiàng)工作QCDO—重點(diǎn)、核心！規(guī)范診療落實(shí)核心制度：會(huì)診、查房及討論等嚴(yán)格遵守診療規(guī)范及常規(guī)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量及安全管理加強(qiáng)臨床路徑管理DO檢查門診做好術(shù)前檢查，縮短術(shù)前等待時(shí)間與 CT、MRI等溝通，及時(shí)完成相關(guān)檢查病理科開展快速石臘切片病理，疑難病理與病理醫(yī)生溝通及討論，縮短等待病理時(shí)間防治嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式選擇，精細(xì)操作，提高療效，預(yù)防及減少并發(fā)癥，一旦發(fā)生及時(shí)正確處理。DO制度開展一日或短期病房：在保證醫(yī)療安全的前提下，鼓勵(lì)患者出院門診繼續(xù)治療，如喉部良性病變激光手術(shù)等，科室給予每例管床醫(yī)生相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。每個(gè)月科室質(zhì)控小組進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)無故延長住院時(shí)間，科室給予每例管床醫(yī)生相應(yīng)罰款。疑難病例、入院3天未確診病例、住院超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)的病例，診療小組及時(shí)提出全科討論。鼓勵(lì)周未手術(shù)。提前做好出院準(zhǔn)備及出院帶藥等，開具當(dāng)天出院。CHECK—第二季度與第三季度平均住院天數(shù)下降0.81天全員重視CHECK—平均住院天數(shù)快速病理CHECK通過加強(qiáng)管理及組織學(xué)習(xí),全科人員均重視降低平均住院日的意義,第三季度每位管床醫(yī)生的平均住院天數(shù)均比第二季度有下降;全科平均下降0.81天.醫(yī)療質(zhì)量提高,無非計(jì)劃再次手術(shù).與醫(yī)院下達(dá)目標(biāo)還有差距.

ACTION進(jìn)一步降低住院天數(shù)7－8天保持此良好勢頭充分發(fā)揮一日及短期病房優(yōu)勢全員參與及重視遵守診療規(guī)范、提高醫(yī)療質(zhì)量輔助科室支持ACTION經(jīng)驗(yàn)：查找及明確了住院天數(shù)延長的主要原因加強(qiáng)的醫(yī)療質(zhì)控及系列的整改措施，降低了平均住院天數(shù)問題：疑難重癥、耳內(nèi)科疾病及人工耳蝸植入患者比率增高，住院天數(shù)難以控制平均住院天數(shù)控制不理想，仍未達(dá)到醫(yī)院下達(dá)控制指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)：繼續(xù)完善及改進(jìn)措施，加強(qiáng)質(zhì)控、分析及總結(jié)如何進(jìn)步降低平均住院天數(shù)進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)ThankYou!應(yīng)用PDCA縮短平均住院日南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科問題

平均住院日長

三甲必查核心指標(biāo)

患者醫(yī)療費(fèi)用增加

醫(yī)患糾紛隱患增加

科床位使用率降低

拖累全院醫(yī)療指標(biāo)2013年前半年?duì)顩r原因

護(hù)士患者信息科醫(yī)師輔助科室放療療程長惡液質(zhì)感染終末期責(zé)任心不夠遷就病人診療不及時(shí)宣教不到位檢查周期長病理報(bào)告醫(yī)院PETCT、分子診斷缺各科室協(xié)調(diào)差、會(huì)診慢督促不到位管理不嚴(yán)格不能及時(shí)提醒

超標(biāo)與臨床科室溝通不夠平均住院日增加原因構(gòu)成比例

計(jì)劃與措施全科動(dòng)員，全員培訓(xùn)各診療小組主診醫(yī)師負(fù)責(zé)本組平均住院日重點(diǎn)檢查大于30天住院患者原因建立獎(jiǎng)罰措施，尤其是針對(duì)管床醫(yī)師建立每月定期檢查機(jī)制，保證獎(jiǎng)罰措施到位設(shè)定平均住院日為13天為目標(biāo)控制指標(biāo)PLAN主要問題應(yīng)對(duì)措施測評(píng)手段負(fù)責(zé)人醫(yī)師方案調(diào)整責(zé)任心加強(qiáng)觀念改變上級(jí)醫(yī)師每周查房主診醫(yī)師護(hù)士健康宣教及時(shí)反饋加強(qiáng)巡視定期檢查護(hù)士長患者門診放療社區(qū)醫(yī)療病程記錄，加強(qiáng)溝通經(jīng)管醫(yī)師醫(yī)院協(xié)調(diào)相關(guān)輔助科室會(huì)診轉(zhuǎn)診等

醫(yī)院督導(dǎo)測評(píng)醫(yī)務(wù)科PLAN

目標(biāo)與措施DO加強(qiáng)檢查為基礎(chǔ)針對(duì)各種可控環(huán)節(jié)和因素降低平均住院日

實(shí)施因素醫(yī)師患者醫(yī)院護(hù)士DO執(zhí)行對(duì)象執(zhí)行具體細(xì)則醫(yī)師護(hù)士全