巡診嬰幼兒腹瀉

巡診嬰幼兒腹瀉郝寶寶（化名），女，2Y2M，發(fā)熱伴腹瀉16天

急診轉(zhuǎn)來(lái)，一般情況可現(xiàn)病史3月19日，無(wú)明顯誘因發(fā)熱，T38.5℃，伴黃綠色稀便，12-13次/天，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、便血、流涕、咳嗽等，就診于當(dāng)?shù)貗D幼保健院，血常規(guī)提示“細(xì)菌感染、病毒感染”3月20日，就診于北京兒研所，查血常規(guī)提示“細(xì)菌感染”，便常規(guī)示：WBC20/HPF，RBC150/HPF，OB（+）；予頭孢呋辛靜注抗感染及退熱等對(duì)癥處理，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃綠色稀水樣便3月21日，換為頭孢曲松靜注8天，病情好轉(zhuǎn)，排黃色糊便，7-8次/天，無(wú)發(fā)熱現(xiàn)病史3月29日，換為頭孢克肟干混懸劑口服，再次發(fā)熱，T38.5℃，出現(xiàn)黃綠色絮狀便，6-7次/天，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，5-6次/天4月2日，就診于我院門(mén)診，查血常規(guī)：WBC17.66×10^9/L↑，NEU%71.8%↑，LY%18.2%；CRP38mg/L↑；便常規(guī)：WBC20/HPF↑，RBC0/HPF，快速輪狀病毒鑒定（+）；CK-MB60U/L↑。急診予對(duì)癥補(bǔ)液、止瀉、保心肌治療，現(xiàn)患兒排黃綠色稀水樣便，12-14次/天，伴發(fā)熱，T38.2℃，無(wú)嘔吐4月4日，收入院發(fā)病以來(lái)，精神、食欲較差，睡眠可，大便如上述，小便可，體重減輕約1.5kg既往史：無(wú)殊，否認(rèn)過(guò)敏史，按計(jì)劃接種疫苗個(gè)人史：第2胎第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，無(wú)窒息缺氧史，出生后有新生兒黃疸史，母孕期健康；人工喂養(yǎng)（配方奶）24月，5月開(kāi)始按計(jì)劃添加輔食；生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒家族史：父母體健，有一姐姐10y，幼時(shí)有濕疹、鼻炎、哮喘史，現(xiàn)好轉(zhuǎn)；否認(rèn)家族性遺傳病史既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查T(mén)38.2℃，P114次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，Wt10kg神志清楚，精神稍差，輕度脫水貌全身皮膚黏膜稍干燥，彈性稍差，雙眼窩無(wú)明顯凹陷，哭時(shí)淚稍少，卡疤陽(yáng)性，手腳不涼心、肺查體未及異常全腹平軟，觸診無(wú)哭鬧，肝脾肋下未及，Murphy’s征（-），叩診鼓音，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛移濁（-），腸鳴音正常，2-3次/分肛周皮膚發(fā)紅脊柱四肢、神經(jīng)查體未見(jiàn)異常輔助檢查2016-04-02腹部超聲：胰腺不腫，目前未見(jiàn)腸套疊及腸梗阻征象，腸管積液淤?gòu)?，未?jiàn)膿腫及包塊，未見(jiàn)腹水。2016-04-04血常規(guī)+CRP：WBC13.60×10^9/L↑，NEU7.36×10^9/L↑，NEU%54.1%，LY%36.9%，HGB99g/L↓，CRP48mg/L↑2016-04-04便常規(guī)：黃綠色稀軟便，WBC2/HPF，RBC0/HPF，OB（-），未見(jiàn)蟲(chóng)卵、阿米巴原蟲(chóng)2016-04-04大便球桿比：1:202016-04-04尿常規(guī)：正常輔助檢查2016-04-04血?dú)夥治觯o脈血）：pH7.440↑，pCO226.0mmHg↓，pO239.0mmHg，HCO3-17.7mmol/L↓2016-04-04肝腎脂全+心肌酶：K3.26mmol/L↓，Na133.9mmol/L↓，Alb33.4g/L↓，Cr26.1umol/L↓，CK-MB51U/L↑，余正常病例特點(diǎn)女性幼兒，急性起病，亞急性病程腹瀉伴發(fā)熱，為黃綠色稀水樣便，無(wú)膿血便，抗生素治療有效但病情反復(fù)既往史無(wú)殊；個(gè)人史：新生兒黃疸史；家族史：姐姐幼時(shí)患濕疹、鼻炎、哮喘查體：中度發(fā)熱，余生命體征平穩(wěn)；精神稍差，輕度脫水貌；心肺腹（-）；脊柱四肢、神經(jīng)（-）輔助檢查：血象高，以中性粒為主，輕度貧血；大便：快速輪狀病毒鑒定（+），球桿比：1:20；CRP↑；低血鉀、低血鈉、代酸合并呼堿；CK-MB↑；腹部超聲：腸管積液淤?gòu)埑醪皆\斷遷延性腹瀉輪狀病毒感染細(xì)菌感染？抗生素相關(guān)性腹瀉？輕度等滲性脫水低鉀血癥、低鈉血癥代酸合并呼堿輕度貧血心肌損害治療補(bǔ)液：予0.9%氯化鈉200ml擴(kuò)容，后予1/2張含鉀溶液補(bǔ)充累積丟失量，根據(jù)腹瀉情況補(bǔ)充繼續(xù)丟失量對(duì)癥退熱、止瀉、保心肌拉氧頭孢0.5gbid抗感染調(diào)節(jié)腸道菌群，補(bǔ)充維K（不常規(guī)），予免牛奶幼兒飯嬰幼兒腹瀉在我國(guó)嬰幼兒發(fā)病率占第二位6個(gè)月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高特點(diǎn)：大便次數(shù)增加和大便性狀改變嬰幼兒易感因素：消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，水代謝旺盛生長(zhǎng)發(fā)育需要大，胃腸道負(fù)擔(dān)重機(jī)體防御功能差腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)病因（感染性因素）病毒：輪狀病毒、諾如病毒等細(xì)菌侵襲性細(xì)菌：侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、志賀氏菌、沙門(mén)氏菌等產(chǎn)毒性細(xì)菌：霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌等真菌：念珠菌、毛霉菌等寄生蟲(chóng)：隱孢子蟲(chóng)，腸賈第鞭毛蟲(chóng)，溶組織型阿米巴，環(huán)孢子蟲(chóng)腸道外感染也可產(chǎn)生腹瀉抗身素相關(guān)性腹瀉：耐藥金葡、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、真菌等輪轉(zhuǎn)病毒腸炎：秋冬季，6個(gè)月-2歲多見(jiàn)，最早表現(xiàn)為發(fā)熱，便次多、量多、蛋花湯樣便，無(wú)腥臭，常伴脫水、酸中毒，鏡檢基本正常侵襲性細(xì)菌（侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌等）引起的腸炎：多夏季，高熱、腹痛、嘔吐、頻瀉、里急后重，粘液便伴膿血，鏡檢大量紅白細(xì)胞，可培養(yǎng)出致病菌產(chǎn)毒性細(xì)菌（產(chǎn)毒性大腸桿菌、霍亂弧菌等）：多夏季，嘔吐、頻瀉、水樣伴粘液便，常伴脫水和電解質(zhì)紊亂，鏡檢少量或無(wú)白細(xì)胞幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎抗生素誘發(fā)的腸炎金葡：繼發(fā)于大量使用抗生素后，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、中毒癥狀、脫水、電解質(zhì)紊亂，暗綠色大便，量多伴粘液鏡檢：膿細(xì)胞、Gram（+）球菌便培養(yǎng)：凝固酶（+）的葡萄球菌偽膜性腸炎（難辨梭狀芽胞桿菌腸炎）：用藥1w或停藥4~6周發(fā)病，頻瀉，黃綠色水樣便，脫水、腹痛、腹脹、全身中毒癥狀。大便厭氧菌培養(yǎng)（+）真菌性腸炎幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎病因（非感染性因素）飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)：多為人工喂養(yǎng)過(guò)敏性腹瀉雙糖酶缺乏或活性低：乳糖不耐受氣候因素受涼口渴多飲……發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉—腸腔內(nèi)食物淤積分泌性腹瀉—腸毒素使電解質(zhì)分泌過(guò)多滲出性腹瀉—侵襲性感染致炎癥腸道功能異常性腹瀉—蠕動(dòng)功能異常多種機(jī)制共同作用臨床表現(xiàn)急性vs慢性<2w：急性2w-2m：遷延性>2m：慢性急性腹瀉共同表現(xiàn)：輕型：飲食因素、腸道外感染引起；納差、溢乳、嘔吐、便頻但量不多、水樣便，無(wú)脫水及全身中毒癥狀重型：腸道內(nèi)感染；較重的胃腸道癥狀，明顯脫水、電解質(zhì)紊亂、全身感染中毒癥狀（發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、意識(shí)模糊、昏迷、休克）遷延性和慢性腹瀉：可由急性腹瀉遷延不愈而來(lái)需全面體格檢查及輔助檢查診斷和鑒別診斷急性/慢性？輕型/重型？感染性疾?。磕c道外感染？感染性腹瀉？抗生素？闌尾炎？……非感染性疾??？食物過(guò)敏？炎癥性腸病？先天畸形？……評(píng)估脫水（程度、性質(zhì)）？酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂（如酸中毒、低鉀、低鈣）？治療（急性腹瀉）一般治療：鼓勵(lì)進(jìn)食，可少吃多餐，避免粗纖維蔬菜、水果、高糖食物嚴(yán)重嘔吐者可禁食4~6h預(yù)防/糾正脫水、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡抗感染治療病毒及非侵襲性細(xì)菌所致的水樣瀉：一般不用抗生素非侵襲性細(xì)菌性腸炎導(dǎo)致明顯中毒癥狀、新生兒、體弱嬰兒、重癥兒：根據(jù)藥敏選抗生素侵襲性細(xì)菌所致：抗G-桿菌及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療、結(jié)合糞便培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素（經(jīng)驗(yàn)性：三代頭孢）抗生素大腸桿菌：慶大、諾氟沙星、三代頭孢空腸彎曲桿菌：紅霉素、慶大、氯霉素、諾氟沙星鼠傷寒：氨芐、慶大、諾氟沙星、三代頭孢金葡：萬(wàn)古霉素、鄰氯青霉素偽膜腸炎（難辨梭狀芽胞桿菌）：萬(wàn)古霉素、滅滴靈真菌：制霉菌素注：兒童多選三代頭孢、萬(wàn)古霉素，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)慎用。治療（急性腹瀉）對(duì)癥治療腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石粉腸道微生態(tài)療法：如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑抗分泌治療：腦啡肽抑制劑消旋卡多曲WHO推薦常規(guī)補(bǔ)鋅，尤其是5歲以下的孩子：20mg/d；<2m：10mg/d，均需補(bǔ)充10d避免用止瀉劑（e.g.洛哌丁胺）脫水與液體療法有無(wú)脫水？程度與性質(zhì)？伴隨的電解質(zhì)紊亂？酸堿失衡？脫水程度輕中重丟失體液≤5%5%~10%≥10%精神狀態(tài)稍差萎靡/煩躁淡漠/昏迷眼淚有少無(wú)口渴輕明顯煩渴皮膚稍干燥干燥，彈性差干燥，彈性極差粘膜稍干燥干燥極干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼或發(fā)紺尿量稍少明顯減少無(wú)尿休克征無(wú)不明顯脈細(xì)，BP↓（等滲性）脫水程度判斷脫水性質(zhì)低滲等滲高滲丟失的液體細(xì)胞外液↓，且向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液↓，且向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移病因營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性腹瀉、低鹽并利尿急性腹瀉、嘔吐、胃腸引流高熱、大汗、腹瀉輸高張液血鈉mmol/L<130130~150>150口渴早期不明顯一般早期即有，煩渴皮膚彈性極差、濕冷干燥、彈性差干燥、彈性正常循環(huán)衰竭早且嚴(yán)重重癥才有循環(huán)衰竭一般無(wú)衰竭精神極度萎靡萎靡煩躁興奮激惹，后昏迷尿量早期不減少減少早期即明顯減少酸堿失衡代酸：pH<7.30糾酸：pH<7.30可給堿性液

重度脫水伴酸中毒需糾酸輕度中度重度HCO3-13~18mmol/L9~13mmol/L<9mmol/L癥狀無(wú)明顯癥狀呼吸深大、嘔吐、煩躁昏睡心率減慢、低血壓、心力衰竭、死亡注：新生兒、小嬰兒呼吸改變不典型電解質(zhì)紊亂低鉀：血清K+<3.5mmol/L（正常3.5-5.5）表現(xiàn)：心血管、神經(jīng)肌肉、泌尿系統(tǒng)注意：脫水酸中毒未糾正時(shí)血鉀相對(duì)不低，注意復(fù)查血鉀低鈣：<1.75~1.88mmol/L（正常2.25-2.75）表現(xiàn)：手足搐搦、喉痙攣、全身驚厥低鎂：補(bǔ)鈣后癥狀不緩解要考慮低鎂液體療法—口服補(bǔ)液（ORT）預(yù)防脫水及治療輕~中度脫水輕度脫水：50~80ml/kg中度脫水：80~100ml/kg8~12h補(bǔ)足累積損失禁忌：新生兒、明顯腹脹、嘔吐及其他嚴(yán)重并發(fā)癥者口服補(bǔ)液鹽（ORS）：傳統(tǒng)配方為2/3張，新ORS糖和鈉各75mmol/L，約1/2張（適合等滲脫水）液體療法—靜脈補(bǔ)液中度以上脫水、吐瀉重或腹脹者原則：三定定量、定性、定速三先先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢兩補(bǔ)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)痙補(bǔ)鈣補(bǔ)液分步累積丟失繼續(xù)丟失生理維持定量、定性、定速（第一天補(bǔ)液）輕度中度重度第1天補(bǔ)液總量ml/kg90-120120-150150-180累積丟失ml/kg30-5050-100100-150總量的一半，8-12h內(nèi)補(bǔ)完，8-12ml/kg/h繼續(xù)丟失剩余的一半在第12-16h補(bǔ)完，5ml/kg/h生理維持注：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)衰弱兒應(yīng)適當(dāng)減少補(bǔ)液量定量、定性、定速低滲等滲高滲溶液張力2/3張1/2張1/3張注：1）脫水糾正后張力改為1/4~1/5張2）脫水性質(zhì)不能確定時(shí)（非重度脫水）：1/2張（按等滲性脫水補(bǔ)液）液體張力等張：NS、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸鈉0張：GS按體積比計(jì)算液體張力：3:2:1（GS：NS：1.4%NaHCO3）擴(kuò)容適應(yīng)癥：重度脫水有明顯周?chē)h(huán)衰竭定量：10-20ml/kg，總量≤300ml定性：等張液，常用2:1等張液定速：30-60min內(nèi)輸入擴(kuò)容所用液體包括在最初8-12h的累計(jì)丟失補(bǔ)液里，剩下的繼續(xù)輸，約5ml/kg/h糾酸pH<7.3用堿性液擴(kuò)容時(shí)用1.4%碳酸氫鈉代替2:1液堿量公式不用記，首次補(bǔ)半量（考慮機(jī)體代償）補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣見(jiàn)尿加鉀/有尿補(bǔ)鉀（6h內(nèi)有尿/膀胱有潴留尿算有尿）靜脈K