重度子癇前期護(hù)理個(gè)案護(hù)理

重度子癇前期護(hù)理個(gè)案姓名：科室：婦嬰產(chǎn)三區(qū)工號(hào)：1234指導(dǎo)教師：重度子癇前期護(hù)理個(gè)案前言重度子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病的一種，基本病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血，主要影響孕產(chǎn)婦的心臟、腦、腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、子宮胎盤(pán)血流灌注，可對(duì)母兒健康造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。重度子癇前期的主要臨床表現(xiàn)是收縮壓大于等于160mmHg和（或）舒張壓大于等于110mmHg，大于等于5g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（+++），肝酶ALT或AST水平升高，血小板＜100×109/L，血肌酐>106μmol/L等。治療的基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。一、護(hù)理過(guò)程（一）個(gè)案簡(jiǎn)介患者，女，25歲，10月13日入院，停經(jīng)35+2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，下腹陣痛1天，胎膜未破，無(wú)陰道流血，宮口未開(kāi)，24h尿蛋白0.82g/L，急診血壓178/100mmHg，于10月14日行人工破膜后順產(chǎn)一女?huà)?，嬰兒體重2100g，診斷：一孕一產(chǎn)孕35+3周LOA順產(chǎn)、重度子癇前期、早產(chǎn)、早產(chǎn)一活女?huà)?、低出生體重兒。（二）入院及診療經(jīng)過(guò)患者于2014年10月13日以“一孕零產(chǎn)孕35+2周LOA先兆早產(chǎn)、重度子癇前期”急診收入產(chǎn)前區(qū)待產(chǎn)，急診血壓178/100mmHg?；颊咴衅谘獕哼M(jìn)行性升高，于2014年9月29日至2014年10月8日以“子癇前期”收入我院產(chǎn)前區(qū)，入院血壓141/104mmHg，尿蛋白（++），住院期間予“拉貝洛爾”、“硫酸鎂”降壓解痙治療，予“地塞米松”促進(jìn)胎兒成熟，尿蛋白定量0.82g/24h,血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無(wú)明顯異常。出院后未予降壓治療，偶有頭暈，休息后緩解。于10月12日晚出現(xiàn)下腹陣痛，不規(guī)律，隨后腹痛頻密，約20s/5-8min，于10月13日21:56急診收入我院產(chǎn)前區(qū)待產(chǎn)。待產(chǎn)期間血壓波動(dòng)在139-153/95-97mmHg，予有規(guī)律宮縮，予“拉貝洛爾”、“硫酸鎂”降壓解痙治療。于10月14日1:20由于重度子癇前期行人工破膜后順產(chǎn)一女?huà)?，嬰兒體重2100g,Apgar評(píng)分9分。產(chǎn)后血壓164/101mmHg，予送產(chǎn)房監(jiān)護(hù)室至血壓平穩(wěn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量250ml,24h出血量370ml，血壓波動(dòng)在103-155/70-93mmHg，期間曾予拉貝洛爾100mg口服。10月15日14:45，血壓平穩(wěn)轉(zhuǎn)入產(chǎn)后區(qū)，入室血壓120/79mmHg，產(chǎn)婦無(wú)訴不適?；厥液螅訉m收縮好，宮底臍下兩指，陰道流血不多，予硝苯地平控釋片qd口服，q8h測(cè)血壓，關(guān)注子宮收縮和陰道流血情況,血壓波動(dòng)在120-145/79-100mmHg，偶有輕微頭痛，無(wú)眼花等不適，通知醫(yī)生予對(duì)癥處理。于10月18日11:00檢查血常規(guī)、血壓正常，予出院，產(chǎn)婦無(wú)訴不適，出院診斷一孕一產(chǎn)孕35+3周LOA順產(chǎn)、重度子癇前期、早產(chǎn)、早產(chǎn)一活女?huà)?、低出生體重兒。二、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施綜合以上病歷資料，分析個(gè)案主要的護(hù)理問(wèn)題如下：（一）產(chǎn)前護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：1、自理能力缺陷：與先兆早產(chǎn)子宮收縮痛和產(chǎn)后身體虛弱及偶有頭暈有關(guān)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1）出現(xiàn)先兆早產(chǎn)，子宮收縮疼痛。（2）血壓升高導(dǎo)致頭暈。（1）臥床期間產(chǎn)婦的基本生活需求得到滿(mǎn)足。（1）評(píng)估產(chǎn)婦孕周及引起早產(chǎn)的原因。（2）加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦需求。（3）協(xié)助產(chǎn)婦用餐及大小便。（4）隨時(shí)觀察產(chǎn)婦宮縮情況，有無(wú)陰道流血、流水。10月13日22時(shí)—10月14日00時(shí)（1）產(chǎn)婦的基本生活需求得到滿(mǎn)足。2、有受傷的危險(xiǎn)：與血壓升高導(dǎo)致頭暈有關(guān)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1)該產(chǎn)婦為重度子癇前期，血壓較高，偶有頭暈。(2)病人有可能發(fā)生子癇而導(dǎo)致受傷。(1)病人不發(fā)生摔傷、墜床。(2)預(yù)防患者發(fā)生子癇。(3)若發(fā)生子癇能立即采取急救措施，預(yù)防受傷。（1）每一個(gè)小時(shí)巡視一次病房，注意觀察患者病情，把呼叫器放于隨手可得的地方。上床欄。（2）評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)家屬及患者預(yù)防跌倒的措施。（3）指導(dǎo)患者在使用降壓藥后半個(gè)小時(shí)臥床休息，用藥1小時(shí)內(nèi)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。10月13日（1）未發(fā)生摔傷及墜床。（2）未發(fā)生子癇。3、疼痛：子宮收縮痛與先兆早產(chǎn)子宮收縮有關(guān)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1）腹部疼痛。（1）病人能理解疼痛原因，出現(xiàn)較強(qiáng)規(guī)律宮縮能告知護(hù)士。（1）解釋病情、安慰患者，教會(huì)病人在疼痛時(shí)進(jìn)行深呼吸，出現(xiàn)較強(qiáng)規(guī)律宮縮時(shí)及時(shí)告知護(hù)士。10月13日-10月14日（1）病人理解疼痛原因，在子宮收縮疼痛時(shí)能進(jìn)行深呼吸以緩解疼痛。（2）10月14日0時(shí)出現(xiàn)較強(qiáng)規(guī)律宮縮，為20″-30″/4′-5′，予送產(chǎn)房。4、有胎兒受傷的危險(xiǎn)與病人發(fā)生先兆早產(chǎn)有關(guān)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)（1)發(fā)生臨產(chǎn)時(shí)，若未能及時(shí)處理，會(huì)對(duì)母兒產(chǎn)生很大的危害。（1）病人有早產(chǎn)征兆時(shí)能及時(shí)告知（1）評(píng)估病人對(duì)早產(chǎn)先兆癥狀的了解、掌握程度。（2）告訴病人勿觸及乳房以防誘發(fā)宮縮。（3）教會(huì)病人自數(shù)胎動(dòng)的方法，如有胎動(dòng)少于3次/小時(shí)或多于10次/小時(shí)及時(shí)報(bào)告。（4）左側(cè)臥位，1-2ml/min低流量吸氧30分鐘，2次/日。5、如有規(guī)律宮縮、陰道流水、出血及時(shí)通知醫(yī)生，積極處理。10月13日-10月14日（1）出現(xiàn)較強(qiáng)的規(guī)律宮縮后，送產(chǎn)房進(jìn)行人工破，順利產(chǎn)下一名女?huà)?，體重2100g，出生時(shí)Apgar評(píng)分9分。5、知識(shí)缺乏：缺乏妊娠期高血壓的注意事項(xiàng)及用藥知識(shí)、缺乏先兆早產(chǎn)的先兆癥狀及預(yù)防措施的知識(shí)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1）不了解妊娠期高血壓疾病的危害及飲食和用藥相關(guān)知識(shí)。（2）不了解先兆早產(chǎn)及處理方法。（1）一天內(nèi)產(chǎn)婦掌握妊娠期高血壓相關(guān)知識(shí)及用藥知識(shí)。（2）病人能自訴先兆早產(chǎn)的癥狀及處理措施。（1）入院當(dāng)天講解妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)低鹽、高蛋白質(zhì)、高維生素、富含鐵、易消化的食物，避免刺激，少食多餐，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，介紹所使用的降壓藥物及副反應(yīng)。（2）評(píng)估病人對(duì)先兆早產(chǎn)癥狀及處理措施的了解程度，告訴病人絕對(duì)臥床休息，介紹先兆早產(chǎn)所用藥物及作用。10月13日（1）病人在一天內(nèi)掌握妊娠期高血壓疾病的注意事項(xiàng)及用藥知識(shí)。（2）病人知道自己為先兆早產(chǎn)并了解醫(yī)生對(duì)先兆早產(chǎn)的處理措施。6、潛在并發(fā)癥：胎盤(pán)早剝、硫酸鎂中毒、子癇、主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1）妊娠高血壓會(huì)影響子宮胎盤(pán)血流灌注，導(dǎo)致胎盤(pán)早剝。（2）病人使用硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作。（3）重度子癇前期有可能發(fā)展成為子癇。（1）病人不發(fā)生潛在并發(fā)癥。（1）Q4h測(cè)血壓，n血壓大于140/90mmHg或出現(xiàn)腹痛、陰道流血、頭暈、頭痛、惡心、胸悶等自覺(jué)癥狀，通知醫(yī)生。(2)觀察臨產(chǎn)征兆，出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和或腰酸、腰痛、陰道流血通知醫(yī)生。（3）使用硫酸鎂時(shí)觀察呼吸、尿量、膝反射、準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣。10月13日（1）病人未發(fā)生胎盤(pán)早剝及子癇。（2）病人使用硫酸鎂過(guò)程安全，未發(fā)生中毒。（二）產(chǎn)時(shí)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：1、疼痛：子宮收縮痛、會(huì)陰傷口疼痛與分娩、會(huì)陰側(cè)切有關(guān)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1）分娩時(shí)腹部疼痛、會(huì)陰切口疼痛。(1)病人了解疼痛原因。(1)解釋病情、安慰患者，遵醫(yī)囑給予魯米那30mg口服。10月13日-10月14號(hào)(1)病人理解分娩時(shí)疼痛原因。2、潛在并發(fā)癥：硫酸鎂中毒、子癇主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1）病人使用硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作。（2）重度子癇前期有可能發(fā)展成為子癇。（1）病人不發(fā)生潛在并發(fā)癥。（1）遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察患者血壓、血氧飽和度、心率等生命體征。（2）使用硫酸鎂時(shí)觀察呼吸、尿量、膝反射、準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣。10月13日-10月18日（1）病人未發(fā)生胎盤(pán)早剝及子癇。（2）病人使用硫酸鎂過(guò)程安全，未發(fā)生中毒。（三）產(chǎn)后護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：1、自理能力缺陷：與先兆早產(chǎn)子宮收縮痛和產(chǎn)后身體虛弱及偶有頭暈有關(guān)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1）產(chǎn)后身體虛弱。（2）血壓升高導(dǎo)致頭暈。(1)臥床期間產(chǎn)婦的基本生活需求得到滿(mǎn)足。(1)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦需求。(2)協(xié)助產(chǎn)婦用餐及大小便。(3)隨時(shí)觀察產(chǎn)婦宮縮情況，有無(wú)陰道流血、流水。10月14日-10月18日(1)產(chǎn)婦的基本生活需求得到滿(mǎn)足。2、有受傷的危險(xiǎn)：與血壓升高導(dǎo)致頭暈有關(guān)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1)該產(chǎn)婦為重度子癇前期，血壓較高，偶有頭暈。(2)病人有可能發(fā)生子癇而導(dǎo)致受傷(1)病人不發(fā)生摔傷、墜床。(2)預(yù)防患者發(fā)生子癇。(3)若發(fā)生子癇能立即采取急救措施，預(yù)防受傷。(1)每一個(gè)小時(shí)巡視一次病房，注意觀察患者病情，把呼叫器放于隨手可得的地方。上床欄。(2)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)家屬及患者預(yù)防跌倒的措施。(3)指導(dǎo)患者在使用降壓藥后半個(gè)小時(shí)臥床休息，用藥1小時(shí)內(nèi)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。10月14日-10月18日(1)未發(fā)生摔傷及墜床。(2)未發(fā)生子癇。3、疼痛：傷口、子宮收縮痛會(huì)陰切口、產(chǎn)后子宮收縮有關(guān)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)(1)分娩后腹部及會(huì)陰處疼痛。(2）偶有頭痛。（1）病人主訴疼痛減輕，舒適感增加。(1)解釋病情、安慰患者，教會(huì)病人產(chǎn)后健側(cè)臥位，使用護(hù)巢暖宮寶緩解子宮收縮痛。(2)評(píng)估病人頭痛的原因，若血壓高于140/90mmHg立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理。10月14日-10月18日(1)產(chǎn)后疼痛可以耐受(2)10月17日出現(xiàn)輕微頭痛，對(duì)癥處理后疼痛緩解。4、知識(shí)缺乏：缺乏產(chǎn)后保健及母乳喂養(yǎng)知識(shí)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1）不了解母乳喂養(yǎng)的重要性、如何讓保持泌乳以及如何進(jìn)行盤(pán)底肌肉的鍛煉。（1）病人知道母乳喂養(yǎng)的好處，在病情穩(wěn)定的情況下能夠正確進(jìn)行擠奶，保持泌乳。（1）在病人病情穩(wěn)定的情況下，向病人介紹母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)及好處，教會(huì)病人擠奶手法以保持泌乳，減輕奶脹。10月14日-10月18日（1）病人產(chǎn)后，學(xué)會(huì)了擠奶，并了解擠奶的重要性及盤(pán)底肌肉鍛煉的方法。。5、有感染的危險(xiǎn)：與會(huì)陰有側(cè)切傷口及產(chǎn)婦衛(wèi)生意識(shí)不夠強(qiáng)有關(guān)主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1）產(chǎn)婦陰有左側(cè)切，切衛(wèi)生意識(shí)不夠強(qiáng)，容易造成感染。（1）產(chǎn)婦住院期間不發(fā)生感染。（1）指導(dǎo)病人高蛋白、高維生素飲食，提高免疫力。（2）做好手衛(wèi)生，接觸病人前后及清潔或無(wú)菌操作前洗手。（3）指導(dǎo)病人產(chǎn)后會(huì)陰自我護(hù)理方法，便后清潔會(huì)陰，勤換衛(wèi)生墊。（4）做好病人會(huì)陰抹洗，每日抹洗兩次。（5）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。10月14日-10月18日（1）病人住院期間未發(fā)生感染，出院時(shí)傷口恢復(fù)好。6、潛在并發(fā)癥：子癇、產(chǎn)后出血主/客觀資料護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（1）妊娠高血壓有可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血。（2）重度子癇前期有可能發(fā)展成為子癇。（3）病人不發(fā)生潛在并發(fā)癥。（1）產(chǎn)后每天測(cè)血壓3次，密切觀察血壓變化及宮縮、陰道流血情況，防止產(chǎn)后子癇、產(chǎn)后出血。10月14日-10月18日病人24小時(shí)出血量為370ml，為發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦未發(fā)生子癇。三、護(hù)理體會(huì)該病例為妊娠合并癥中較常見(jiàn)的一種，即重癇度子前期。對(duì)于剛?cè)肼毑痪玫奈?，一?tīng)到是“重度子癇前期”，心里邊咯噔了一下，頓時(shí)覺(jué)得好復(fù)雜，好擔(dān)心，擔(dān)心我是否能護(hù)理好這位病人，我上班的時(shí)候病人時(shí)候會(huì)發(fā)生意外。即使重度子癇前期在產(chǎn)后48小時(shí)的發(fā)生率為25%，我還是比較緊張。10月17日，我和另一名同事當(dāng)班，突然病人按鈴說(shuō)自己頭痛，我的心馬上緊張起來(lái)，下意識(shí)地去給她測(cè)了血壓，第一次測(cè)的時(shí)候結(jié)果還沒(méi)出來(lái)我就在擔(dān)心了，要是血壓很高怎么辦??？終于有了結(jié)果，血壓是134/94mmHg，我不敢相信，不是因?yàn)檠獕焊卟艜?huì)頭痛嗎，看著這個(gè)血壓，我決定重測(cè)。結(jié)果血壓還是和原來(lái)差不多，可是病人有頭痛，并無(wú)頭暈眼花，我是否要通知醫(yī)生呢？看來(lái)，我還是不夠經(jīng)驗(yàn)，通知醫(yī)生吧，又怕被醫(yī)生說(shuō)自己這么小的一件事都處理不了，不通知吧，病人要是發(fā)生什么事情我可負(fù)責(zé)不起啊！心里很是矛盾，只好去請(qǐng)教同事，可我的同事也是一位工作時(shí)間只比我多幾個(gè)月的，和她說(shuō)了病人的情況，她也不知道該怎么處理，她說(shuō)醫(yī)生現(xiàn)在在前面換藥，要么你去和醫(yī)生說(shuō)一下。無(wú)奈之下，我只好厚著臉皮去找醫(yī)生，向他匯報(bào)病人現(xiàn)在的情況。醫(yī)生說(shuō)病人現(xiàn)在這樣的血壓是不用擔(dān)心的，然后醫(yī)生反問(wèn)我，病人是否休息得好，我一時(shí)答不上來(lái)，因?yàn)槲腋揪蜎](méi)有評(píng)估過(guò)病人的休息情況。醫(yī)生接著說(shuō)，“如果病人休息不好也會(huì)出現(xiàn)頭痛的，你在去評(píng)估一下，假如病人休息不好，你就叫她好好休息，如果休息好了，你就叫她出來(lái)走廊走一走，呼吸新鮮空氣就好了！”聽(tīng)了醫(yī)生的話，我馬上跑回去問(wèn)產(chǎn)婦昨晚休息得好不好，隔壁床的病人卻搶著說(shuō)她昨