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原告：______________，男，漢族，39歲，身份證號(hào)碼：_____________，住青島市_______________路_______________號(hào)_______________號(hào)樓_____單元_______________戶。聯(lián)系電話：_________________。

被告：_________________青島市__________醫(yī)院

住所地：_________________青島市市北區(qū)同__________6號(hào)

負(fù)責(zé)人：_________________

陳文一院長(zhǎng)聯(lián)系電話：_________________0532-6866_______________

訴訟請(qǐng)求

1、依法判決被告賠償原告各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失人民幣98102.31元;

2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由2011年12月9日，青島市區(qū)普降大雪，原告前往被告處看病。被告的相關(guān)辦公、經(jīng)營區(qū)域沒有任何防滑、防雪措施。原告在掛號(hào)處不慎滑倒，經(jīng)被告拍片及隨后前往青島市__________科醫(yī)院予以了確診，因被告管理上的瑕疵造成原告左股骨頸骨折。目前，原告的相關(guān)損失已計(jì)108045.31元，傷殘賠償金待評(píng)殘后予以追加。事故發(fā)生后，被告僅僅支付原告賠償款10000元，其他各項(xiàng)損失都未予賠付。

依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定，原告的損失被告應(yīng)該予以賠償。遂向貴院提請(qǐng)?jiān)V訟，懇請(qǐng)法院判如所請(qǐng)。

此致

___________人民法院

具狀人：___________

_

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