高血壓腦出血的術(shù)后處理與并發(fā)癥防治

高血壓腦出血的術(shù)后處理與并發(fā)癥防治2024/1/42

高血壓腦出血在腦血管疾病中約占1/3，但其死亡率卻占腦血管疾病的首位。經(jīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征提高了生存率,但術(shù)后處理是否得當(dāng)及并發(fā)癥的防治是否及時(shí)也直接影響病人的死亡率。2024/1/43

有關(guān)高血壓腦出血手術(shù)治療（含微創(chuàng)外科治療）的相關(guān)問題，已有了非常詳盡的介紹。重點(diǎn)討論高血壓腦出血的術(shù)后處理和并發(fā)癥的防治。2024/1/44術(shù)后處理

高血壓腦出血術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第一周是非常關(guān)鍵的的階段，應(yīng)在NICU度過，以便對(duì)患者進(jìn)行集中強(qiáng)化的觀察和處理，主要包括兩點(diǎn)：嚴(yán)密觀察病情和系統(tǒng)強(qiáng)化治療。2024/1/45一、病情觀察和詳細(xì)記錄對(duì)術(shù)后患者要做好詳細(xì)的病情觀察和記錄，重點(diǎn)是以下各項(xiàng)：①術(shù)后意識(shí)狀態(tài)的的動(dòng)態(tài)演變過程。②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征在手術(shù)前后的變化，特別要注意新癥狀和體征的出現(xiàn)。2024/1/46③體溫、血壓、脈搏和呼吸等基本生命征和顱內(nèi)壓變化，應(yīng)用高滲脫水劑要觀察血滲透壓變化，此外，用TCD監(jiān)測(cè)腦血流速度，可早期發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣。2024/1/47④手術(shù)切口情況，有引流條或引流管時(shí)要觀察記錄引流量、引流液外觀和檢驗(yàn)結(jié)果，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或靜脈置管時(shí)要隨時(shí)觀察通暢程度和感染征象。2024/1/48⑤24h出入量、電解質(zhì)盈虧以及酸堿平衡情況，重要器官功能的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。⑥腰椎穿刺測(cè)壓和腦脊液檢驗(yàn)果。⑦上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的診斷治療意見以及這些意見的執(zhí)行結(jié)果。2024/1/49二、保持呼吸道通暢

1、避免呼吸道梗阻的機(jī)械性影響：機(jī)械性呼吸道梗阻可影響正常通氣，導(dǎo)致呼吸費(fèi)力、呼氣期延長(zhǎng)和胸腔內(nèi)壓力增高，上前靜脈回流不暢，使顱內(nèi)靜脈壓增高，腦積液吸收速度減慢，腦水腫加重，引起顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。2024/1/410

2、防止呼吸道梗阻的化學(xué)性影響：呼吸道梗阻時(shí)氣體交換不良，氧氣吸入困難而二氧化碳在體內(nèi)蓄積，由于缺氧引起腦代謝紊亂，糖的無氧分解代謝產(chǎn)生的乳酸可使腦組織毛細(xì)血管通透性增加，引起水分外移而加重腦水腫，同時(shí)由于體內(nèi)二氧化碳蓄積引起高碳酸血癥和腦血管擴(kuò)張，促使顱內(nèi)壓升高。2024/1/411★保持呼吸道通暢

----給氧、充分換氣

----吸出呼吸道內(nèi)的分泌物

----如患者術(shù)后未及時(shí)清醒或術(shù)前即已昏迷，或者患者系高血壓小腦出血，手術(shù)結(jié)束后可保留氣管內(nèi)插管24h，對(duì)于自主呼吸在14次/min以下或呼吸不規(guī)律時(shí)，應(yīng)及時(shí)行輔助呼吸或人工控制呼吸，24h后如情況好轉(zhuǎn)可拔除氣管插管或改行氣管切開術(shù)。2024/1/412三、術(shù)后體位

----正確的體位：①有利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫，利于腦水腫消退和控制顱內(nèi)壓增高。②有利于保持呼吸道通暢和氣管分泌物咳出，改善換氣預(yù)防肺部并發(fā)癥。③有利于保護(hù)傷口和引流液的排除。2024/1/413④防止因體位不當(dāng)導(dǎo)致誤吸。⑤防止側(cè)臥位時(shí)引起臂叢神經(jīng)麻痹，防止頭部和骨骼突起部位長(zhǎng)時(shí)間受壓發(fā)生褥瘡，防止癱瘓肢體受壓缺血或腫脹。⑥防止深靜脈血栓形成。2024/1/414----正確的體位？首先要考慮病情需要、要有利于保持呼吸道通暢、腦水腫消退和預(yù)防并發(fā)癥★為控制顱內(nèi)壓和腦水腫，常采取半臥位或平臥頭部抬高15°～20°。有實(shí)驗(yàn)證明頭位過高或過低都能使顱內(nèi)壓升高，因而有害無益?；颊呷槲葱鸦虺驶杳誀顟B(tài)時(shí)，可采取側(cè)臥位或仰臥頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防止舌下墜和誤吸。對(duì)有意始障礙或肢體癱瘓的病人，應(yīng)定時(shí)翻身。2024/1/415四、手術(shù)切口與外引流的管理

1、觀察引流液的顏色和引流量：

如引流管內(nèi)有明顯的新鮮全血性成分，要警惕創(chuàng)腔內(nèi)可能有新的出血。一般引流管在術(shù)后24h拔除，其前端剪下送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。2024/1/4162、拔除引流管：注意切口有無腦脊液漏出，擠出皮下積液后結(jié)扎預(yù)留的縫線使引流切口閉合。3、切口愈合時(shí)間：一般幕上高血壓腦出血開顱手術(shù)，只要傷口無過度張力，可于術(shù)后8天拆線，幕下開顱（高血壓小腦出血）切口需8～10天，年老患者體質(zhì)較差者可適當(dāng)推遲拆線時(shí)間3～4天，以免因愈合不良而裂開或漏液繼發(fā)切口感染。2024/1/417五、控制顱內(nèi)壓和腦水腫

有資料顯示術(shù)后腦水腫在開顱術(shù)后24～48h發(fā)展到高峰，持續(xù)14天后逐漸減輕，有部分病人3～4周后才逐漸消退。除了由腦出血本身可導(dǎo)致術(shù)后腦水腫外，術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉或壓迫的程度過重或時(shí)間過長(zhǎng)，也是一個(gè)重要因素，因而，預(yù)防術(shù)后腦水腫要從術(shù)中開始。2024/1/418六、手術(shù)切口和顱內(nèi)感染的預(yù)防

手術(shù)切口感染或顱內(nèi)感染是一個(gè)接近完全解決的問題，依賴品種繁多的各類抗生素和良好的手術(shù)環(huán)境，微創(chuàng)無菌手術(shù)切口感染率0～2%。需要強(qiáng)調(diào)的是合并有糖尿病的患者，術(shù)后發(fā)生切口感染和顱內(nèi)感染的發(fā)生率明顯要高一些，因此充分控制好血糖和大力加強(qiáng)抗感染缺一不可。2024/1/419七、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)

術(shù)后一周內(nèi)由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、發(fā)熱或意識(shí)障礙不能經(jīng)口腔進(jìn)食等因素的影響，機(jī)體能耗增加而熱量、水分、和蛋白質(zhì)補(bǔ)充常常入不敷出，以致于體內(nèi)處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，體重迅速下降。2024/1/420

★應(yīng)當(dāng)經(jīng)靜脈（腸外）或經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（氨基酸/蛋白質(zhì)、脂肪乳、維生素、碳水化合物等），注意患者的營(yíng)養(yǎng)搭配是否合理，總熱量和氮入量是否充分，能否滿足術(shù)后分解代謝增強(qiáng)與機(jī)體消耗的需要，以利于切口愈合和順利康復(fù)。2024/1/421八、預(yù)防并發(fā)癥和合并癥常見有兩類：⑴顱內(nèi)并發(fā)癥：包括術(shù)后顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗死、手術(shù)切口感染、顱內(nèi)感染和癲癇等，為預(yù)防這類并發(fā)癥，要根據(jù)各種并發(fā)癥的發(fā)生條件和影響因素制定相應(yīng)措施。⑵軀體合并癥：包括支氣管肺炎、應(yīng)激性潰瘍、水和電解質(zhì)紊亂、心肌梗塞、肺梗塞和下肢深靜脈血栓形成等。臨床處理應(yīng)著重于術(shù)前預(yù)防和采取相應(yīng)措施，其次是嚴(yán)密觀察這類合并癥的早期征象。2024/1/422并發(fā)癥的防治2024/1/423

高血壓腦出血手術(shù)治療從1903年開始研究，已經(jīng)歷了90余年，實(shí)踐使我們認(rèn)識(shí)到不是所有腦出血都需要手術(shù)，而手術(shù)也不能治愈所有的腦出血病人，可以說在腦出血發(fā)生的瞬間已基本上決定了病人的預(yù)后，臨床醫(yī)師的責(zé)任和努力在于迅速中斷腦出血引起的惡性循環(huán)，把血腫壓迫引起的繼發(fā)性缺血損害降到最低程度。2024/1/424一、術(shù)后再出血

最早出現(xiàn)的亦是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血腫腔內(nèi)再出血。常見的原因是術(shù)中沒有止血或者止血不徹底，也可因顱內(nèi)壓突然降低，搬動(dòng)病人不適當(dāng)，血腫腔引流管或腦室引流管損傷等原因所引起。2024/1/425

★特別要指出的是高血壓腦出血患者多數(shù)有高血壓性動(dòng)脈硬化，如果術(shù)后血壓控制困難，容易發(fā)生血腫腔或其他部位再出血。2024/1/426

術(shù)后無特殊原因長(zhǎng)時(shí)間不清醒或意識(shí)好轉(zhuǎn)后又逐漸惡化，并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象如脈搏慢、血壓升高，或出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀者，應(yīng)引起重視，要高度警惕顱內(nèi)出血的可能。應(yīng)及時(shí)作CT檢查，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫。手術(shù)愈早，后果愈好；延誤處理，預(yù)后不佳。2024/1/427二、肺部感染

是發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一。這和解剖關(guān)系中肺部和外界直接相通有關(guān)。主要機(jī)制有:①由于出血、手術(shù)影響到丘腦下部、腦干功能,造成植物神經(jīng)功能紊亂,患者多有意識(shí)障礙,正?？人浴⒖忍倒δ軠p弱;加之氣管插管或氣管切開,呼吸道黏膜受損,局部抵抗力下降以及呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退,口腔內(nèi)的分泌物、嘔吐物誤入呼吸道,加上患者長(zhǎng)期臥床不利于肺內(nèi)分泌物排出,分泌物在肺內(nèi)淤積并發(fā)感染。

2024/1/428②病人處于高消耗狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)不足,肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞生成表面活性物質(zhì)減少致肺順應(yīng)性減弱,間質(zhì)水腫、滲出;患者抵抗力下降,使呼吸道中的正常菌群或外來細(xì)菌繁殖引起感染。③術(shù)前和術(shù)后病人常有嘔吐,形成誤吸,促進(jìn)了肺部的滲出，容易發(fā)生肺部感染。2024/1/429

肺部感染時(shí)體溫升高,增加了機(jī)體的耗氧量,最終導(dǎo)致缺氧,甚至危及病人生命?！锓乐未胧?/p>

①給予吸氧,一般2～4升/分。②保持呼吸道通暢,昏迷病人頭偏向一側(cè),加強(qiáng)翻身、叩背次數(shù),及時(shí)清除口腔及上呼吸道分泌物。

2024/1/430③早期預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素,以減少肺部感染的發(fā)生?；杳圆∪瞬荒芄孟⒂^望,應(yīng)及時(shí)氣管切開,以利于分泌物的排出和肺部感染的控制。已發(fā)生肺部感染者,早期行痰培養(yǎng)選用敏感抗生素。④監(jiān)測(cè)生命體征,重視體溫變化。利用藥物降溫或持續(xù)冰塊物理降溫。2024/1/431⑤痰粘稠不易排出時(shí),常規(guī)霧化吸入4次/天(生理鹽水50ml+慶大霉素8萬u、α-糜蛋白酶4000u、地塞米松10mg配制成的霧化液),以促進(jìn)痰液排出。⑥加強(qiáng)病房管理,限制人員探視,防止交叉感染,房間每日通風(fēng)兩次,紫外線照射消毒一次。

2024/1/432⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增加其抵抗力。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者,應(yīng)觀察口腔黏膜有無霉菌感染。⑧吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,動(dòng)作輕柔,每次插入時(shí)間不超過15秒,以免缺氧。⑨有明顯呼吸功能障礙者，應(yīng)及時(shí)用呼吸機(jī)輔助通氣。2024/1/433三、應(yīng)激性潰瘍

應(yīng)激性潰瘍是高血壓腦出血術(shù)后另一個(gè)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)理尚不明確,多發(fā)生于昏迷時(shí)間較長(zhǎng)、基底節(jié)區(qū)出血及血腫破入腦室者等。2024/1/434主要原因是：①術(shù)后病人反應(yīng)性交感-2-腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮,大量?jī)翰璺影啡胙?致胃腸粘膜血管呈持續(xù)性收縮狀態(tài),消弱了胃腸粘膜的抵抗力。2024/1/435②高血壓腦出血特別是近中線部位的內(nèi)囊出血、丘腦出血、血腫破入腦室者,多有繼發(fā)下丘腦和腦干的損害。下丘腦副交感神經(jīng)中樞及其與延髓中迷走神經(jīng)核之間的連接通路遭到破壞,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,尤其中樞性植物神經(jīng)功能紊亂,迷走神經(jīng)興奮性增高使胃酸、胃蛋白酶分泌增加,直接損害胃腸粘膜屏障。2024/1/436③術(shù)后病人消耗增加,營(yíng)養(yǎng)不足。胃粘膜代謝障礙,胃粘液分泌減少,防御能力下降。④治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥物;另外胃排空延遲,膽汁反流，均促使胃粘膜的破壞,引起出血。2024/1/437臨床表現(xiàn)：

應(yīng)激性潰瘍常發(fā)生在術(shù)后3～14天,最初可發(fā)現(xiàn)病人惡心、腹脹,

并有嘔吐或自胃管引流出咖啡色胃液,吸痰時(shí)抽吸出咖啡色痰液,解柏油樣大便,量大者還會(huì)出現(xiàn)脈搏加快,血壓下降,呼吸淺促。2024/1/438防治措施：①術(shù)后昏迷的患者應(yīng)早期留置胃管,檢查胃液顏色,每2～4h用38～42℃的溫開水沖洗胃管一次,如無異常,一天后可鼻飼少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或米湯、面湯,逐漸增加到所需量。2024/1/439②術(shù)后病情較重的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑，如法莫替丁、雷尼替丁等。③應(yīng)用胃復(fù)安解除胃腸滯留,不用或慎用皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥物。2024/1/440④一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、脂溶弱堿性的抑制胃酸分泌的藥物，如奧美拉唑（洛賽克）40mg/d,或20mg/次，b.i.d；止血?jiǎng)┤缌⒅寡?KU,3次/d,靜脈推注;同時(shí)應(yīng)禁食、禁飲,胃內(nèi)灌注藥物,常用冰鹽水清潔洗胃后給予生理鹽水100ml+凝血酶2000u胃內(nèi)灌注b.i.d,保留30分鐘后開放胃管,持續(xù)胃腸引流?；蚬茱曉颇习姿?.5g,3次/d,或管飼含凝血酶原的氫氧化鋁凝膠(10～20U/ml),出血量大者可輸入新鮮血液和代制品。2024/1/441⑤待引流的胃液呈淺咖啡色時(shí)可鼻飼少量涼開水,起到止血、沖散胃酸的作用。⑥出血停止24小時(shí)后,可鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或米湯，從50ml左右開始逐漸加量,緩慢更換流質(zhì)。2024/1/442四、水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡

和腎功能不全

高血壓腦出血術(shù)后患者因意識(shí)障礙,嘔吐、發(fā)熱、出汗、氣管切開和大劑量應(yīng)用脫水劑,血腫壓迫丘腦及丘腦下部,引起視上核、室旁核、垂體后葉徑路損傷,破壞了ADH的形成,引起腦性鹽耗損綜合征和尿崩癥。導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。2024/1/443

最常見的電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)是低血鉀和低血鈉。術(shù)后為防止腦水腫而大劑量使用甘露醇,由于甘露醇在人體內(nèi)不被代謝,90%經(jīng)腎臟排出,腎小管可被甘露醇晶體阻塞,而發(fā)生血尿、血紅蛋白尿,甚至急性腎小管壞死,最終導(dǎo)致腎功衰竭。2024/1/444

為防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎功衰竭,依據(jù)病人血壓、出入量、血液生化、電解質(zhì)、腎功能化驗(yàn)結(jié)果,及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充液體量和電解質(zhì)。較重病人每日至少化驗(yàn)1次電解質(zhì)、腎功。2024/1/445

術(shù)后3天如病人無消化道出血可經(jīng)胃管鼻飼流食。為增加營(yíng)養(yǎng),可每日靜滴人體白蛋白,有助于消除腦水腫；對(duì)65歲以下,無心、肺、腎臟病史,且術(shù)后血壓、顱壓均較高的患者,甘露醇的使用劑量以1g/kg·次為宜,給藥時(shí)間視病情而定,最大量間隔時(shí)間不少于6小時(shí)。2024/1/446

對(duì)于65歲以上高齡病人,使用甘露醇在劑量和速度方面應(yīng)謹(jǐn)慎,靜滴大劑量高滲液體后,由于血容量突然增加,可增加人體輸出量的50%～100%,使循環(huán)負(fù)擔(dān)過重,導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫、腎衰竭。

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對(duì)于術(shù)中已去掉骨瓣,觸之骨窗壓力略高的患者,甘露醇的用量應(yīng)控制在0.25～0.75g/kg內(nèi)，每日用量不宜超過150g，注入速度每劑量不應(yīng)小于15min，可聯(lián)合其他利尿劑（如速尿，按1mg/kg）交替應(yīng)用，一般不超過7天。2024/1/448

盡量避免使用腎毒性藥物如氨基糖甙類及喹諾酮類等，及時(shí)監(jiān)測(cè)BuN、Cr，一旦發(fā)生急性腎功能衰竭，應(yīng)立即停用甘露醇，加大速尿用量，必要時(shí)行透析治療。2024/1/449五、高熱

高血壓腦出血術(shù)后高熱分兩種情況：

中樞性高熱及感染性高熱。2024/1/450★中樞性高熱

丘腦或近丘腦部位的出血易導(dǎo)致中樞性高熱。近中線部位的出血直接損傷及壓迫丘腦下部或手術(shù)操作粗暴損傷丘腦下部結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損，散熱障礙，同時(shí)高熱又加重組織細(xì)胞的壞死，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂。2024/1/451

中樞性高熱多在術(shù)后當(dāng)天、一般不超過一周內(nèi)發(fā)生，體溫可達(dá)39℃～40℃；往往不易控制，一般退熱劑基本無效，采用物理降溫尤其是腦部降溫是最佳方法。過去是在大血管處放置內(nèi)裝冰塊的自制小冰袋，須頻繁更換，既麻煩效果也不理想，現(xiàn)在很多單位已開始使用電子降溫毯和冰帽行亞低溫療法，控溫可靠，降溫理想。2024/1/452★感染性高熱

感染性高熱常見于肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、和腦室系統(tǒng)感染等等。2024/1/453①肺部感染所導(dǎo)致的感染性高熱最多見，多發(fā)生于術(shù)后1～2周內(nèi)，體溫多在39℃以下，一般不超過39.5℃；呼吸道分泌物多，雙肺可聞及痰鳴或粗、細(xì)濕羅音，胸片有助于診斷。除加強(qiáng)吸痰外，早期足量、廣譜抗生素的應(yīng)用非常重要，后期應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素的種類。2024/1/454②泌尿系感染也是造成發(fā)熱的原因之一。但一般體溫不會(huì)太高，主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，其原因是由于導(dǎo)尿尤其是保留導(dǎo)尿引起的逆行感染。不導(dǎo)尿或減少保留導(dǎo)尿的時(shí)間是避免泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵。暫時(shí)無法停止保留導(dǎo)尿者，可以0.02%呋喃西林液行膀胱沖洗，b.i.d.，以預(yù)防感染。2024/1/455③腦室系統(tǒng)感染多發(fā)生在腦室內(nèi)積血行外引流的病人。其可能的原因是：術(shù)中未嚴(yán)格無菌操作；術(shù)后多次腦室注藥污染；身體遠(yuǎn)處感染灶血行播散。

臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可見腦脊液混濁，但一般體溫不會(huì)太高，多在38.5℃左右，腦脊液常規(guī)及生化檢查多呈陽性表現(xiàn)；由于抗生素的應(yīng)用，一般腦脊液培養(yǎng)多呈陰性。2024/1/456

★防治：術(shù)中、術(shù)后無菌操作是預(yù)防的關(guān)鍵。對(duì)于有頭痛或惡心嘔吐而腦脊液常規(guī)及生化檢查又呈陽性表現(xiàn)的患者，應(yīng)先行抗感染治療，而不能依賴腦脊液培養(yǎng)結(jié)果。除全身應(yīng)用抗生素外，可行腰穿持續(xù)外引流并嘗試用慶大霉素2萬U+生理鹽水5ml鞘內(nèi)注射，b.i.d.；對(duì)已行腦室外引流者可用萬古霉素0.1g腦室內(nèi)注射，b.i.d.。2024/1/457六、高血糖

術(shù)后高血糖及糖尿病常常與腦出血病本身的轉(zhuǎn)歸是并行的，多數(shù)為一過性，少數(shù)在原病基礎(chǔ)上可加重。發(fā)生機(jī)制：腦血管病急性期由于應(yīng)激反應(yīng)使交感-腎上腺功能及垂體-腎上腺功能活化,胰島功能不足,細(xì)胞感受器活性改變,胰島素敏感性降低所致。另有資料顯示，患者常有不同程度的隱性糖尿病,年齡偏高，內(nèi)分泌功能老化,胰島功能衰退,糖耐量減弱等也與其發(fā)生有關(guān)。2024/1/458

有資料表明，高血壓腦出血術(shù)后患者的血糖水平一直居高不下，常提示預(yù)后不良，或極易發(fā)生多種并發(fā)癥。故治療上應(yīng)慎用或不用皮質(zhì)激素以預(yù)防高血糖癥。術(shù)后患者均使用胰島素靜脈滴注(胰島素與糖的比例為1U∶4～6g)。也可根據(jù)血糖水平在患者皮下安置胰島素泵進(jìn)行調(diào)控。將血糖控制在8～10mmol/L左右。2024/1/459七、腦梗死

高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死發(fā)生率較高,

臨床表現(xiàn)上易誤診為再出血。凡術(shù)后有肌力改變或偏癱,有新的顱神經(jīng)損害的病人,或術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)昏迷或意識(shí)障礙較術(shù)前加深者，都應(yīng)及早進(jìn)行頭顱CT復(fù)查,以獲得早期診斷。確診后早期治療,預(yù)后較好。2024/1/460可能的發(fā)病機(jī)制是：①術(shù)中腦組織的破壞導(dǎo)致大量凝血活酶釋放入血,激活外源性凝血系統(tǒng),引起血栓形成?；颊叨酁橹欣夏耆?其血中血紅蛋白和血細(xì)胞比容增加,老年人本身血小板粘附和凝聚功能亢進(jìn),進(jìn)一步增加了腦血栓形成機(jī)率。②手術(shù)區(qū)的出血混入腦脊液后如同嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血,持續(xù)刺激腦血管引起血管痙攣。此外,由于血性降解產(chǎn)物，如5-羥色胺、組織胺、血管內(nèi)皮素及出血后所產(chǎn)生的自由基的影響,也易引發(fā)腦梗死。術(shù)中牽拉、損傷相鄰的血管,或術(shù)后腦水腫引起腦血管受壓、扭曲、痙攣,也可誘發(fā)血栓形成。2024/1/461③術(shù)中、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥,或?yàn)橹委煈?yīng)激性潰瘍、血尿等并發(fā)癥而應(yīng)用止血藥,均可加重血液的高凝狀態(tài)。為降低顱壓而大量應(yīng)用脫水劑,加之術(shù)中出血及術(shù)后補(bǔ)液不足等因素,可導(dǎo)致血液濃縮,血粘度升高,易促使血栓形成。④高血壓腦出血術(shù)后為防止再出血,常降低患者血壓,而腦水腫又使顱內(nèi)壓升高,從而使腦灌注壓明顯下降,腦灌注不足造成腦缺血和腦梗死。⑤高熱、水電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、昏迷等與腦梗死亦有一定的關(guān)系。2024/1/462預(yù)防：①術(shù)中清除血腫及失活腦組織后應(yīng)嚴(yán)格止血,并反復(fù)沖洗術(shù)野至沖洗液清亮。以減少殘留血液及其降解產(chǎn)物的影響。②術(shù)中充分減壓,但術(shù)后血壓不可降得過低,只需達(dá)到平時(shí)基礎(chǔ)血壓水平,以保證腦灌注壓。③術(shù)中手術(shù)操作應(yīng)動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確,減少對(duì)腦組織及血管的過度牽拉及損傷。2024/1/463④適度脫水,足量補(bǔ)液,以防血液濃縮。⑤提倡術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用止血藥,術(shù)后根據(jù)患者的凝血功能,少用甚至不用止血藥。并發(fā)應(yīng)激性潰瘍時(shí)應(yīng)以鼻飼抗酸、胃粘膜保護(hù)劑及局部應(yīng)用止血藥為主。⑥尼莫同（尼莫地平）等鈣離子拮抗劑的早期應(yīng)用不僅可以解除腦血管痙攣,還可降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,改善腦神經(jīng)功能,對(duì)腦出血術(shù)后腦梗死的防治有一定的效果。2024/1/464治療：

如梗死面積大,中線結(jié)構(gòu)明顯向?qū)?cè)移位,應(yīng)再次開顱行去骨瓣減壓及內(nèi)減壓術(shù),術(shù)中力求充分減壓,骨窗邊長(zhǎng)>80mm,并達(dá)到顱底,適當(dāng)去除失活腦組織后徹底沖洗術(shù)野。藥物治療:給予尼莫地平、復(fù)方丹參、胞二磷膽堿等擴(kuò)血管、疏通循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),并于病情相對(duì)平穩(wěn)后行高壓氧治療。一般半年內(nèi)梗死灶明顯縮小或消失。2024/1/465

梗死灶離出血灶越近,其神經(jīng)功能損害越重,其功能康復(fù)所需時(shí)間越長(zhǎng),有些甚至無法康復(fù)。上肢較下肢康復(fù)所需時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),肌力障礙較感覺障礙易康復(fù),出血所致的神經(jīng)功能損害較梗死所致的神經(jīng)功能損害易康復(fù)。梗死癥狀出現(xiàn)越早,康復(fù)所需時(shí)間越長(zhǎng),年齡大、高血壓病史長(zhǎng)者康復(fù)的時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)。2024/1/466八、皮膚并發(fā)癥

最常見的為褥瘡和濕疹。濕疹主要是由于出汗及尿失禁所致；褥瘡主要是由于患者長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，使缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處受壓形成褥瘡，以骶尾部最常見。

重在預(yù)防。多翻身,并按摩受壓部位的皮膚,促進(jìn)局部的血液循環(huán),每1～2小時(shí)一次。大、小便失禁的患者要保持床單平整、干燥。避免潮濕的床單對(duì)局部皮膚的刺激。多進(jìn)食高蛋白食物、新鮮蔬菜和水果,以增加機(jī)體的抵抗力。2024/1/467治療:Ⅰ度褥瘡避免局部繼續(xù)受壓,沾50%的酒精或紅花油進(jìn)行按摩。Ⅱ度褥瘡已經(jīng)破潰者及Ⅲ度褥瘡采取以下方法進(jìn)行處理：①雞蛋內(nèi)膜覆蓋:將雞蛋內(nèi)膜平整緊貼于創(chuàng)面上,再利用紅外線照射10分鐘,每日更換1次。②白