見習(xí)四：早產(chǎn)、胎膜早破-副本

見習(xí)四：早產(chǎn)、胎膜早破-副本2024/1/4見習(xí)目的及要求

掌握早產(chǎn)、胎膜早破的診斷和治療原則。熟悉早產(chǎn)、胎膜早破的病因及預(yù)防。熟悉早產(chǎn)、胎膜早破的定義。2024/1/4見習(xí)內(nèi)容及時(shí)間安排復(fù)習(xí)早產(chǎn)、胎膜早破的內(nèi)容。45min分組詢問病史并酌情體查。30min根據(jù)學(xué)生要求提供相關(guān)輔助檢查資料。15min匯報(bào)、討論診斷及治療。70min小結(jié)。20min2024/1/4早產(chǎn)

(pretermlabor)流產(chǎn)abortion早產(chǎn)pretermlabor足月產(chǎn)termlabor過期產(chǎn)posttermlabor？2024/1/4早產(chǎn)

(pretermlabor)定義：妊娠滿28周至不滿37周間分娩者。1935年美國兒科年會(huì)確定：新生兒體重≤2500g為早產(chǎn)兒1961年WHO加上了孕齡的標(biāo)準(zhǔn)：妊娠周數(shù)不足37周(孕259天)分娩者

2024/1/42024/1/4WHO2009分類根據(jù)原因分為：醫(yī)源性早產(chǎn)早產(chǎn)胎膜早破特發(fā)性早產(chǎn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：先兆早產(chǎn)

難免早產(chǎn)

早產(chǎn)臨產(chǎn)2024/1/4一、病因?qū)m內(nèi)感染：胎膜早破，絨毛膜羊膜炎：占30%-40%下生殖道、泌尿道感染妊娠合并癥/并發(fā)癥：PIH，ICP，心臟病子宮過度膨脹及子宮畸形：多胎、羊水過多，胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝宮頸內(nèi)口松弛吸煙,酗酒、體重增加、營養(yǎng)不良2024/1/4二、臨床表現(xiàn)妊娠滿28周至不滿37周間出現(xiàn)產(chǎn)兆；最初為不規(guī)律宮縮，伴少許陰道流血，發(fā)展為規(guī)律宮縮。伴宮頸管消失，宮口開大既往史：晚期流產(chǎn)，早產(chǎn)，產(chǎn)傷史2024/1/4二、臨床表現(xiàn)早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn):

妊娠滿28周,不滿37周有規(guī)律宮縮:≥4次/20min或8/60min，持續(xù)>30秒宮頸管縮短≥75%宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上重點(diǎn)2024/1/4二、臨床表現(xiàn)先兆早產(chǎn):

妊娠滿28周,不滿37周至少10min1次，每次持續(xù)30s，并1h以上。難免早產(chǎn):

妊娠滿28周,不滿37周宮口擴(kuò)展至4cm2024/1/4三、早產(chǎn)預(yù)測和診斷

1、陰道B超檢查:宮頸長度,宮頸內(nèi)口漏斗形成功能性內(nèi)口長度<30mm內(nèi)口漏口長度>25%總長漏斗出現(xiàn)：預(yù)示宮頸縮短正常宮頸長度：經(jīng)腹測：32-53mm經(jīng)陰道：32-48mm經(jīng)會(huì)陰：29-35mm2024/1/4三、早產(chǎn)預(yù)測和診斷

2、胎兒纖維連接蛋白(fetalfibronectin,fFN):由蛻膜分泌，對(duì)絨毛和蛻膜起連接和粘附作用早孕期正常出現(xiàn)，然后其總量降低妊娠20周后不能檢出產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前重新出現(xiàn)在24h內(nèi)陰道指檢后獲取標(biāo)本，假陽性率高標(biāo)本易受污染而會(huì)導(dǎo)致假陽性>50ng/ml，提示:胎膜\蛻膜分離,有早產(chǎn)可能2024/1/4FetalFibronectin(ng/mL)0510152025303540孕齡（周）ClinicallyRelevantTimeFrame(22to35weeks)05001000150020002500300035004000450050ng/mL2024/1/4三、早產(chǎn)預(yù)測和診斷

3、病因診斷：是否有畸形、多胎、羊水過多、胎盤異常是否有胎膜破裂和感染2024/1/4需要進(jìn)行早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的孕婦（孕22-35周之間）不存在禁忌癥的情況下進(jìn)行胎兒纖維連接蛋白（fFN)檢測fFN陰性fFN陽性近期早產(chǎn)的可能性很低不需要進(jìn)一步的檢測可以回家除非孕婦出現(xiàn)了早產(chǎn)癥狀且癥狀加重CL>3cmCL2cm-3cmCL<2cm低風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估孕婦的活動(dòng)水平，考慮減少工作和活動(dòng)教育患者，關(guān)注癥狀可以回家（除非出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，可隔夜觀察）停止工作、臥床休息有宮縮情況，抑制根孕周，考慮類固醇治療根孕婦，重復(fù)檢測住院（長期），類固醇治療，抑制宮縮、孕酮治療根據(jù)孕婦情況，重復(fù)檢測CL早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦程序2024/1/4四、治療

原則：胎膜未破，胎兒存活，無胎窘，無嚴(yán)重妊娠合并癥/并發(fā)癥，宮口<2cm，延長孕周早產(chǎn)不可避免時(shí)，設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率2024/1/4四、治療1、臥床休息：左側(cè)臥位2、藥物治療：

抑制宮縮控制感染促胎肺成熟3、孕婦及胎兒監(jiān)護(hù)4、早產(chǎn)分娩期的處理2024/1/4宮縮抑制劑宮縮抑制劑β2受體激動(dòng)劑硫酸鎂鈣離子通道阻滯劑一氧化氮供體前列腺素合成酶抑制劑縮宮素受體拮抗劑2024/1/4控制感染B族鏈球菌的預(yù)防性治療首選藥物初始青霉素G500萬IU靜脈注射青霉素250萬IUivQ4h直到分娩2024/1/4促胎肺成熟妊娠24～34周目前不主張反復(fù)、多療程應(yīng)用2024/1/4分娩的處理臨產(chǎn)后慎用嗎啡、哌替啶停止一切抑制宮縮藥物產(chǎn)程中應(yīng)給孕婦吸氧分娩時(shí)可作會(huì)陰切開預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血2024/1/4四、預(yù)防積極治療泌尿生殖道感染。治療原發(fā)病宮頸環(huán)扎（cervicalcerclage）。2024/1/42024/1/4宮頸環(huán)扎術(shù)宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇性宮頸環(huán)扎(electivecerclage)應(yīng)急宮頸環(huán)扎(urgentcerclage)緊急宮頸環(huán)扎(emergentcerclage)宮頸環(huán)扎術(shù)的絕對(duì)禁忌絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎兒畸形，胎死宮內(nèi)，活動(dòng)性子宮出血環(huán)扎術(shù)的相對(duì)禁忌前置胎盤，胎兒生長受限2024/1/4早產(chǎn)問診要點(diǎn)：

1、末次月經(jīng)及平時(shí)月經(jīng)情況；

2、是否有誘發(fā)因素：感染、合并癥、子宮畸形等；

3、早產(chǎn)的癥狀：頻率及程度；

4、胎兒情況：胎動(dòng)

5、既往妊娠情況。體查要點(diǎn)：宮縮頻率，陰道分泌物的情況、宮頸情況胎膜早破的定義胎膜早破（prematureruptureofmembrances,PROM）：胎膜破裂發(fā)生于產(chǎn)程正式開始前稱為胎膜早破,包括足月前胎膜早破及足月后胎膜早破（PROM）,當(dāng)自發(fā)性胎膜破裂發(fā)生在37周之前稱為早產(chǎn)胎膜早破(pPROM）胎膜早破分類（1）<23周稱無法存活之胎膜早破（2）存活～32周稱遠(yuǎn)離足月之早產(chǎn)胎膜早破（3）32～＜37周：稱近足月之早產(chǎn)胎膜早破

（4）≥37周：足月胎膜早破胎膜早破對(duì)妊娠的影響胎膜早破：

是臨產(chǎn)前的一種危機(jī)，是難產(chǎn)最早發(fā)出的信號(hào)；發(fā)生率為4.5%—7.6%。早產(chǎn)常與胎膜早破合并存在，胎膜早破使得早產(chǎn)成為不可避免。R0mero統(tǒng)計(jì)：胎膜早破引起早產(chǎn)占27%—46%,占早產(chǎn)的33%,占分娩總數(shù)的2%一3%,如不予以處理的孕婦在24h內(nèi)早產(chǎn)，9O%將在一周內(nèi)分娩。早產(chǎn)胎膜早破危害宮腔感染：據(jù)報(bào)道，胎膜早破6～12小時(shí)者，有5.3%的人患急性胎膜炎；早破24小時(shí)以上者，有14.6%；超過36小時(shí)者，則其發(fā)生率可達(dá)53%胎兒窘迫、臍帶脫垂胎肺發(fā)育不良、呼吸窘迫綜合癥等。其他的急性并發(fā)癥：壞死性結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血、敗血癥等

正常情況下，圍產(chǎn)兒發(fā)生上述異常的只有8%，而胎膜早破者的圍產(chǎn)兒，發(fā)生率達(dá)57%。由此可見胎膜早破不但容易引起感染，而且破膜時(shí)間越長，則感染機(jī)會(huì)越多。胎膜早破如不及時(shí)處理，小兒死亡率可達(dá)18%，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理者，小兒死亡率僅1%。早產(chǎn)胎膜早破（pPROM）的高危因素（一）低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況；吸煙；前次早產(chǎn)史，前次早產(chǎn)時(shí)間與此次相同；子宮過度膨脹：雙胎、多胎、羊水過多使宮腔壓力升高；妊娠期間行宮頸環(huán)扎術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)、陰道出血史；短宮頸：經(jīng)產(chǎn)婦少部分初產(chǎn)婦，陰道B超示宮頸長度（<25mm）；初產(chǎn)婦與妊娠并發(fā)癥、妊娠時(shí)工作，子宮收縮、細(xì)菌性陰道病、低體重指數(shù)相關(guān)。早產(chǎn)胎膜早破的高危因素比較初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)、初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦宮頸長度<25mm++-+宮頸陰道分泌物中fFN++-+前次早產(chǎn)史+---pPROM發(fā)病率無高危因素經(jīng)產(chǎn)婦的3倍25%4.5%～6.7%16.7%無法存活PPROM遠(yuǎn)足月PPROM近足月PPROM近足月PPROM(<23weeks)（23~31weeks）(32~33weeks)(34~36weeks)絕對(duì)臥床休息，鼓勵(lì)重新封閉系列超聲判定是否存在持續(xù)羊水過少或胎兒肺發(fā)育不良引產(chǎn)oxytocin/PGE2/米索前列醇保守治療臥床休息、加強(qiáng)密封，減少感染皮質(zhì)類固醇激素抗生素短期治療因羊膜炎、無法確定胎兒試驗(yàn)、后續(xù)分娩而終止妊娠如果可穩(wěn)定到34周，可在34周后終止妊娠記錄胎兒肺已成熟未成熟試驗(yàn)或泡沫試驗(yàn)

保守治療用抗生素延續(xù)到產(chǎn)后24~48小時(shí)或在34周后

終止妊娠胎膜早破后PPROM評(píng)價(jià)和治療流程

胎膜早破的治療治療原則1.積極處理：足月或近足月的胎膜早破者，在破膜后24-48小時(shí)內(nèi)促進(jìn)分娩。2.保守治療：早產(chǎn)胎膜早破而無感染者，延長妊娠期，直至自然臨產(chǎn)，有絨毛膜羊膜炎發(fā)生者干預(yù)引產(chǎn)。在等待期間促胎肺成熟，盡量避免發(fā)生新生兒（RDS)提高新生兒成活率。治療方案1.23－31周盡量保守治療。用皮質(zhì)激素促肺成熟（24－48h），同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測胎心和產(chǎn)兆，如一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即終止妊娠。2.32－33周，雖胎兒存活率升高，但肺RDS與其他早產(chǎn)病率仍高危,糖皮質(zhì)激素＋抗生素3.≥34周，盡快分娩，不必用糖皮質(zhì)激素保守治療。藥物--抗生素

目的24～32＋周，可延長胎齡3周。＜34周，延長1周＋，絨毛膜羊膜炎↓，新生兒死亡率、發(fā)病率↓，RDS↓,IVH↓，嚴(yán)重壞死性結(jié)腸炎↓，支氣管肺發(fā)育不良↓。藥名：氨芐青霉素2givQ6h＋紅霉素250mgivQ6h,以后，口服阿莫西林250mg,Q8h×5d＋紅霉333mg,Q8h×5d,如果青霉素過敏—先鋒類抗生素.藥物—促胎肺成熟糖皮質(zhì)激素：單胎妊娠地塞米松6mg,im，Q12h×4；倍他米松12mg,im，Q24h×2多胎妊娠：地塞米松6mg,im，Q8h×6；倍他米松12mg,im，Q18h×3美國ACOG2002年5月對(duì)ANCS促肺成熟建議1.給24－34周孕婦7日內(nèi)有早產(chǎn)危險(xiǎn)者單療程治療；2.尚無足夠資料證實(shí)重復(fù)治療有益處，還需作臨床前瞻性研究；3.ANCS不增加新生兒感染，隨診12年單療程治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后無不良影響；4.倍他米松優(yōu)于地塞米松，圍產(chǎn)兒死亡率↓、PVL↓、肌注次數(shù)↓；5.PPROM者（無臨床IAI）24～34周用。藥物：宮縮抑制劑原則：如無宮縮，則可不用,沒用證據(jù)表明應(yīng)用宮縮抑制劑可以改進(jìn)PPROM圍產(chǎn)兒的預(yù)后短期延長妊娠為確保糖皮質(zhì)及抗生素起作用1.≥34周，盡快分娩；2.23－31周，盡量保守促肺成熟（24－48h）。嚴(yán)密監(jiān)測：NST、BP、羊水量，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆、胎盤早剝、IAI、臍帶受壓，胎兒窘迫發(fā)現(xiàn)感染，終止妊娠！宮縮抑制劑問題（3）32－33周，雖胎兒存活率升高，但肺RDS與其他早產(chǎn)病率仍高危,糖皮質(zhì)激素＋抗生素目前MgSO4及沙丁胺醇是臨床最常用的宮縮抑制劑，治療早產(chǎn)有效但有一定不良反應(yīng)，交替使用效果更佳；吲哚美辛、硝苯地平臨床應(yīng)用不多，不良反應(yīng)較大；催產(chǎn)素受體拮抗劑具有高效性和特異性，是目前最理想、最有前途的新藥。封閉胎膜破口PPROM發(fā)生后，通過生物膠或纖維蛋白凝塊修補(bǔ)胎膜破口，使其愈合或重新封閉，則可能恢復(fù)羊膜腔的內(nèi)環(huán)境，從而可以延長孕周，防止早產(chǎn)的發(fā)生。國外Quintero等將血小板及冷沉淀物經(jīng)羊膜腔滴注治愈了1例PPROM孕婦，因而推測血小板及冷沉淀物在胎膜破口處形成的纖維蛋白封閉了胎膜破口，纖維蛋白中間的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)有助于成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞等的黏附和移行，從而促進(jìn)羊膜愈合2024/1/4胎膜早破問診要點(diǎn)：

1、末次月經(jīng)及既往月經(jīng)情況；

2、臨床表現(xiàn)：血？水？液體的性質(zhì)；

3、可能的病因：感染、胎位、營養(yǎng)、性生活；

4、胎兒情況：胎動(dòng)

5、既往妊娠情況。體查的要點(diǎn)：體溫、脈搏、腹部壓痛、陰道流液性狀。產(chǎn)科病歷書寫格式一般情況主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)史婚育史家族史體格檢查T，P，R，BP，WT，Ht全身體格檢查腹部檢查骨盆測量肛查/陰道檢查輔助檢查小結(jié)（診斷依據(jù)）產(chǎn)科病歷書寫格式

入院診斷：①產(chǎn)科異常情況（產(chǎn)科合并癥/并發(fā)癥）；②妊娠診斷：宮內(nèi)妊娠？周？天，胎方位（LOA/ROA/LSA……），單（/雙）活（/死）胎，未（/已/先兆）臨產(chǎn)③其他科共存病。有多少診斷下多少2024/1/4見習(xí)病例1、衣冠整齊、言語親切；2、自我介紹；3、注意病人隱私的保護(hù)、關(guān)心病人；4、操作輕柔。見習(xí)病歷：C16床，劉妹，ID：370816C18床，吳迪，ID：370833C20床，侯祝青，ID：371277病例一：女，38歲，因“停經(jīng)7+月，陰道流液2+小時(shí)”于2013.10.17入院?；颊週MP2013.03.05，EDC2013.12.12，停經(jīng)30+天