骨科利用PDCA循環(huán)提高股骨干骨折患者深靜脈血栓預防護理措施落實率品管圈QCC成果匯報

寬骨圈活動成果匯報

改善主題：提高股骨干骨折患者深靜脈血栓預防護理措施落實率匯報人

活動醫(yī)院：XX市人民醫(yī)院醫(yī)院級別：三級綜合活動時間：XX年10月-XX年3月

愛于心踐于行文明團結(jié)嚴謹求實

熱愛集體，關(guān)心團隊建設(shè)能觀察分析，出謀劃策具有責任感

職稱學歷年限圈員要求品管圈成員基本數(shù)據(jù)表部門XX市人民醫(yī)院組圈日期：XX

年11月1日圈名寬骨圈輔導員姓名：XX圈名意義：寬骨圈諧音“髖骨圈”，詮釋心寬則濟天下之患，我們愿以寬容之愛博得病者寬心的使命。圈長姓名：XX圈員合計：

8人成員基本數(shù)據(jù)職務姓名年齡職稱分工圈長XX36主管護師檢討與改進、計劃擬定、帶頭執(zhí)行、把握進度、組織分工輔導員XX42副主任護師骨科?？谱o士確定主題、標準化、指導、協(xié)調(diào)圈員XX26護師解析、圖表制作、數(shù)據(jù)整理XX25護師對策擬定、記錄、收集數(shù)據(jù)XX31護師現(xiàn)況把握、制作手工、材料準備XX27護師對策實施與檢討、總結(jié)匯報XX35護師目標設(shè)定、教育培訓XX23護士效果確認、拍照、會議記錄平均31主要工作針對骨科護理質(zhì)量中的存在問題，運用品管圈手法，持續(xù)改進骨科護理質(zhì)量，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務?；顒又芷赬X年10月至XX年3月圈員介紹候選圈名投票數(shù)排名結(jié)果骨力圈32寬骨圈61親骨圈23舒心圈14古藤圈23通過頭腦風暴，激烈討論共征集5個候選圈名，經(jīng)全體人員投票后（每人至少一票，最多可選三），寬骨圈獲得6票，故確定寬骨圈為圈名。圈名的選定寬骨圈諧音“髖骨圈”，意為：骨科全體醫(yī)護同心，用愛心為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，讓患者舒心、寬心！

我們猶如溫暖的創(chuàng)口貼治愈患者的傷痛；凝聚一份份愛心，共同撐起病人康復的希望！

心：骨科一區(qū)全體醫(yī)護同心，奉獻愛心，讓患者舒心、寬心！

骨骼：代表骨科,代表力量，又代表著我們醫(yī)護人員不向困難屈服的錚錚鐵骨。圈徽意義

凝心聚力同心共筑康復夢！文明團結(jié)嚴謹求實愛于心踐于行圈名寬骨圈圈徽上期活動主題提高骨科患者術(shù)前準備完善率活動周期XX年1月至5月圈長XX輔導員XX成員XXXXXXXXXX薛熙范霖霖成果骨科患者術(shù)前準備完善率由89.5%提高到98.5%上期回顧目標值96.4%效果維持階段圈名寬骨圈圈徽活動主題提高股骨干骨折患者DVT預防護理措施落實率活動周期XX年10月至XX年3月活動形式召開會議，微信討論圈長XX輔導員XX成員XXXXXXXXXX薛熙

成果股骨干骨折患者DVT預防護理措施落實率由59%提高到94%本期活動概要擬定活動計劃書目標設(shè)定解

析對策擬定主題選定現(xiàn)況把握對策實施與檢討標準化檢討與改進效果確認第一步圈員打分圈員1打分表主題評價題目上級重視重要性迫切性圈能力提高患肢腫脹消除率1335提高股骨干骨折患者DVT預防護理措施落實率3553提高骨科患者體位護理正確率5333降低骨科臥床患者便秘發(fā)生率3351降低髖關(guān)節(jié)置換假體脫位率5513評價說明分數(shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1不重要普通00-50%不相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)圈員打分匯總表主題評價題目上級重視重要性迫切性圈能力提高患肢腫脹消除率30363432提高股骨干骨折患者DVT預防護理措施落實率38353736提高骨科患者體位護理正確率33323435降低骨科臥床患者便秘發(fā)生率35303234降低髖關(guān)節(jié)置換假體脫位率31333530四個維度權(quán)重分配調(diào)查表圈員上級重視重要性迫切性圈能力XX0.20.250.30.25XX0.250.250.250.25XX0.250.20.250.3XX0.250.250.250.25XX0.20.30.250.25XX0.250.20.30.25XX0.20.30.250.250.30.250.20.25合計1.92.02.052.05得分23.8%25%25.6%25.6%主題評價表主題評價題目上級重視重要性迫切性圈能力總分順序選定提高患肢腫脹消除率7.198.78.2333

提高股骨干骨折DVT預防護理措施落實率98.89.59.236.51提高骨科患者體位護理正確率7.988.7933.62降低骨科臥床患者便秘發(fā)生率8.37.58.28.732.74降低髖關(guān)節(jié)置換假體脫位率7.48.397.732.45評價說明分數(shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1不重要普通00-50%不相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)

提高股骨干骨折患者DVT預防護理措施落實率確定主題沉寂的“殺手”——PE肺栓塞PE背景參考文獻[1]王云清，李艷紅，王愛國.骨科創(chuàng)傷549例深靜脈血栓危險因素分析.中國誤診學雜志，2010，101：(12）：2911-2912.[2]周小燕.Autar量表在腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成風險評估中的應用【J】.護士進修雜志，XX，30（21）：2000-20001.[3]中華醫(yī)學會骨科學分會，中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南【J/CD】.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2009，3（3）：380-383.[4]田帥，周翠鸞.老年股骨頸骨折患者深靜脈血栓的預防【J】，中華現(xiàn)代護理雜志2010,16(25).

深靜脈血栓形成（DVT）是下肢骨折病人常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為12.4%?62.5%，其中來自于股骨干骨折的高達27.3%[1-2]，可引起致命性的肺栓塞[3]

。股骨干骨折患者被證實為VTE的高危人群。早期的護理干預、規(guī)范的預防用藥及有效的功能鍛煉能減少DVT的發(fā)生[4]?！爸袊笫中g(shù)VTE預防指南”建議要求，采取綜合預防措施預防DVT發(fā)生[5]。臨床工作中護士們往往憑借經(jīng)驗護理，防栓極不規(guī)范，DVT預防護理措施落實較差。因此開展提高DVT預防措施落實率為主題的品管圈活動非常有必要。背景XX年XX年XX年XX年全年收治病例總數(shù)共76例，其中DVT發(fā)生率為3例。全年收治病例總數(shù)共78例，其中DVT發(fā)生率為4例。全年收治病例總數(shù)共82例，其中DVT發(fā)生率為6例1-10月份收治病例總數(shù)共60例，其中DVT發(fā)生率為5例。[5]中華醫(yī)學會骨科分會，創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識【J】，中華創(chuàng)上骨科雜志，XX，15（12）：1031-1017343名稱定義

深靜脈血栓預防（DVT）和護理落實是指護士完成對患者DVT風險評估、健康教育及護理干預，同時病人能夠配合實施。以上任一環(huán)節(jié)未正確完成即為未落實。衡量標準

股骨干骨折患者DVT預防護理措施落實率=股骨干骨折患者預防護理措施實際落實例數(shù)/股骨干骨折患者預防護理措施應落實例數(shù)×100%

主題說明選題理由對患者而言對護士而言對病區(qū)而言

規(guī)范防栓工作，進一步提高護士防范意識和臨床實踐能力減少患者非預期死亡的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系對社會而言

提升護理服務內(nèi)涵，提高醫(yī)院聲譽，取得良好社會效益

減少患者非預期死亡的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系

預防發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞，保證病人安全，提高滿意度

提升患者滿意度擬定活動計劃書目標設(shè)定解

析對策擬定主題選定現(xiàn)況把握對策實施與檢討標準化檢討與改進效果確認第二步因為春節(jié)長假，實施比計劃延后了一周品管圈活動計劃書二、擬定活動計劃書擬定活動計劃書目標設(shè)定解

析對策擬定主題選定現(xiàn)況把握對策實施與檢討標準化檢討與改進效果確認第三步主題相關(guān)流程圖三、現(xiàn)況把握改善重點有防栓指導護理記錄出院風險評估，彩超檢查，判斷有無血栓遵醫(yī)囑溶栓、抗凝治療、護理病情觀察定期復查股骨干骨折患者入院24h內(nèi)及病情變化時安置體位，抬高患肢，疼痛管理有無根據(jù)評分高低，采取預防護理措施無改善前數(shù)據(jù)收集調(diào)查時間XX年10月—XX年11月調(diào)查地點骨科二十病區(qū)調(diào)查方式自制查檢表對股骨干骨折患者DVT預防護理措施落實缺陷項目進行調(diào)查，落實率≥90分為合格。被調(diào)查者在院患者調(diào)查例數(shù)52例患者合格項目275例不合格項目193例落實率59%現(xiàn)況調(diào)查自制患者DVT預防措施檢查表活動前措施落實率59﹪查檢數(shù)據(jù)匯總表存在原因查檢周開始時間結(jié)束時間基礎(chǔ)預防物理預防藥物預防合計危險因素評估不到位防栓指導不到位認知干預不到位下肢輸液功能鍛煉不足彈力襪應用不到位空氣氣壓治療不到位注射方法不規(guī)范藥物預防不及時110.810.14101213073111

48210.1510.218101206231244310.2210.289121409222252410.2911.049141118311148合計36485013010756193每周頻數(shù)91212.50.257.52.51.751.251.5

改善前措施落實率調(diào)查缺陷項目認知干預不到位防栓指導不到位危險因素評估不到位功能鍛煉不足彈力襪應該不到位空氣氣壓治療不到位藥物預防不及時注射方法不正確下肢輸液合計例數(shù)50483630107651193累計百分比25.9%50.8%69.4%85.0%90.2%93.8%96.9%99.5%100%100%改善前改善前柏拉圖措施落實率調(diào)查改善重點85%擬定活動計劃書目標設(shè)定解

析對策擬定主題選定現(xiàn)況把握對策實施與檢討標準化檢討與改進效果確認第四步四、目標設(shè)定圈能力=總得分/（1×人數(shù)）×100%=6.36/8×100%=80%圈能力計算

項目姓名工作年限（25%）學歷（25%）本單位解決（50%）總得分XX0.75×0.250.8×0.250.5×1XX0.75×0.250.8×0.250.5×1XX0.2×0.250.8×0.250.5×1XX0.2×0.250.8×0.250.5×1XX0.75×0.250.8×0.250.5×1XX0.2×0.250.8×0.250.5×1XX0.75×0.250.8×0.250.5×1景青0.05×0.250.2×0.250.5×1總和0.911.4546.36改善幅度16.5%目標設(shè)定

目標值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×累計百分比×圈能力

=59%+(1-59%)×85%×80%=87%

擬定活動計劃書目標設(shè)定解

析對策擬定主題選定現(xiàn)況把握對策實施與檢討標準化檢討與改進效果確認第五步五、解析發(fā)揮頭腦風暴繪制魚骨圖

要因分析（一）法資料為什么防栓認知干預不足人料未及時效果評價理論與實踐未結(jié)合環(huán)境嘈雜護士不積極預警不足無風險程度標識科室管理不足環(huán)住院病人多長時間超負荷工作未定期考核無規(guī)范的防栓知識培訓激勵不夠未建立績效考核流程不完善無專人管理無標準示范形式血栓管理不規(guī)范疼痛管理不規(guī)范時間管理不足人員不足治療多病人多操作不當習慣不良防栓知識不足溝通障礙年齡大文化程度低護患不信任經(jīng)驗不足聽力下降年紀輕知識缺乏健康指導單一人員缺乏未納入專科質(zhì)控管理未納入?？瀑|(zhì)控管理無規(guī)范的防栓知識培訓缺少有力的管理措施醫(yī)生不重視知識缺乏未利用未完善不統(tǒng)一為什么防栓認知干預不足圈員打分情況大骨中骨小骨、小小骨12345678總分人護士

預警不足1112212212經(jīng)驗不足1111221110年紀輕2221111212知識缺乏1121111210長時間超負荷工作2222111112治療多1112111210病人多1221211111人員不足111111129不積極111111129激勵不夠2211112111操作不當111111129習慣不良2211112111醫(yī)生知識缺乏2222112213不重視2221111212溝通障礙年齡大1112111210護患不信任2211112111聽力下降1112212212文化程度低2222112213防栓知識不足無規(guī)范的防栓知識培訓3333233323未定期考核2222112213未及時效果評價1112111210理論與實踐未結(jié)合2211112111為什么防栓認知干預不足圈員打分情況大骨中骨、小骨12345678總分料無標準示范2122212214無風險程度標識2211112111形式2222112213不統(tǒng)一2221111212健康指導單一1221211111資料2122212214未完善2211112111未利用2221111212法無專人管理1121111210未建立績效考核2122212214流程不完善2222112213疼痛管理不規(guī)范2211112111時間管理不足2122212214血栓管理不規(guī)范2221111212環(huán)科室管理不足121111119缺少有力的管理措施1121111210未納入?？瀑|(zhì)控管理3232323321人員缺乏2211112111住院病人多2122212214環(huán)境嘈雜2221111212要因分析

要因分析（二）

無疼痛防范手冊為什么防栓指導不到位溝通障礙料人法無防栓手冊及宣傳欄功能鍛煉針對性不足無DVT風險評估資料無功能鍛煉流程認為不重要無防栓藥物注射操作標準工作量大，沒時間宣教效果評價不及時護理記錄表不完善未深層次宣教專業(yè)知識缺乏認識不足環(huán)護理指引未更新未反復宣教患者理解能力差無規(guī)范功能鍛煉流程更換家屬文化程度差別年紀大醫(yī)患之間缺乏信任科室管理不足病人不想學教育指導形式單一缺乏教育時間缺乏培訓預防護理標準未進行DVT形成預防護理措施指導無防栓指導制度年輕護士多操作流程不統(tǒng)一未培訓及考核相關(guān)指導缺失無視頻語音播放器不主動學習健康指導不統(tǒng)一健康指導方法單一健康指導方法單一為什么防栓指導不到位圈員打分情況大骨中骨小骨、小小骨12345678總分人未深層次宣教

認為不重要1112212212工作量大，沒時間宣教1111221110專業(yè)知識缺乏2221111212年輕護士多1121111210未培訓及考核2222111112不主動學習1112111210效果評價不及時1221211111未反復宣教111111129溝通障礙患者理解能力差111111129文化程度差別2211112111年紀大111111129病人不想學2211112111更換家屬2222112213無防栓手冊及宣傳欄2221111212醫(yī)患之間缺乏信任2122212214功能鍛煉針對性不足1112111210缺乏教育時間1221211111教育指導形式單一1111221110為什么防栓指導不到位圈員打分情況大骨中骨、小骨12345678總分料無規(guī)范功能鍛煉流程2122212214無DVT風險評估資料2211112111無視頻語音播放器2222112213無疼痛防范手冊2221111212法缺乏培訓預防護理標準1121111210未進行DVT形成預防護理措施指導2122212214無防栓指導制度2122212214健康指導不統(tǒng)一1121111210無防栓藥物注射操作標準2222112213無功能鍛煉流程2122212214

健康指導方法單一2222323319環(huán)科室管理不足121111119護理記錄表不完善2122212214相關(guān)指導缺失2222112213操作流程不統(tǒng)一2122212214認識不足1121111210護理指引未更新2222112213要因分析

要因分析（三）無便于攜帶的評分表為什么危險因素評估不到位人無評估相關(guān)評估標準護士DVT風險評估耗時長電腦無風險程度提醒理解不一了解病史不詳細評估不正確時機掌握不對未將DVT風險評估表納入護理工作流程無考核機制環(huán)溝通障礙未專人負責培訓不配合BMI換算不正確文化程度不齊評分表記錄不方便料法醫(yī)護不統(tǒng)一評分表不統(tǒng)一

DVT風險評估耗時長機護士未進行風險評估護士未進行風險評估種類不統(tǒng)一缺少管理措施科室管理不足不自動計算BMI評估后未記錄病人多評估方法不統(tǒng)一未統(tǒng)一培訓未考核考核流于形式醫(yī)生不重視不看評估結(jié)果年齡大病人為什么危險因素評估不到位圈員打分情況大骨中骨小骨、小小骨12345678總分人護士

DVT風險評估耗時長3322323220評估不正確1112212212時機掌握不對1111221110了解病史不詳細2221111212BMI換算不正確1121111210護士未進行風險評估3332233322評估后未記錄2222111112病人多1112111210理解不一1221211111患者溝通障礙111111129年齡大2211112111文化程度不齊111111129未專人負責培訓2211112111醫(yī)生不重視2122212214不看評估結(jié)果2222112213要因分析為什么危險因素評估不到位圈員打分情況大骨中骨、小骨12345678總分機不自動計算BMI1221211111電腦無風險程度提醒121111119料評分表不統(tǒng)一2122212214種類不統(tǒng)一2211112111醫(yī)護不統(tǒng)一2222112213法無考核機制1121111210考核流于形式2122212214未考核2222112213評估方法不統(tǒng)一2211112111未統(tǒng)一培訓111111129科室管理不足2222112213缺少管理措施1112212212無評估相關(guān)評估標準2222112213環(huán)評分表記錄不方便121111119未將DVT風險評估表納入護理工作流程1121111210

要因分析（四）料無電視、視頻播放為什么患者功能鍛煉不足機人缺少管理措施患肢抬高角度不精確患者無鍛煉流程標準科室管理不足環(huán)指導不一未督查落實情況疼痛護理措施落實不全面缺乏督導知識缺乏不想學不重視不配合冰袋使用效果差不易固定，易滑落無角度儀骨牽引效果差易下滑無防護罩未保護患肢功能鍛煉儀器不夠無具體宣教展板健康教育處方未更新多模式個性化鎮(zhèn)痛方案質(zhì)地硬未按要求抬高患肢

年輕護士?？萍夹g(shù)操作能力不足年輕護士專科技術(shù)操作能力不足護士不重視患者主訴依從性差知識缺乏健康指導無針對性觀念陳舊內(nèi)容不統(tǒng)一未按要求鍛煉病人未按要求鍛煉為什么患者功能鍛煉不足圈員打分情況大骨中骨小骨、小小骨12345678總分人護士

年輕護士?？萍夹g(shù)操作能力不足3322323220健康指導無針對性1112212212不重視患者主訴1111221110依從性差2221111212知識缺乏1121111210患者病人未按要求鍛煉3333233323未按要求抬高患肢111111129不重視2211112111不配合111111129觀念陳舊2211112111知識缺乏2222112213不想學2221111212為什么患者功能鍛煉不足圈員打分情況大骨中骨、小骨12345678總分機健康教育處方未更新1221211111無電視、視頻播放121111119功能鍛煉儀器不夠1111221110無具體宣教展板2221111212料疼痛護理措施落實不全面2122212214患肢抬高角度不精確2211112111無角度儀2222112213骨牽引效果差2221111212無防護罩1221211111易下滑1121111210冰袋使用效果差2122212214質(zhì)地硬2222112213不易固定，易滑落2211112111未保護患肢2221111212缺乏督導2122212214無鍛煉流程標準121111119多模式個性化鎮(zhèn)痛方案2222323319環(huán)未督查落實情況121111119指導不一2122212214科室管理不足1121111210內(nèi)容不統(tǒng)一2221111212缺少管理措施2211112111要因分析

深入現(xiàn)場

真因驗證進行佐證查檢項目頻次累計頻次缺陷百分比累計百分比健康指導單一454532.1%32.1%無規(guī)范的防栓知識培訓378226.4%58.5%患者未按要求功能鍛煉3311523.6%82.1%DVT風險評估耗時101257.1%89.2%未納入?？瀑|(zhì)控管理61314.3%93.5%護士未對患者進行風險評估51363.6%97.1%年輕護士?？萍夹g(shù)操作能力不足41402.9%100%真因驗證

終于找到真因啦真因驗證病人未按要求完成功能鍛煉

健康指導單一缺乏規(guī)范的防栓知識培訓擬定活動計劃書目標設(shè)定解

析對策擬定主題選定現(xiàn)況把握對策實施與檢討標準化檢討與改進效果確認第六步根據(jù)對策的可行性、經(jīng)濟性、效益性進行打分，確定實施對策。六、對策擬定WhatWhyHOWWhoWhenWhere問題真因

說明解決對策可行性經(jīng)濟性效益性總分判定實施提議人實施時間負責人對策編號地點為何股骨干骨折患者DVT預防護理措施落實率低健康指導方法單一科室缺少防栓展板、宣傳手冊自己制作相關(guān)宣傳手冊、展板、防栓視頻353638109√XX11.27-12.3XX對策一骨科病房完善相關(guān)操作流程36342898√XX12.4-12.08XX對策一骨科病房申請病房安裝電視機定期循環(huán)播放視頻宣教20253580×XXXX無防栓功能鍛煉手冊制作規(guī)范的功能鍛煉指導手冊353636107√XX12.09-12.12XX對策一骨科病房無規(guī)范的防栓知識培訓護士未掌握防栓知識組織全科參加防栓培訓并考核343340107√XX12.18-12.22XX對策二會議室組織全科進行相關(guān)性疾病的應急預案演練353035100√XX12.23-12.28XX對策二會議室成立防栓專題工作坊353635106√XX12.29-1.4XX對策二會議室提高靜脈穿刺率，使用紅外線照射353035100√XX1.09-1.14XX對策三骨科病房自制DVT中高危提示卡懸掛床頭353535105√XX1.4-1.08XX對策一骨科病房正確使用防栓儀器及藥物363535106√XX1.09-1.14XX對策二骨科病房病人未按要求功能鍛煉患肢疼痛，害怕鍛煉，消腫速度慢建立無栓疼痛小組363536107√XX1.15-1.19XX對策三會議室減輕疼痛，使用下肢抬高墊及床頭提高角度儀34303498√XX1.20-1.25XX對策三骨科病房減輕患肢的腫脹，冰袋的使用383530103√XX1.26-2.4XX對策三骨科病房方便病人活動，改良病員服353933107√XX12.13-12.17XX對策三骨科病房六、對策擬定六、對策擬定權(quán)重分配表圈員可行性經(jīng)濟性迫切性合計XX0.40.30.31XX0.350.250.41XX0.30.40.31XX0.50.250.251XX0.450.30.251XX0.30.30.41XX0.40.250.351景青0.350.350.31合計3.052.42.551得分38.1%30%31.9%100.0%WhatWhyHOWWhoWhenWhere問題真因

說明解決對策可行性經(jīng)濟性效益性總分判定實施提議人實施時間負責人對策編號地點圈員打分權(quán)重系數(shù)得分圈員打分權(quán)重系數(shù)得分圈員打分權(quán)重系數(shù)得分為何股骨干骨折患者DVT預防護理措施落實率低健康指導方法單一科室缺少防栓展板、宣傳手冊自己制作相關(guān)宣傳手冊、展板、防栓視頻、DVT中高危提示卡350.38113.34360.310.8380.31912.1236.26√XX11.27-12.3XX對策一骨科病房完善相關(guān)操作流程360.38113.72340.310.2280.3198.9332.85√XX12.4-12.08XX對策一骨科病房申請病房安裝電視機定期循環(huán)播放視頻宣教200.3817.62250.37.5350.31911.1726.29×XX無防栓功能鍛煉手冊制作規(guī)范的功能鍛煉指導手冊350.38113.34360.310.8360.31911.4835.62√XX12.09-12.12XX對策一骨科病房無規(guī)范的防栓知識培訓護士未掌握防栓知識組織全科參加防栓培訓并考核340.38112.95330.39.9400.31912.7635.61√XX12.18-12.22XX對策二會議室組織全科進行相關(guān)性疾病的應急預案演練350.38113.34300.39350.31911.1733.50√XX12.23-12.28XX對策二會議室成立防栓專題工作坊350.38113.34360.310.8350.31911.1735.30√XX12.29-1.4XX對策二會議室提高靜脈穿刺率，使用紅外線照射350.38113.34300.39350.31911.1733.50√XX1.09-1.14XX對策三骨科病房成立微信公眾號200.3817.62300.39350.31911.1727.79×XX正確使用防栓儀器及藥物360.38113.72350.310.5350.31911.1735.38√XX1.09-1.14XX對策二骨科病房病人未按要求功能鍛煉患肢疼痛，害怕鍛煉，消腫速度慢請專家開展相關(guān)知識講座300.38111.43280.38.4360.31911.4831.31×XX建立無栓疼痛小組、減輕疼痛，使用下肢抬高墊及床頭提高角度儀340.38112.95300.39340.31910.8532.80√XX1.20-1.25XX對策三骨科病房減輕患肢的腫脹，冰袋的使用380.38114.48350.310.5300.3199.5734.55√XX1.26-2.4XX對策三骨科病房方便病人活動，改良病員服350.38113.34390.311.7330.31910.5235.56√XX12.13-12.17XX對策三骨科病房擬定活動計劃書目標設(shè)定解

析對策擬定主題選定現(xiàn)況把握對策實施與檢討標準化檢討與改進效果確認第七步對策一對策名稱加強防栓管理主要因素防栓指導方法單一改善前：1.病區(qū)無供病人學習的防栓資料。

2.防栓指導方法單一。對策內(nèi)容：1.成立防栓小組，完善相關(guān)標準流程，加強防栓管理。2.制作防栓彩圖手冊、防栓視頻和展板，利于宣教。3.統(tǒng)一使用DVT評分表進行Autar評分，高風險患者醒目標識，提高預警意識。5.購買身高貼、高精度紅外線測量儀、以便測量身高，使用MBI速查表節(jié)約評分耗時，提高評分準確性。6.制定DVT預防考核質(zhì)量標準、定期督查。對策實施：11-27在骨科示教室XX組織防栓小組開展會議。11-30責任護士使用制作的彩圖、視頻到病房對病人進行宣教。12-05對骨科新入院病人進行DVT評分，并使用購買的高精度紅外線測量儀和BMI速查表12-10XX將制作的醒目標識放于病人床頭。12-15XX到病房檢查患者檢查病人掌握相關(guān)知識的情況。負責人：XX、XX實施時間：XX.11.27—XX.12.17實施地點：二十病區(qū)對策處理：1、經(jīng)由效果確認對策有效。2、對患者定期開展培訓，定期對患者進行防栓知識督察，列入每個月質(zhì)量控制指標。對策效果確認：科室防栓資料的完善度由78%上升到96%，改善幅度達到23.1%

PD

AC七、對策實施與檢討改善幅度23.1%建立防栓小組DVT預防措施規(guī)范化愛于心踐于行規(guī)范踝泵運動愛于心踐于行文明團結(jié)嚴謹求實愛于心踐于行跖曲-將腳趾向下朝足底屈曲，并保持5-10秒背伸-將腳趾向上朝腿部彎曲，并保持5-10秒繞踝-以踝關(guān)節(jié)為中心，360°環(huán)繞，保持動作幅度最大開展知識講堂加強宣教愛于心踐于行文明團結(jié)嚴謹求實集中宣教視頻宣教宣教手冊彩圖宣教宣傳欄科學管理統(tǒng)一使用便于攜帶的評分手冊，從而可隨時進行評估注重細節(jié)管理風險患者醒目標識提高預警防范意識改善前改善后改善后科學管理改善前使用高精度紅外線測量儀，能夠準確測量臥床病人的身高改善后愛于心踐于行文明團結(jié)嚴謹求實科學管理改善前使用BMI速查表，節(jié)省了我們的時間，還提高了評估準確性。改善后愛于心踐于行文明團結(jié)嚴謹求實對策一改善幅度23.1%防栓措施落實率防栓資料完善度效果確認對策二對策名稱專人培訓防栓知識主要因素無規(guī)范的防栓知識培訓改善前：1.科室未統(tǒng)一培訓規(guī)范的防栓知識，靠經(jīng)驗管理；2.年輕護士防栓工作經(jīng)驗少、不重視。對策內(nèi)容：1.對護士進行防栓知識培訓并考核。2.防栓專題工作坊，提高防范意識，醫(yī)護人員認識預防DVT發(fā)生的重要性和必要性。3.應急預案演練,提高護士實踐能力。4.規(guī)范彈力襪及氣壓泵的使用標準流程并考核。對策實施：12-20責任護士早晨跟隨醫(yī)生一起交班，確保醫(yī)護一致12-25XX組織全科人員進行DVT應急預案演練12-30XX組織全科人員在示教室進行防栓知識及操作培訓01-05XX在示教室對5年內(nèi)年輕護士進行防栓知識考核01-11薛熙到病房對5年內(nèi)護士進行操作技能考核負責人：范霖霖、XX實施時間：XX.12.18-01.14實施地點：二十病區(qū)對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策。2.定期開展培訓及時學習各種防栓知識的新進展。

對策效果確認：護士防栓知識考核成績合格率由86%上升到98%，改善幅度達到14%

PD

AC七、對策實施與檢討改善幅度14%考核演練防患于未然！文明團結(jié)嚴謹求實氣壓泵操作考核彈力襪操作考核應急演練應急演練對策二效果確認防栓知識考核成績改善幅度14%對策三對策名稱加強疼痛管理主要因素患者依從性差改善前：1.病人因疼痛，功能鍛煉不足；2.患者未按指導進行鍛煉。對策內(nèi)容：1.改良冰袋，改善冰敷效果，減輕疼痛。2.改良下肢抬高方法，促進消腫。3.改良床頭角度儀，精確床頭角度。4.床尾搖把醒目標注，方便使用。5.購買高精度紅外線靜脈顯示儀，以減少靜脈的穿刺次數(shù)。6.自制腹部注射卡，規(guī)范皮下注射抗凝劑。7.手工制作床頭角度儀、定制骨科專用病員服。對策實施：1.15-1.25XX組織人員進行手工制作。1.28-2.4將制作的手工及購買的儀器全面應用到病人身上。負責人：XX、XX實施時間：XX.1.15-2.4實施地點：二十病區(qū)對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策。2.患者能了解防栓的重要性。

對策效果確認：患者依從性由58%上升到92%，改善幅度達到58.6%。

PD

AC七、對策實施與檢討改善幅度58.6%注重細節(jié)管理改善前改善后改善中愛于心踐于行文明團結(jié)嚴謹求實注重細節(jié)管理改善前改善后下肢抬高器具愛于心踐于行文明團結(jié)嚴謹求實不斷改良紅外線靜脈顯像儀使用高精度紅外線靜脈顯示儀，以減少靜脈的穿刺次數(shù)文明團結(jié)嚴謹求實愛于心踐于行注重細節(jié)制作抗凝劑皮下注射定位卡，既最大化發(fā)揮藥效，又能減少局部并發(fā)癥發(fā)生愛于心踐于行文明團結(jié)嚴謹求實讓床頭、床尾抬高的角度更為精確手工制作床頭角度儀繪圖設(shè)計精心制作第一代第二代成品愛于心踐于行文明團結(jié)嚴謹求實

增加病人舒適度消除鍛煉的顧慮減少護士工作量更多時間指導鍛煉定制氣墊床罩定制骨科專用病員服設(shè)計樣品制作便于患者穿脫方便離床活動更好保護隱私提高鍛煉依從性愛于心踐于行文明團結(jié)嚴謹求實對策三患者依從性效果確認改善幅度58.6%擬定活動計劃書目標設(shè)定解

析對策擬定主題選定現(xiàn)況把握對策實施與檢討標準化檢討與改進效果確認第八步調(diào)查時間XX年2月-3月調(diào)查地點骨科二十病區(qū)調(diào)查方式自制患者DVT預防護理措施查檢表，對股骨干骨折病人DVT預防和護理落實缺陷項目調(diào)查，落實率≥90分為合格。被調(diào)查者住院病人調(diào)查例數(shù)52例患者合格項目438例不合格項目30例落實率94%八、效果確認改善后數(shù)據(jù)收集查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周開始時間結(jié)束時間缺失項目合計認知干預不到位防栓指導不到位危險因素評估不到位功能鍛煉不足彈力襪應該不到位空氣氣壓治療不到位藥物預防不及時注射方法不正確下肢輸液102.0502.112121100

108202.1202.1822110010

07302.1902.253211010008402.2603.0421121000

07合計96552111030每周頻數(shù)2.251.51.251.250.50.250.250.250

累計百分比31%51.7%68.9%86.1%93%96.4%99.8%100%100%

功能鍛煉不足99.8%改善后柏拉圖目標達成率=（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100％=（94%-59%）÷（87%-59%）×100%＝125%進步率=（改善后-改善前）÷改善前=（94%-59%）÷59%=59.3%統(tǒng)計股骨干骨折患者DVT預防措施落實率改善前后流程有防栓指導護理記錄出院風險評估，彩超檢查，判斷有無血栓遵醫(yī)囑溶栓、抗凝治療、護理病情觀察定期復查股骨干骨折患者入院24h內(nèi)及病情變化時安置體位，抬高患肢，疼痛管理有無根據(jù)評分高低，采取預防護理措施無Autar評分表風險評估，彩超檢查判斷有無血栓按規(guī)范抗血栓治療護理在中風險措施基礎(chǔ)上使用低分子肝素類藥物預防，落實物理、藥物預防措施。

病情觀察、定期復查彩超評定有無血栓

股骨干骨折患者入院24h內(nèi)及病情變化時安置體位，抬高患肢，疼痛管理有無在低風險措施基礎(chǔ)上使用足底泵或間歇充氣擠壓泵，落實藥物預防措施

高風險低風險中風險健康教育、踝泵運動為主有防栓指導護理記錄延續(xù)護理出院無改善前后柏拉圖改善前改善后功能鍛煉不足99.8%

無形成果項目改善后平均值改善前平均值責任心324182.25解決問題能力354.375162協(xié)調(diào)能力253.125121.5品管手法303.75222.75集體榮譽感344.25253.125溝通能力303.75202.5效果維持目標值87%效果維持階段擬定活動計劃書目標設(shè)定解

析對策擬定主題選定現(xiàn)況把握對策實施與檢討標準化檢討與改進效果確認第九步類別■流程改善

□提升質(zhì)量

□臨床路徑

作業(yè)名稱：

DVT預防措施規(guī)范流程編號：RGRY/QW/701-A/1主辦部門：護理部一、目的：針對規(guī)范DVT預防措施，體現(xiàn)專科護理特色，提供優(yōu)質(zhì)服務二、適用范圍：全院各病區(qū)三、說明：（一）作業(yè)流程（見右圖）（二）作業(yè)內(nèi)容1.患者入院后24h內(nèi)及病情發(fā)生變化時；2.統(tǒng)一使用Autar評分表對患者進行DVT風險評估；3.低風險患者以健康教育和踝泵運動為主，采取主動預防；4.中風險患者在低風險措施基礎(chǔ)上使用足底泵或間歇充氣擠壓泵bid,與管床醫(yī)生及病人/家屬溝通，落實物理、藥物預防措施；5.高風險患者在中風險措施基礎(chǔ)上使用低分子肝素類藥物預防，與管床醫(yī)生及病人/家屬溝通，落實物理、藥物預防措施6.病情觀察、記錄；7,對患者進行健康宣教，教會患者有效的踝泵運動。8.一旦出現(xiàn)DVT患者，需填寫下肢深靜脈血栓報表上交防栓小組，進行原因分析，總結(jié)改進。四、注意事項：在下肢靜脈超聲檢查確診無DVT的情況下，根據(jù)風險評估結(jié)果采取相應預防措施：五、附則：（一）實施日期：XX.03.10（二）修訂依據(jù)：在原有基礎(chǔ)上進行完善，循證：中華醫(yī)學會骨科學分會．中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南[J]．中華關(guān)節(jié)外科雜志,2009,3(3):380-383．修訂次數(shù)：1核定季麗萍審核XX主辦人XX制定日期：XX.1.20修訂日期：XX.4.5標準化作業(yè)書一九、標準化Autar評分表風險評估，彩超檢查判斷有無血栓按規(guī)范抗血栓治療護理在中風險措施基礎(chǔ)上使用低分子肝素類藥物預防，落實物理、藥物預防措施。

病情觀察、定期復查彩超評定有無血栓

患者入院24h內(nèi)及病情變化時安置體位，抬高患肢，疼痛管理有無在低風險措施基礎(chǔ)上使用足底泵或間歇充氣擠壓泵，落實藥物預防措施

高風險低風險中風險健康教育、踝泵運動為主有防栓指導護理記錄延續(xù)護理出院無類別■流程改善

□提升質(zhì)量

□臨床路徑

作業(yè)名稱：踝泵運動流程編號：RGRY/QW/701-A/2主辦部門：護理部一、目的：護士指導示范患者掌握規(guī)范踝泵運動方法，預防DVT。二、適用范圍：全院各病區(qū)三說明：（一）作業(yè)流程（見右圖）（二）作業(yè)內(nèi)容護士指導患者1.患者入院后護士指導患者平臥、膝部伸直；2.統(tǒng)一對患者進行運動指導，踝關(guān)節(jié)向遠端最大限度伸直，保持10秒；3.踝關(guān)節(jié)向近端最大限度背屈，保持10秒；4.以踝關(guān)節(jié)為中心，作360度環(huán)繞，盡力保持動作幅度最大；5.一組動作完成。稍休息后再次進行下一組動作。反復地屈伸踝關(guān)節(jié)，開始最好每個小時練習10組，以后循序漸進增加，一天練至少200-300個。6.練習時，環(huán)繞動作有可能影響屈伸動作的幅度，或增加疼痛感。如體力不夠，或疼痛感劇烈也可以達到效果。7.對患者進行健康宣教，教會患者有效的踝泵運動。8.護士應及時判斷患者是否掌握方法，如未掌握繼續(xù)指導直到掌握為止。四、注意事項：鍛煉應應循序漸進、量力而行五、附則：（一）實施日期：XX.02.10（二）修訂依據(jù)：在原有基礎(chǔ)上進行完善。修訂次數(shù)：1核定季麗萍審核XX主辦人XX制定日期：XX.12.08修訂日期：XX.4.5標準化作業(yè)書二九、標準化護士指導患者平臥、膝部伸直踝關(guān)節(jié)向遠端最大限度伸直，保持10秒持10秒踝關(guān)節(jié)向近端最大限度背屈，保持10秒護士判斷患者是否掌握方法患者按計劃完成規(guī)定動作否是標準化作業(yè)書三九、標準化類別□流程改善

■提升質(zhì)量

□臨床路徑

作