顱腦損傷的康復(fù)

顱腦損傷概述概念：腦外傷是指頭顱和腦受到外來暴力撞擊所遭受的外傷，除顱骨和腦組織直接受到損傷外，還常常并發(fā)顱內(nèi)血腫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等繼發(fā)性損傷。病因及損傷機(jī)制1、病因：外來暴力的撞擊交通事故工傷墜落暴力打擊腦損傷的機(jī)制（1）直接損傷：局部腦損傷、切線腦損傷、彌漫性腦損傷（2）繼發(fā)性損傷：顱內(nèi)血腫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)和分型按損傷的方式，可分為：1．閉合性顱腦損傷：其特征為傷后顱腔與外界不相通2．開放性顱腦損傷（頭皮、顱骨、硬腦膜）系由鈍器或銳器造成的顱腦損傷，此時(shí)頭皮有裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦與外界相通

按損傷的機(jī)制和表現(xiàn)，可分為1、腦震蕩：最輕特點(diǎn)：受傷后立即出現(xiàn)短暫的意識喪失，昏迷時(shí)間不超過20分鐘，一般不留后遺癥2、腦挫裂傷：最常見特點(diǎn)：受傷后立即昏迷，昏迷時(shí)間長短不一，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)癥狀3、腦干損傷：特點(diǎn)：受傷后立即出現(xiàn)深度而持久的意識障礙，病人的生命受到嚴(yán)重的威脅4、顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫臨床治療：（急性期治療）1、維持呼吸道通暢2、降低顱內(nèi)壓：脫水療法給予甘露醇、速尿、腎上腺皮質(zhì)激素等3、冬眠低溫療法：最好在腦水腫前應(yīng)用，可降低腦代謝、防止腦缺氧、減緩腦水腫的發(fā)展。冬眠療程一般為3～5天。4、早期使用三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C等改善腦代謝的藥物對神經(jīng)恢復(fù)有一定的幫助。5、手術(shù)開放性者要及時(shí)清創(chuàng)及修復(fù)。閉合性腦損傷者，如傷后再昏迷或昏迷逐步加重者須及早鉆顱探查，酌情處理康復(fù)評定損傷嚴(yán)重程度評定認(rèn)知障礙的評定行為障礙評定運(yùn)動障礙評定（見腦血管意外）損傷嚴(yán)重程度評定早期：意識障礙的嚴(yán)重程度意識清醒后：傷后遺忘時(shí)間意識障礙損傷程度的評價(jià)注意：對顱腦損傷后昏迷的患者進(jìn)行評價(jià)時(shí)，一定要保證病人的呼吸道通暢，使病人得到充足的氧氣供應(yīng)，同時(shí)要維持血壓和良好的末梢循環(huán)。否則不僅評定結(jié)果不可靠，還會延誤病人搶救。格拉斯哥昏迷量表（GCS）常用睜眼運(yùn)動語言結(jié)果判斷小于8者為重度顱腦損傷，傷后昏迷在6小時(shí)以上9～12者為中度損傷，傷后昏迷在30分鐘~6小時(shí)13～15者為輕度損傷，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)計(jì)分小于8，預(yù)后不良連續(xù)記憶恢復(fù)后損傷程度評定傷后是否恢復(fù)記憶：通過GOAT進(jìn)行檢查傷后遺忘：是指受傷后記憶喪失到記憶恢復(fù)所需的時(shí)間極輕度損傷：5分鐘以內(nèi)輕度損傷：5~30分鐘中度損傷：1~24小時(shí)重度損傷：1~7天很重度損傷：1~4周極重度損傷：4周以上認(rèn)知障礙的評定（一）認(rèn)知障礙的篩選（二）認(rèn)知障礙的分級：常用RLA標(biāo)準(zhǔn)行為障礙評定異常行為：攻擊性、易沖動、幼稚、反社會性、喪失自知能力、有強(qiáng)迫意念等評定方法：行為記錄發(fā)現(xiàn)病人不恰當(dāng)?shù)男袨榧捌浒l(fā)生的頻率，以便為行為治療制定目標(biāo)。運(yùn)動障礙評定上運(yùn)動神經(jīng)元損傷（同腦血管意外）基底節(jié)綜合征與預(yù)后有關(guān)的一些因素顱腦外傷后，決定預(yù)后最重要的因素是腦損傷的程度，它由昏迷的深度和持續(xù)時(shí)間來標(biāo)志。文獻(xiàn)報(bào)告昏迷持續(xù)超過一周，常會有智能或軀體上的永久性殘疾，或者二者都有。由顱腦損傷直接所致的死亡則常發(fā)生在損傷后的2～3天內(nèi)。格拉斯哥預(yù)后量表1．植物狀態(tài)：反應(yīng)性降低有覺醒為特征的一種持續(xù)狀態(tài)，病人可有睜眼、吸吮、呵欠與局部運(yùn)動反應(yīng)2．嚴(yán)重殘疾：以有意識為特征一種預(yù)后，由于認(rèn)知行為或軀體上的殘疾，包括構(gòu)音障礙和言語障礙，患者24小時(shí)要人照顧3．中等殘疾：是一種在日常生活、家庭與社會活動上均能獨(dú)立，但仍有殘疾的一種預(yù)后?；颊呖杀憩F(xiàn)有記憶或性格改變、輕度偏癱、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、繼發(fā)性癲癇或重要的顱腦神經(jīng)麻痹4．恢復(fù)良好：患者能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，可能有輕度持久性缺陷康復(fù)治療制定康復(fù)計(jì)劃的注意事項(xiàng)顱腦損傷引起的功能障礙是多種多樣的，各患者之間的差異甚大，因而不能用一個(gè)統(tǒng)一的模式對所有患者進(jìn)行康復(fù)，其治療計(jì)劃應(yīng)因人而異。顱腦損傷的康復(fù)往往是長期的。因此，在有短期計(jì)劃的同時(shí)要有長期計(jì)劃。前者在于挽救生命，穩(wěn)定病情。后者在于針對患者存在的問題，有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)，使之能生活獨(dú)立，重返家庭和社會。

損傷后軀體方面的障礙，1年內(nèi)大多已穩(wěn)定，但認(rèn)知、行為和社會心理方面的問題往往持續(xù)很長。因此，在急性期過后、病情穩(wěn)定時(shí)，宜作全面的神經(jīng)心理學(xué)檢查，以制定長期康復(fù)的目標(biāo)。認(rèn)知的康復(fù)常是長期的，因此必須教給患者家屬一些能長期在家進(jìn)行訓(xùn)練的實(shí)用方法。康復(fù)治療目的主要在于恢復(fù)病人的意識，改善其運(yùn)動、認(rèn)知能力，提高其生活質(zhì)量分三個(gè)階段第一階段：傷后數(shù)日內(nèi)（重癥監(jiān)護(hù)，搶救病人生命成為治療的核心）第二階段：傷后數(shù)日～半年（行為康復(fù)，認(rèn)知康復(fù)，運(yùn)動康復(fù)等，并逐漸加入心理和社會康復(fù)）第三階段：傷后半年～一年（心理康復(fù)）康復(fù)措施急性期的康復(fù)昏迷階段的康復(fù)昏迷階段后的康復(fù)急性期的康復(fù)（早期：生命體征穩(wěn)定，顱內(nèi)壓持續(xù)24小時(shí)穩(wěn)定在２０mmHg以內(nèi)）定時(shí)變換體位和保持良好的肢位關(guān)節(jié)被動活動呼吸管理：保持呼吸道通暢坐位訓(xùn)練：適用于病情輕、昏迷淺、合并癥少，顱內(nèi)壓持續(xù)24小時(shí)穩(wěn)定在２０mmHg以內(nèi)的患者方法：頭部的位置可分階段進(jìn)行，分別為150300450600750900

在坐起過程中，一旦意識障礙加重應(yīng)立即停止昏迷階段的康復(fù)促醒治療：各種神經(jīng)肌肉促進(jìn)、刺激的手段功能恢復(fù)的順序：自發(fā)睜眼→覺醒周期性變化→逐漸能聽從命令→開始說話方法：聽刺激，視刺激，嗅刺激，味覺刺激，觸覺刺激，前庭刺激?；杳噪A段后的康復(fù)認(rèn)知障礙的康復(fù)是最突出的問題方法：單維法：單獨(dú)治療認(rèn)知障礙中某一功能障礙記憶力訓(xùn)練注意力訓(xùn)練思維訓(xùn)練多維法：是一種環(huán)境治療，綜合考慮患者的性格、情緒、生活和社會等諸多因素。1.李某，車禍致傷頭部，入院時(shí)，呼之可睜眼，壓眶時(shí)有躲避反應(yīng)，不能準(zhǔn)確回答醫(yī)生的問題，不清楚自己身在何處.1）、該患者GCS評分A12分B11分C10分 D4分 E3分2）、該患者屬于A持續(xù)性植物狀態(tài)B輕度昏迷C中度昏迷 D重度昏迷 E沒昏迷2.植物狀態(tài)的特征不包括A沒有認(rèn)知的體征B有睡眠/清醒周期C有正常的血壓和呼吸D語言刺激不能使之睜眼E不能進(jìn)行語言交流和產(chǎn)生有組織的、分離的運(yùn)動反應(yīng)3.腦損傷的行為問題不包括A易怒 B消極狀態(tài) C大小便失禁D不能克制的狀態(tài) E精神病行為4.顱腦損傷患者原發(fā)的感覺運(yùn)動缺損不包括A反射亢進(jìn)B小腦運(yùn)動失調(diào)C感覺喪失D震顫E跨閾步態(tài)5.用GCS判斷急性顱腦損傷的意識狀況，總分15分，昏迷的評分標(biāo)準(zhǔn)為A≤10分B≤9分C≤8分D≤7分E≤6分6.中度腦損傷GCS評分為A3~5分B6~8分C9~12分D13~14分E15分7.顱腦損傷后昏迷超過多長時(shí)間為預(yù)后極差A(yù)1周B2周C3周D4周E4天8.顱腦損傷記憶訓(xùn)練不正確的是A進(jìn)度要慢B從簡單到復(fù)雜C成功時(shí)應(yīng)及時(shí)強(qiáng)化D訓(xùn)練時(shí)間要長E逐步增加信息量腦外傷后綜合征最常見的是A眩暈B頭痛、頭暈C記憶力減退D胸悶E食欲不振關(guān)于顱腦外傷的敘述，錯(cuò)誤的是A我國的年發(fā)病率為55.4/10萬人口B女性發(fā)病多于男性C最常發(fā)生于15~24歲以及75歲以上D原發(fā)的損傷是在創(chuàng)傷突發(fā)時(shí)的組織損傷E繼發(fā)的損傷是原發(fā)的損傷后所發(fā)生的生物化學(xué)或生理損害顱腦損傷所產(chǎn)生的癥狀不包括A痙攣B頭昏/眩暈C嗅覺受損D行為問題E胃腸炎顱腦損傷常見遲發(fā)癥狀不包括A記憶缺陷B頭痛C睡眠/覺醒紊亂D情緒不穩(wěn)E上肢感覺異常頭部損傷的初期評定不包括AGCS評分B昏迷時(shí)間的長短C創(chuàng)傷后遺忘時(shí)間的長短D繼發(fā)性并發(fā)癥，包括可能的代謝損害E頭部的CT掃描評定彌漫性軸索損傷男性患者，18歲，車禍傷及頭部2小時(shí)。查體：血壓正常，捏患者時(shí)不能睜眼，捏痛時(shí)患者身體呈去小腦強(qiáng)直，發(fā)聲不能，呼吸深慢，雙肺痰鳴音，心律齊，右肢體偏癱，右巴氏征陽性。頭顱CT：腦內(nèi)團(tuán)塊樣高密度影1、GCS評分A3分B4分C5分D6分E7分2、初步診斷為A急性硬膜外血腫B急性硬膜下血腫C腦震蕩D腦挫傷E腦內(nèi)血腫3、最直接的死亡原因是A肺栓塞B電解質(zhì)紊亂C腦水腫、腦疝D(zhuǎn)肺部感染E心功能不全填空題顱內(nèi)壓增高的三主征是指____、_____、____。GCS量表檢查顱腦損傷患者的_____、____、______。顱腦損傷急性期時(shí)對于