新農(nóng)合管理相關(guān)制度匯編

新農(nóng)合管理相關(guān)制度匯編YL—110:新農(nóng)合套保、騙保預(yù)防管理制度YL—111:新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度YL—112:新農(nóng)合與醫(yī)?；颊邥?huì)診報(bào)賬管理規(guī)定YL—113:新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)簽字制度

YL—110:新農(nóng)合套保、騙保預(yù)防管理制度生效日期：2011年8月1日修訂日期:2023年5月25日為加強(qiáng)新農(nóng)合工作的管理，充分保障新農(nóng)合患者利益，確保新農(nóng)合工作的順利開展，特制訂本管理制度。一、住院患者在診療過程中，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)查看參合人員的身份證、戶口本、醫(yī)療證、轉(zhuǎn)診證明等資料，核實(shí)參合患者的身份（并在轉(zhuǎn)診證明上簽字認(rèn)可），了解參合患者歷次就醫(yī)情況，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。二、如實(shí)書寫住院病歷、出院小結(jié)、疾病證明書等相關(guān)醫(yī)療文書。如有造假、偽造、篡改醫(yī)療文書（病歷、出院小結(jié)、疾病證明書）等，視為騙保行為，按相關(guān)規(guī)定給予處罰。三、住院期間責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好各種宣教，尤其是針對(duì)套保、騙保等方面應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)宣教。四、新農(nóng)合報(bào)賬窗口工作人員，必須認(rèn)真查看患者的身份證、戶口本、醫(yī)療證、轉(zhuǎn)診證明、出院小結(jié)、疾病證明書。認(rèn)真核對(duì)戶主姓名、患者姓名、性別、年齡、診斷、起付線、補(bǔ)償比例、補(bǔ)償限額、住院時(shí)間、報(bào)賬起始時(shí)間、戶口所在地。五、認(rèn)真審閱出院小結(jié)的內(nèi)容，如發(fā)現(xiàn)有與診斷不相符的問題，應(yīng)及時(shí)與經(jīng)管醫(yī)師聯(lián)系。六、報(bào)賬時(shí)嚴(yán)格按照?qǐng)?bào)賬程序操作，即登記——審核——補(bǔ)款。各窗口工作人員在操作時(shí)必須先查看、核對(duì)、審閱相關(guān)資料、證件等無(wú)誤后方能繼續(xù)操作。七、對(duì)于外傷、工傷、整容、不孕不育等相關(guān)不準(zhǔn)報(bào)銷的疾病，須認(rèn)真詢問病史，查看出院小結(jié)，必要時(shí)查看入院記錄或電話咨詢經(jīng)管醫(yī)師。確定無(wú)誤后按規(guī)定處理。八、本規(guī)定自下文之日起執(zhí)行。YL—111:新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度生效日期：2006年8月10日修訂日期:2023年5月25日第一章總則第一條成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）管理工作小組，負(fù)責(zé)“新農(nóng)合”相關(guān)工作：組長(zhǎng)：XX副組長(zhǎng)：于秀春、鄧輝、周瑛光成員：劉承娣、萬(wàn)小萍、廖軍慧、周娟、鄭蕓、范青玲、王瓊第二條設(shè)立“新農(nóng)合”接待處、“新農(nóng)合”結(jié)算窗口，具體負(fù)責(zé)參合農(nóng)民入院接待及結(jié)算工作。第三條全體職工必須掌握“新農(nóng)合”各項(xiàng)政策及規(guī)定，并向就醫(yī)農(nóng)民宣傳。第四條嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、藥品使用規(guī)范、費(fèi)用補(bǔ)償規(guī)定等，按照因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。第五條不斷提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為參合農(nóng)民就醫(yī)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。第六條在對(duì)參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行《XX省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（2011版）》及《贛州市市級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》。第七條如因病情需要使用超出《目錄》的藥品，或擬選用自費(fèi)的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后方可施行。住院藥品費(fèi)用：自費(fèi)藥品的比例必須控制在15%以內(nèi)；本市未批準(zhǔn)的進(jìn)口藥使用為0；國(guó)家基本藥品占藥品總費(fèi)用不低于25%：自費(fèi)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及自費(fèi)藥品的比例超過15%以上部分由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)；可報(bào)費(fèi)用需控制在90%以上。。第八條次均住院費(fèi)用應(yīng)低于全省同期同級(jí)次均住院費(fèi)用，低于本單位承諾本年度次均費(fèi)用。對(duì)超出者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。第九條由經(jīng)管醫(yī)師對(duì)住院患者的報(bào)賬資格進(jìn)行審核，核對(duì)患者的身份證、戶口本、醫(yī)療證、轉(zhuǎn)診證明并在轉(zhuǎn)診證明上簽字認(rèn)可。經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)實(shí)事求是的書寫各種醫(yī)療文書，不能擅自篡改出院小結(jié)、疾病證明書等有關(guān)醫(yī)療文書，由此所造成的后果自負(fù)。第十條出院患者帶藥規(guī)定：急性病一般情況下不得超過病情所需藥品3天用量，慢性病患者不得超過病情所需藥品7天用量；超過部分由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)。第二章“新農(nóng)合直補(bǔ)”審核第十一條“新農(nóng)合直補(bǔ)”由“新農(nóng)合”辦公室直補(bǔ)窗口負(fù)責(zé)審核，“新農(nóng)合”辦公室每日安排專人審核，并在結(jié)算單上加蓋審核人私章。第十二條“新農(nóng)合直補(bǔ)”范圍：當(dāng)年已參加“新農(nóng)合”的農(nóng)村戶口患者、新生兒上戶口并參合后、疾病及治療項(xiàng)目符合直補(bǔ)范疇，不存在車禍、斗毆、酗酒、不孕不育、自殺、整容、工傷等情況者。第十三條患者須提供的審核資料：（一）患者本人的身份證、戶口本、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合證。16歲以下及60歲以上者，可不出具身份證。(二)當(dāng)?shù)剞r(nóng)醫(yī)局（“新農(nóng)合”管理中心）開具的轉(zhuǎn)診證明（直補(bǔ)證明）。如是意外傷害，需審核外傷證明；如是新生兒需審核準(zhǔn)生證、出生證明。（三）我院醫(yī)生開具的疾病證明書、出院記錄。（四）我院出具的住院總費(fèi)用發(fā)票原件。（五）如患者已在其它保險(xiǎn)公司報(bào)賬，須出示保險(xiǎn)公司賠付結(jié)算單，及加蓋了保險(xiǎn)公司公章的發(fā)票、疾病證明書、出院記錄復(fù)印件。第三章“新農(nóng)合直補(bǔ)”報(bào)賬第十四條直補(bǔ)流程（一）患者入院后持戶口本、身份證和“新農(nóng)合”參合證、轉(zhuǎn)診證明前往“新農(nóng)合”窗口登記。（二）出院后持發(fā)票、戶口本、身份證、“新農(nóng)合”參合證、轉(zhuǎn)診證明、疾病證明書、出院記錄原件到“新農(nóng)合”窗口進(jìn)行出院審核、直補(bǔ)。第四章“新農(nóng)合直補(bǔ)”管理第十五條經(jīng)費(fèi)結(jié)算（一）“新農(nóng)合”直補(bǔ)費(fèi)用按月結(jié)算，“新農(nóng)合”辦公室每月整理好各縣市直補(bǔ)資料，制出明細(xì)表、資金撥付表寄往各農(nóng)醫(yī)局結(jié)算。（二）每日將直補(bǔ)人員結(jié)算匯總及結(jié)算清單交予財(cái)務(wù)科審核。（三）財(cái)務(wù)科將各縣返回款項(xiàng)及時(shí)反饋至“新農(nóng)合”辦公室后，“新農(nóng)合”辦公室將各縣明細(xì)單上繳財(cái)務(wù)科進(jìn)行核對(duì)。（四）需銀行卡（折）直補(bǔ)的患者，次日由財(cái)務(wù)科根據(jù)直補(bǔ)款金額，開具轉(zhuǎn)賬支票，由銀行根據(jù)每個(gè)患者的金額直接打入患者賬戶。第十六條責(zé)任（一）“新農(nóng)合”辦公室必須嚴(yán)格執(zhí)行“新農(nóng)合直補(bǔ)”審核規(guī)定并認(rèn)真審核，因?qū)徍擞姓`造成的損失由審核人承擔(dān)。（二）“新農(nóng)合”辦公室必須嚴(yán)格執(zhí)行“新農(nóng)合直補(bǔ)”流程，如因工作失誤造成錯(cuò)付款損失由付款人承擔(dān)。第十七條有關(guān)說(shuō)明醫(yī)院原有“新農(nóng)合”管理制度與本管理制度有沖突者，以本管理制度為準(zhǔn)。解釋權(quán)歸醫(yī)院“新農(nóng)合”辦公室。YL—112:新農(nóng)合與醫(yī)保患者會(huì)診報(bào)賬管理規(guī)定生效日期：2006年8月19日修訂日期:2023年5月25日一、會(huì)診必須經(jīng)患方同意，住院科室不得強(qiáng)行要求，邀請(qǐng)專家的差旅費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用全部由患方承擔(dān)。二、程序如下：1.患者填寫《XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院外專家會(huì)診申請(qǐng)書》（一式兩份，一份進(jìn)入病案存檔，一份用于繳費(fèi)及報(bào)賬并在財(cái)務(wù)科存檔）。主管醫(yī)師必須充分告知患方會(huì)診相關(guān)事宜以及費(fèi)用，并由患者或其家屬在《XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院外專家會(huì)診申請(qǐng)書》上簽字認(rèn)可，清楚標(biāo)明患方承擔(dān)的費(fèi)用金額。2.所在科室主任審核并簽字批準(zhǔn)。3.醫(yī)務(wù)科審核并簽字批準(zhǔn)。4.科室開出診療收費(fèi)單，注明患者信息、會(huì)診費(fèi)、金額，患方持診療收費(fèi)單到門診收費(fèi)處繳納會(huì)診費(fèi)。5.所在科室持《申請(qǐng)書》及患方在門診收費(fèi)處繳納的會(huì)診費(fèi)發(fā)票復(fù)印件到財(cái)務(wù)科辦理報(bào)賬手續(xù)，支取會(huì)診費(fèi)用，用于支付專家費(fèi)用。報(bào)賬流程按《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法（暫行）》執(zhí)行。三、不遵守有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)以下情況，邀請(qǐng)專家的差旅費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用全部由科室承擔(dān)：1.會(huì)診未經(jīng)患方書面同意（沒有《申請(qǐng)書》或《申請(qǐng)書》上沒有患方簽名）而強(qiáng)行要求患者會(huì)診的。2.《申請(qǐng)書》上沒用清楚標(biāo)明具體金額，會(huì)診結(jié)束后導(dǎo)致費(fèi)用方面糾紛的。四、本規(guī)定適用于新農(nóng)合與醫(yī)?；颊?，其他患者可視情況參照本規(guī)定。YL—113:新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)簽字制度生效日期：2006年8月10日修訂日期:2023年5月25日為了合理控制新農(nóng)合患者住院費(fèi)用，同時(shí)保護(hù)患者的知情同意權(quán)，特制定本制度。一、新農(nóng)合患者原則上用藥要求先考慮用目錄內(nèi)藥品，后考慮自費(fèi)藥品；醫(yī)用材料先考慮用國(guó)產(chǎn)材料，后考慮用進(jìn)口材料。如果使用非目錄藥品和新貴特藥品、高額的醫(yī)用材料或者自費(fèi)的檢查治療項(xiàng)目等，必須經(jīng)科主任嚴(yán)格審批，與新農(nóng)合患者或家屬充分溝通，填寫《贛州市市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院使用目錄外藥品、特殊檢查、特殊材料和治療知情同意書》并由患者或家屬簽字同意后方可使用。二、執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑輸入電腦時(shí)，應(yīng)注意如下事項(xiàng)：1.如果發(fā)現(xiàn)藥品名稱、醫(yī)用材料或者檢查治療項(xiàng)目等未標(biāo)有“農(nóng)”字的，或者是大型檢查、高額醫(yī)用材料、高額治療項(xiàng)目，必須在確認(rèn)填寫《贛州市市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院使用目錄外藥品、特殊檢查、特殊材料和治療知情同意書》后