內(nèi)窺鏡室重點科室院感管理質(zhì)量評估細則

內(nèi)窺鏡室重點科室院感管理質(zhì)量評估細則評估項目評估要素分值評估方法評分標準相關(guān)制度及培訓要求1.規(guī)章制度健全。2.從事內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員應具備內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌等方面的知識，并接受了相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓，新上崗人員必須參加崗位培訓，有記錄。101.查衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2004年版）、本科的消毒隔離措施、內(nèi)鏡包括軟式內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等）或/和硬式內(nèi)鏡（腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等）清洗消毒滅菌操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度資料。2.查培訓記錄，現(xiàn)場提問醫(yī)務人員培訓情況與相關(guān)知識掌握情況。1.隨機抽查兩項制度,制度不健全每處扣1分。2.培訓不符合要求（未參加、無記錄、未掌握等）每處扣1分。布局設(shè)施要求1.布局合理，清洗消毒室獨立設(shè)置，標識明確。清洗消毒室面積應滿足清洗設(shè)施放置及使用需要。滅菌后硬式內(nèi)鏡的診療應在達到手術(shù)室標準的區(qū)域內(nèi)進行，若有連臺手術(shù)必須具備同等數(shù)量內(nèi)鏡或配備快速內(nèi)鏡滅菌器。2.內(nèi)鏡及附件數(shù)量配置充足，以保證每日使用周轉(zhuǎn)。3.配有專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）。有負壓吸引器、超聲清洗機、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器，水過濾器及清洗必要用品。有通風及洗手設(shè)施。不同部位的清洗、消毒設(shè)備分開。201.現(xiàn)場查看布局與標識，軟、硬式內(nèi)鏡診療功能區(qū)域劃分明確。2.現(xiàn)場查看內(nèi)鏡配置與工作量是否比例合理。3.現(xiàn)場查看。1.未獨立設(shè)置清洗消毒室扣5分；硬式內(nèi)鏡未在達到手術(shù)室標準的區(qū)域內(nèi)進行診療扣10分；其他不符合要求每項扣0.5分。2.內(nèi)鏡及附件配置不能滿足工作量需求扣2分。3.清洗裝置配置不達標每少一件扣0.5分；洗手設(shè)施不符合要求扣0.5分。其它不符合要求每處扣0.5分。管理要求1.不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室或分時間段進行。2.軟式內(nèi)鏡必須達到高水平消毒。硬式內(nèi)鏡必須達到滅菌。凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件必須達到滅菌。一次性附件嚴禁重復使用（如活檢鉗、注射針等）。3.內(nèi)鏡及附件的清洗應使用流動水，消毒時間應使用計時器控制，消毒槽必須加蓋4.每日診療前內(nèi)鏡需再次進行浸泡消毒處理，沖洗干燥后方可使用。5.清洗、消毒、滅菌登記項目齊全，有每天使用前、結(jié)束后消毒記錄。6.清洗、消毒流程及方法符合要求，采用機器清洗、消毒的內(nèi)鏡須先按要求進行手工清洗。7.工作人員防護用品齊全，防護工作到位；醫(yī)療廢物處理符合要求。201.現(xiàn)場查看提問及查看工作記錄。2.查看并提問內(nèi)鏡的消毒方法與時間，現(xiàn)場檢查儲存內(nèi)鏡及附件是否符合要求。3.現(xiàn)場查看4.提問診療前是否消毒內(nèi)鏡并查看記錄。5.查看相關(guān)記錄。6.現(xiàn)場提問及查看工作記錄。7.現(xiàn)場檢查，提問及查看工作人員是否防護到位。1.未做到不同部位內(nèi)鏡的診療分室或分時間段進行扣2分。2.內(nèi)鏡沒達到消毒或滅菌處理要求扣3分，一次性附件重復使用扣5分。3.不符合要求，一處不達標扣0.5分。4.每日診療前未對內(nèi)鏡進行再消毒處理扣1分，未沖洗干燥扣0.5分。5.清洗、消毒滅菌登記項目不齊全，每項扣0.5分。6.清洗、消毒方法不符合要求，機洗之前未做到按要求手工清洗，每處扣0.2分。7.職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理沒按要求執(zhí)行每處扣0.2分內(nèi)鏡清洗消毒流程查軟、硬式內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌流程及方法是否符合規(guī)范要求。采用機器清洗、消毒的內(nèi)鏡是否進行預清洗。20現(xiàn)場看一次清洗全過程，或者模擬操作加提問進行檢查。一項不符合要求扣1分，扣完為止。內(nèi)窺鏡室以外其他科室的內(nèi)鏡清洗消毒流程與管理查院內(nèi)其他軟、硬式內(nèi)鏡的管理，清洗、消毒、滅菌流程及方法是否符合規(guī)范要求。101.查看所在科室相關(guān)管理資料（工作制度、流程等）。2.現(xiàn)場查看或提問清洗、消毒、滅菌儲存等工作流程。3.按要求進行滅菌（消毒）質(zhì)量監(jiān)測。1.無管理制度扣2分，缺工作流程扣2分，2.清洗、消毒、滅菌、儲存等流不符合要求每項扣1分，扣完為止。3.未按要求質(zhì)控或監(jiān)測扣2分。診療結(jié)束后的消毒診療結(jié)束后的終末消毒應符合規(guī)范要求。5現(xiàn)場提問及查看記錄。1.診療結(jié)束未進行消毒處理扣5分。2.其它不符合要求每處扣0.5分，扣完為止。自動清洗消毒機的使用1.必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件及附件。使用科室應掌握產(chǎn)品的適用范圍及注意事項。2.機洗前是否做到預清洗。3.嚴格按照設(shè)備規(guī)定進行操作，不得縮短清洗、消毒時間。5現(xiàn)場查看機洗情況；查看資料并提問。不符合要求每處扣0.5分，扣完為止。儲存1.內(nèi)鏡是否干燥儲存于儲鏡柜。滅菌后的內(nèi)鏡及附件是否按無菌物品儲存。2.浸泡滅菌內(nèi)鏡及附件當日有效，其它滅菌方法保存期限按規(guī)定。3.儲鏡柜每周清潔、消毒一次，有記錄。5現(xiàn)場查看、提問、查記錄本。1.儲鏡柜內(nèi)內(nèi)鏡不干燥、未做到每周清洗消毒每項扣1分。2.超過有效滅菌期，扣5分。監(jiān)測1.消毒劑濃度每日監(jiān)測，濃度達標，查記錄。2.每季度對消毒內(nèi)鏡、每月對滅菌內(nèi)鏡進行生物學監(jiān)測并記錄。3.空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒液、無菌物品等每月及時采樣送檢。4.各項監(jiān)測在正常范圍內(nèi)。不達標內(nèi)容，應有原因分析及整改措施。51.現(xiàn)場測試消毒劑濃度，查相關(guān)記錄本。2.現(xiàn)場提問院感監(jiān)控員是否熟悉本科消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生