區(qū)人民醫(yī)院院感規(guī)章制度和應(yīng)急預(yù)案流程

職責(zé)篇YGGL-ZZ-001-01:醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)關(guān)于調(diào)整（2023年）院內(nèi)感染管理小組成員的通知各科組：為了加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，因人員調(diào)動等原因特進(jìn)行南康區(qū)第二人民醫(yī)院院內(nèi)感染管理小組成員調(diào)整，具體調(diào)整如下：組長：副組長：成員：一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。二、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。三、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。四、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。五、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。六、每年至少召開二次工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。七、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。YGGL-ZZ-002-01:醫(yī)院感染管理科科長職責(zé)一、在分管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)本院的院內(nèi)感染預(yù)防與控制、傳染病疫情管理工作。二、擔(dān)任醫(yī)院感染管理委員會副主任委員職務(wù)，負(fù)責(zé)定期召開委員會會議。三、制定預(yù)防醫(yī)院感染的全院性規(guī)劃及各項規(guī)章制度，使監(jiān)控工作具有科學(xué)性和實用性。四、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建提出建設(shè)性意見。五、參與全院醫(yī)院質(zhì)量管理工作。六、研究和檢查科內(nèi)工作任務(wù)完成和制度執(zhí)行情況。七、負(fù)責(zé)組織醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染知識在職培訓(xùn)和傳染病相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)。八、院感科經(jīng)常深入科室進(jìn)行前瞻性調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)判斷感染流行或暴發(fā)，出現(xiàn)情況立即采取有效控制措施，向領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門報告。九、做好與醫(yī)院各部門之間的工作協(xié)調(diào)，取得部門之間的支持。十、開展醫(yī)院感染病流行和暴發(fā)專題性研究。YGGL-ZZ-003-01:醫(yī)院感染管理科專職醫(yī)師職責(zé)一、在科長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作；二、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)工作制度；三、及時掌握院感動態(tài)：每天收集院感病例，并進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)流行或暴發(fā)趨勢情況時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并向科長匯報，協(xié)助制定控制措施；四、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染及傳染病漏報調(diào)查及調(diào)查結(jié)果情況反饋。指導(dǎo)臨床醫(yī)生醫(yī)院感染病例的正確診斷并報告；五、定期（每季）通過檢驗系統(tǒng)查詢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解我院微生物細(xì)菌耐藥趨勢；為臨床合理用藥提供依據(jù)；六、對醫(yī)院感染病例、細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥情況、各種監(jiān)測檢查結(jié)果進(jìn)行收集、整理、分析，保質(zhì)保量出好每季一期醫(yī)院感染監(jiān)控通訊；及時向上級監(jiān)控中心上報相關(guān)數(shù)據(jù)；七、協(xié)助做好各項消毒效果監(jiān)測；八、協(xié)助危重癥病例的臨床會診，指導(dǎo)臨床合理用藥。九、協(xié)助完成全院醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)。十、完成科內(nèi)交辦的其他工作任務(wù)。YGGL-ZZ-004-01:醫(yī)院感染管理科專職護(hù)士職責(zé)一、在科長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作。二、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)工作制度。三、做好日常監(jiān)督指導(dǎo)工作，每月有計劃對分管科室進(jìn)行督導(dǎo)，檢查醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度、圍手術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)定的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時下發(fā)反饋單并指導(dǎo)整改，定期復(fù)查。四、對分管科室患者進(jìn)行前瞻性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)院感患者，指導(dǎo)醫(yī)師及時填報，出現(xiàn)異常情況及時向科長報告。五、做好目標(biāo)性監(jiān)測：根據(jù)科室計劃做好相關(guān)目標(biāo)性監(jiān)測，如三個導(dǎo)管感染監(jiān)測、其他重點部位監(jiān)測，定期整理收集資料，做好過程控制，發(fā)現(xiàn)問題提出干預(yù)措施。五、每天通過檢驗查詢系統(tǒng)，主動發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者，發(fā)現(xiàn)患者及時，下發(fā)“消毒隔離指導(dǎo)單”，并指導(dǎo)規(guī)范執(zhí)行。六、按“監(jiān)測制度”要求，定期開展對重點部門、非重點部門進(jìn)行各種消毒效果監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果及時分析，發(fā)現(xiàn)問題及時向科長匯報，協(xié)助分析原因并提出改進(jìn)措施。七、每季對消毒藥械、一次性無菌物品的購進(jìn)、貯存、使用流程進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督導(dǎo)改進(jìn)。八、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查做好相關(guān)記錄，并組織指導(dǎo)各項消毒隔離措施的落實。九、做好醫(yī)護(hù)人員、保潔人員院感知識培訓(xùn)工作。十、完成科內(nèi)交辦的其他工作任務(wù)。YGGL-ZZ-005-01:醫(yī)院感染管理科疫情管理專職人員職責(zé)一、在科長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行疫情報告管理工作。二、熟練掌握傳染病相關(guān)法律法規(guī)，督促指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員及時準(zhǔn)確報告?zhèn)魅静∫咔?。三、每天到各病區(qū)收集傳染病報告卡，核實無誤后立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，并做好登記工作。四、對確診后的傳染患者督促醫(yī)生及時轉(zhuǎn)診，暫不宜轉(zhuǎn)診的指導(dǎo)臨床做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。五、做好每周一次的漏報調(diào)查，并及時補報。每月對疫情報告情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析，對存在的問題提出改進(jìn)措施，并督促落實。六、協(xié)助做好重點傳染病的在職培訓(xùn)工作。七、完成疾控中心交辦的其它工作任務(wù)。YGGL-ZZ-006-01:醫(yī)院感染管理科專職人員職責(zé)一、督促醫(yī)院感染各項規(guī)章制度的落實、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染咨詢。如重點部門的醫(yī)院感染、手衛(wèi)生、消毒隔離、防護(hù)技術(shù)、無菌技術(shù)和醫(yī)療廢物分類等。二、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，每季一次，并考核。三、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，定期開展各項消毒效果監(jiān)測，對感染性疾病督促做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，并按藥敏用藥。四、開展目標(biāo)性監(jiān)測，如手術(shù)切口、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管性相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等；積極發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者，并指導(dǎo)其消毒、隔離工作。五、發(fā)現(xiàn)、督促醫(yī)院感染病例的報告，對疑難病例協(xié)助診斷，并做好漏報調(diào)查（每季一次）。六、做好圍手術(shù)期預(yù)防用藥的指導(dǎo)、咨詢、登記，規(guī)范用藥。七、深入臨床，做好日常工作記錄，對科室院感工作每月檢查一次，每季全面檢查一次，并形成文字記錄集中反饋。八、每年召開二次感染監(jiān)控小組會議，討論工作問題。九、完成科室的其它工作任務(wù)。YGGL-ZZ-007-01:檢驗科醫(yī)院感染管理職責(zé)一、參與醫(yī)院感染工作。二、每月反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的微生物以及細(xì)菌耐藥情況。三、負(fù)責(zé)全院各科空氣、物體表面、工作人員手、使用中的消毒液等細(xì)菌監(jiān)測的用品供應(yīng)、檢測和檢測資料登記等。四、發(fā)現(xiàn)同源感染3例或以上病例、特殊感染（耐藥菌株）1例或醫(yī)院感染流行傾向，及時反饋醫(yī)院感染管理科和相關(guān)科室。五、參與醫(yī)院感染預(yù)防和控制管理項目的總體監(jiān)控。YGGL-ZZ-008-01:醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每年一次。二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理及有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室，開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對患者的治療和善后處理。YGGL-ZZ-009-01:護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)一、協(xié)助組織護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每年一次。二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。YGGL-ZZ-010-01:總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)一、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送工作，監(jiān)督其執(zhí)行情況。二、負(fù)責(zé)污水的處理、排放，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”，并對其工作流程進(jìn)行檢查指導(dǎo)。三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。四、負(fù)責(zé)保潔員有關(guān)醫(yī)院清潔、消毒隔離的培訓(xùn)與管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。五、對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。YGGL-ZZ-011-01:藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)一、負(fù)責(zé)抗感染藥物合理應(yīng)用的管理，每月總結(jié)、分析并向全院通報應(yīng)用情況。二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。三、監(jiān)督臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物的應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。YGGL-ZZ-012-01:臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)2023年全院科內(nèi)院感質(zhì)控小組成員名單科室內(nèi)院感質(zhì)控小組成員組成：科室科長、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士（質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士由本科室醫(yī)療骨干組成）科室科長護(hù)士長質(zhì)控醫(yī)生質(zhì)控護(hù)士急診科血透室內(nèi)1科內(nèi)2科婦產(chǎn)科外科手術(shù)室兒科化驗室B超室口腔科供應(yīng)室門診五官科放射科羅霞一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，督促本科醫(yī)院感染各項規(guī)章制度的落實。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例督促經(jīng)管醫(yī)生及時報告并送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗。四、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。五、每季組織一次本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，并做好記錄。六、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度，每月將平時質(zhì)控結(jié)果上交至醫(yī)院感染管理科。七、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。YGGL-ZZ-013-01:臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室感染病例的監(jiān)測和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生及時報告感染病例，檢查醫(yī)院感染漏報工作。二、督促并指導(dǎo)本科醫(yī)院感染各項消毒隔離制度的落實，抗生素的合理使用，無菌技術(shù)操作，手衛(wèi)生等。三、了解掌握本科住院患者的基本情況，疑似感染發(fā)生時，督促及時做細(xì)菌培養(yǎng)并按藥敏用藥，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染應(yīng)及時做好相關(guān)消毒隔離報告工作，及時了解本科醫(yī)院感染發(fā)生情況，出現(xiàn)流行或暴發(fā)趨勢時及時向科主任報告。四、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作。五、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展調(diào)查及科研工作。YGGL-ZZ-014-01:臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、督促指導(dǎo)本科醫(yī)院感染各項規(guī)章制度的落實，定期檢查消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物分類、治療室、病室、床單位等重點部位的衛(wèi)生管理。二、指導(dǎo)本科正確、合理使用消毒劑，掌握抗生素的配制方法、藥物配伍禁忌。三、定期督查各種無菌物品的貯存、使用，過期物品及時更換消毒。四、指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生及各項防護(hù)工作。六、及時了解本科醫(yī)院感染發(fā)生情況，出現(xiàn)流行或暴發(fā)時，及時報告，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下做好各項控制工作。七、負(fù)責(zé)本科護(hù)理人員、保潔人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作。制度篇YGGL-ZD-001-01:醫(yī)院感染管理制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。二、院感科每季度對醫(yī)院感染監(jiān)測情況、醫(yī)院感染各項制度落實情況以通報形式向各科室反饋，至少每半年召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論在貫徹醫(yī)院感染工作過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并做好記錄。三、按醫(yī)院感染管理規(guī)范要求配備工作人員，以滿足工作需要。四、制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。五、定期考核臨床科室消毒隔離制度落實情況、無菌技術(shù)操作、醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核范圍，每季度向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。六、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，每年對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識教育與培訓(xùn)二次，對新進(jìn)職工進(jìn)行崗前培訓(xùn)與教育。七、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，進(jìn)一步加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。八、加強多重耐藥菌感染監(jiān)測、隔離、消毒管理，實行多部門協(xié)作機(jī)制。九、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)和通報。十、按照《醫(yī)療廢物管理條例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。YGGL-ZD-002-01:醫(yī)院感染管理委員會工作制度一、在分管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。二、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染暨傳染病疫情報告管理制度，并組織實施。三、對全院醫(yī)院感染和疫情管理的獎懲辦法提出建議。四、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。五、會議制度：每半年召開一次委員會會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急情況隨時召開，制定有效控制措施；每位參加會議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任請假；出席人員不得少于委員會總?cè)藬?shù)的3/4；應(yīng)做好會議記錄，會后由感染管理科負(fù)責(zé)編寫會議紀(jì)要，并向有關(guān)部門通報。YGGL-ZD-003-01:醫(yī)院感染管理科工作制度一、對有關(guān)預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。二、對醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。三、對醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。四、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。五、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)及醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。六、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。七、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。八、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。九、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。十、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。十一、完成醫(yī)院感染管理委員會或者分管院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。YGGL-ZD-004-01:醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)制度一、醫(yī)院感染管理科工作人員必須每年分批參加省級以上舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)一次，時間應(yīng)在3天及以上。二、結(jié)合新規(guī)定及新知識每年對本院醫(yī)務(wù)人員及保潔人員培訓(xùn)醫(yī)院感染相關(guān)知識2次；對新參加工作的醫(yī)務(wù)人員在上崗前進(jìn)行醫(yī)院感染、傳染病相關(guān)知識培訓(xùn)。三、每年舉辦一次醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員學(xué)習(xí)班。四、各科室監(jiān)控小組每年應(yīng)組織本科室工作人員進(jìn)行院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)4次，形式可以多樣，如利用晨會小講課，內(nèi)容可以多樣，如消毒隔離基本知識、手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制、職業(yè)暴露防護(hù)、圍手術(shù)期預(yù)防用藥及醫(yī)院感染有關(guān)制度、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等。五、各臨床科室應(yīng)注意對衛(wèi)生員以及患者及家屬做好醫(yī)院感染預(yù)防的宣傳教育工作。YGGL-ZD-005-01:醫(yī)院感染監(jiān)測制度一、病例監(jiān)測經(jīng)管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)于24小時內(nèi)填報感染病例，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)情形應(yīng)及時報告科主任和護(hù)士長，同時電話報告院感科；院感科人員堅持每周下科室進(jìn)行前瞻性監(jiān)測1-2次，查閱感染病例，多重耐藥菌感染病例，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并督促醫(yī)生及時報告并做培養(yǎng)和藥敏；每季進(jìn)行漏報調(diào)查監(jiān)測1次。二、消毒效果監(jiān)測（一）壓力蒸汽滅菌監(jiān)測1.工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、消毒員等。2.化學(xué)監(jiān)測：常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。3.B-D試驗：每臺消毒鍋每日一次。4.生物監(jiān)測：每周一次，有植入物時每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測；低溫等離子滅菌每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。（二）消毒物品監(jiān)測每季對消毒后物品（呼吸機(jī)管道、胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測一次，不得檢出致病微生物。有情況及時監(jiān)測。（三）紫外線監(jiān)測1.日常監(jiān)測：登記照射時間、累計使用時間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。2.強度監(jiān)測：每半年一次。（四）使用中消毒劑監(jiān)測1.濃度監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測（內(nèi)鏡浸泡液每天監(jiān)測，并將監(jiān)測試紙貼于消毒登記本上）。2.生物監(jiān)測：消毒劑每半年進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌。滅菌劑每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（五）空氣、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”要求，對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、新生兒病室、血液病室等高危部門每季進(jìn)行空氣、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測一次，其它部門有情況時隨時監(jiān)測。（六）透析液監(jiān)測每月對透析用水、透析液生物監(jiān)測一次。對不符合要求的積極尋找原因，提出改進(jìn)措施，直到達(dá)標(biāo)。三、供應(yīng)室的再生醫(yī)療器械監(jiān)測：每季對供應(yīng)室的再生醫(yī)療器械進(jìn)行隨機(jī)抽查一次，包括洗滌質(zhì)量、包裝質(zhì)量、滅菌質(zhì)量、存放質(zhì)量等。四、一次性無菌醫(yī)療器械監(jiān)測：每季對一次性無菌醫(yī)療器械抽查一次，包括許可證批件、包裝、貯存等。YGGL-ZD-006-01:醫(yī)院感染病例監(jiān)測和報告制度一、經(jīng)管醫(yī)生確診醫(yī)院感染病例后于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并上報院感科。二、科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或存在流行趨勢時，科主任或護(hù)士長負(fù)責(zé)立即報告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，做好各項相應(yīng)的消毒隔離工作。堅決杜絕漏報、瞞報，如因瞞報、漏報、遲報造成醫(yī)院感染暴發(fā)等嚴(yán)重后果者應(yīng)追究相關(guān)法律責(zé)任。三、醫(yī)院感染管理科工作人員收到報告卡后，進(jìn)行核對，無誤后登記。四、醫(yī)院感染管理科應(yīng)深入臨床，每周對醫(yī)院感染進(jìn)行前瞻性監(jiān)測1-2次，及時了解各科室醫(yī)院感染動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施，并督促組織落實；每季度進(jìn)行漏報調(diào)查1次，并將信息以通報形式進(jìn)行反饋各臨床科室。五、污水不、污物監(jiān)測（總務(wù)科執(zhí)行）1.污水余氯每日2次監(jiān)測。2.每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測。3.每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測。YGGL-ZD-007-01:醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生管理制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。一、各科室在醫(yī)院集中培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，每年應(yīng)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生規(guī)范，掌握洗手，手衛(wèi)生消毒方法，不斷提高手衛(wèi)生意識，提高手衛(wèi)生依從率和正確率。二、醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)自覺嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生要求，根據(jù)執(zhí)行不同目標(biāo)操作，選擇洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。三、病區(qū)洗手使用洗手液，其他部門如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥。四、應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術(shù)室干手巾應(yīng)每人一用，用后清洗、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。五、洗手池池面應(yīng)光滑無死角，每日清潔或消毒。六、洗手池邊應(yīng)配備“六步洗手圖”，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行洗手；手術(shù)室應(yīng)配備計時裝置、指甲剪、洗手流程及說明圖。七、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。八、當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時，可使用速干手消毒劑消毒雙手。九、醫(yī)務(wù)人員不得戴假指甲、戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。十、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。十一、下列情況應(yīng)洗手：直接接觸患者前后；接觸患者粘膜、破損皮膚、傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；接觸患者周圍環(huán)境及物品后；穿脫隔離衣前后、摘手套后；處理藥物或配餐前；進(jìn)食或下班前。十二、下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或者處理傳染病患者污物之后。十三、外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：先洗手，后消毒；不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。十四、手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)：（一）衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝2（二）外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝2手部衛(wèi)生監(jiān)督管理：職能部門將對各科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行定期與不定期監(jiān)督檢查，包括手衛(wèi)生物資供應(yīng)（洗手液，干手用品、速干手消毒劑），手衛(wèi)生執(zhí)行以及手衛(wèi)生方法等，對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、母嬰室、感染性疾病科、口腔診療室等重點部門醫(yī)務(wù)人員手每季進(jìn)行手部消毒效果監(jiān)測。附：手衛(wèi)生管理崗位職責(zé)一、臨床醫(yī)務(wù)人員必須熟悉手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生要求及方法，并在臨床工作中規(guī)范執(zhí)行。二、各科室護(hù)士長必須保證本科使用的洗手液、干手用品供給充足，并符合要求。三、藥劑（器械）科為臨床提供合格的手消毒劑。四、總務(wù)科為臨床提供充足的干手用具以及保證洗手設(shè)施的完好使用。五、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識培訓(xùn)；督促組織醫(yī)務(wù)人員按“手衛(wèi)生規(guī)范”執(zhí)行手衛(wèi)生工作；負(fù)責(zé)檢查評估醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況及手衛(wèi)生技能考核，并針對實施過程中存在的問題提出持續(xù)改進(jìn)措施，逐步提高手衛(wèi)生依從率。六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率納入醫(yī)院目標(biāo)管理，手衛(wèi)生要求每年進(jìn)行量化考核，年終進(jìn)行評先并予以獎勵。YGGL-ZD-008-01:多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測與控制制度一、監(jiān)測范圍：包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、產(chǎn)耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌、多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌、難辨梭菌。二、報告及隔離1.微生物實驗室應(yīng)加強對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科，并在報告單上蓋上“多重耐藥”字樣印章。3.經(jīng)管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)“多重耐藥”患者后，應(yīng)在晨會上通報，做到人人知曉。應(yīng)盡快判定是否院內(nèi)感染，如系院內(nèi)感染應(yīng)立即電話報告院感科，并按藥敏用藥。4.臨床科室護(hù)理組嚴(yán)格執(zhí)行《多重耐藥菌的預(yù)防控制措施》，根據(jù)具體情況實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），并在床頭牌上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志。5.多重耐藥菌感染患者如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》及《麻醉通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒。6.做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照流程處置。三、醫(yī)院感染管理科工作人員應(yīng)每天查閱細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并做好記錄，同時查對，督促醫(yī)生按藥敏用藥，甄別醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外感染，及時發(fā)現(xiàn)流行暴發(fā)隱患，同時下發(fā)“消毒隔離指導(dǎo)單”，并指導(dǎo)、督促各項措施的落實。四、嚴(yán)格手衛(wèi)生：上述多重耐藥患者床頭應(yīng)置速干手消毒劑，以方便醫(yī)護(hù)人員及患者家屬使用。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時可使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。五、嚴(yán)格實施隔離：首選單間隔離或?qū)⑼惛腥景仓迷谕环块g。不能將患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。完成診療護(hù)理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。六、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：如實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染，減少感染的危險因素。七、加強病室衛(wèi)生管理：對患者接觸的物體表面、設(shè)備表面、地面應(yīng)每天用含有效氯500-1000mg/L的消毒液擦拭，并增加清潔次數(shù)。八、患者轉(zhuǎn)科時，必須由一名工作人員陪同，并通知對方做好隔離準(zhǔn)備，交接有登記?；颊咿D(zhuǎn)科或出院后對床單元進(jìn)行終末消毒并登記。九、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用：嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。YGGL-ZD-009-01:多重耐藥菌多部門管理制度一、醫(yī)院感染管理科、檢驗科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士、臨床科室醫(yī)務(wù)人員各部門應(yīng)根據(jù)各自的職責(zé)做好相應(yīng)工作。二、至少每半年召開一次多重耐藥菌多部門管理協(xié)作領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議，反饋相關(guān)工作情況，對工作中存在的問題進(jìn)行研究。三、日常工作由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)。四、多重耐藥菌各部門工作職責(zé)：醫(yī)院感染管理科一、負(fù)責(zé)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)；二、負(fù)責(zé)督促臨床醫(yī)生對感染性疾病在使用抗菌藥物之前盡早送微生物培養(yǎng)+藥敏；三、負(fù)責(zé)多重耐藥菌的日常監(jiān)測，并指導(dǎo)各項消毒隔離制度的落實，及時發(fā)現(xiàn)流行暴發(fā)隱患；四、每半年統(tǒng)計并向全院公布常見分離細(xì)菌菌株及藥敏情況，對耐藥率高的抗菌藥物下發(fā)暫停購藥通知至藥劑科；五、組織牽頭定期召開聯(lián)系會議，每半年一次。檢驗科一、規(guī)范地進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏實驗，提高細(xì)菌分離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏實驗的準(zhǔn)確率，及時向臨床發(fā)回報告。二、微生物實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對實施監(jiān)測的多重耐藥菌應(yīng)在檢驗報告單上蓋“多重耐藥”印章，電話通知臨床科室，并登記《多重耐藥菌監(jiān)測報告表》及時報醫(yī)院感染管理科。三、微生物實驗室應(yīng)每半年統(tǒng)計細(xì)菌對抗菌藥物敏感性的實驗結(jié)果，并將結(jié)果及時反饋給院感科和臨床科室。藥劑科一、根據(jù)藥敏結(jié)果，對耐藥率較高的抗菌藥物做好預(yù)警，限制使用與限購；二、提示指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織并落實抗菌藥物的分級管理。臨床醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士一、了解本科室多重或泛耐藥患者，監(jiān)督指導(dǎo)科室多重耐藥菌患者的消毒隔離措施的落實。二、了解本科室前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者，及時匯報院感科。臨床科室醫(yī)務(wù)人員一、根據(jù)多重耐藥醫(yī)院感染預(yù)防與控制方案以及“多重耐藥消毒隔離指導(dǎo)單”要求，做好各項消毒隔離、手衛(wèi)生以及抗菌藥物的合理使用工作。二、提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率，接診可疑或明確有感染者，在使用抗菌藥物之前，應(yīng)及時送檢相應(yīng)合格的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染報告卡。三、醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時間發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即電話報告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時向上級相關(guān)部門報告。四、了解本院前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，根據(jù)細(xì)菌藥敏監(jiān)測的總結(jié)分析報告，合理使用抗菌藥物。YGGL-ZD-010-01:醫(yī)院消毒與滅菌制度一、高度危險物品必須滅菌：凡經(jīng)皮膚粘膜進(jìn)入無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)或與破損組織、皮膚粘膜密切接觸的器材如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等，必須達(dá)到滅菌要求。應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的采用環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌；口腔器械清洗消毒遵行國家《口腔器械清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。二、中度危險物品應(yīng)用高水平消毒：與完整黏膜接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品應(yīng)達(dá)到高水平消毒，對耐熱、耐濕物品（如口腔護(hù)理用具）應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱的物品如體溫計、氧氣面罩、麻醉面罩、喉鏡、氧氣濕化瓶、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等應(yīng)采用高水平消毒或中水平消毒，選用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30分鐘后清洗晾干備用。呼吸機(jī)和麻醉機(jī)的螺紋管及配件應(yīng)采用清洗消毒機(jī)清洗與消毒。內(nèi)鏡清洗消毒遵行國家《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。待消毒物品在消毒滅菌前應(yīng)充分清洗干凈，使用中的消毒劑應(yīng)監(jiān)測其濃度，有效期內(nèi)使用。三、低度危險性物品如血壓計袖帶、聽診器、壓脈帶等，保持清潔，遇有污染應(yīng)及時清潔，再用含有效氯250mg—500mg/L的消毒劑擦拭消毒。四、實行全院可重復(fù)使用醫(yī)療器械集中處置制度：一般患者使用后的醫(yī)療器械和物品，在沖凈明顯污漬后直接放入器械回收箱，由供應(yīng)室集中處置。特殊感染患者（朊毒體、氣性壞疽、炭疽、HIV、破傷風(fēng)）應(yīng)盡量使用一次性器械物品，如屬重復(fù)使用的器械、器具，患者用后應(yīng)立即在使用科室內(nèi)用1000—10000mg/L含氯消毒劑浸泡30—45分鐘，然后用密閉容器送供應(yīng)室，再按一般程序清洗消毒與滅菌。五、所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。六、特殊感染患者（朊毒體、氣性壞疽、炭疽、HIV、破傷風(fēng)）的消毒與隔離：醫(yī)護(hù)人員接觸患者傷口時應(yīng)戴清潔手套，處置之后立即脫去手套，然后洗手并手消毒；每次為患者換藥后其換藥盤、治療車表面應(yīng)用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，病室環(huán)境表面有污染時用1000mg/L含氯消毒劑擦拭；患者用過的床上布類單獨密閉袋裝標(biāo)識送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌，然后送洗衣房清洗；被子、枕芯、床墊用床單位消毒器消毒或充分?jǐn)傞_用紫外線燈雙面照射30~60分鐘，之后再進(jìn)行常規(guī)終末消毒處理；患者出院后應(yīng)對病室進(jìn)行終末消毒，用過氧乙酸按照1g/ml加熱重蒸，密閉24小時；接觸患者的敷料、紗塊、一次性醫(yī)療用品應(yīng)雙層密閉袋裝，焚燒處理。YGGL-ZD-011-01:皮膚粘膜消毒制度一、肌肉、皮下、靜脈、針灸、各種診療性穿刺部位消毒：用碘伏原液以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應(yīng)≥5cm×5cm。二、中心靜脈置管部位消毒：用碘伏原液以穿刺部位為中心，消毒范圍直徑應(yīng)﹥15cm，至少應(yīng)大于敷料面積（10cm×12cm）。三、手術(shù)切口部位的皮膚消毒：用碘伏原液局部消毒至少2遍，或2%碘酊消毒皮膚表面，稍干后再用70%—80%乙醇（v/v）脫碘，消毒范圍以切口為同心圓15cm×15cm。對于器官移植手術(shù)和處于重度免疫抑制狀態(tài)的患者，術(shù)前可用抗菌或抑菌皂液擦拭洗凈全身皮膚。YGGL-ZD-012-01:醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒制度一、空氣消毒：空氣消毒最好的方法是通風(fēng)。（具體詳見空氣凈化管理制度）二、環(huán)境地面及物體表面消毒：室內(nèi)地面、用品如桌子、鍵盤、鼠標(biāo)、傳呼器、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，每天采用濕式擦拭清潔，當(dāng)受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。感染高風(fēng)險部門如手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷換藥室、感染性疾病門診、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每天用500mg/L—1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，遇明顯污染隨時先去污、然后消毒。三、病房床單元的清潔與消毒：各病區(qū)床單元應(yīng)保持清潔。保潔人員每天應(yīng)對床單元（含床欄、床頭柜等）、設(shè)備帶的表面進(jìn)行清潔擦拭１次，遇污染應(yīng)用250mg/L-500mg/L含氯消毒液擦拭；直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應(yīng)一人一更換；患者住院時間長時，應(yīng)每周更換1次，遇污染應(yīng)及時更換。間接接觸患者的用品：被芯、枕芯每年清洗消毒1-2次；床墊每例患者出院后用500mg/L含氯消毒液擦拭后再用清水清潔，遇血液、體液污染及時刷洗消毒；病床隔簾、屏風(fēng)重點部門每月拆洗1次，非重點部門每季拆洗1次，遇污染應(yīng)及時清洗消毒。每例患者出院后應(yīng)對床單元進(jìn)行終末清潔與消毒，如是傳染病、多重耐藥菌、不明原因病原體感染患者出院，其使用的被芯、枕芯、褥子、床墊應(yīng)用床單元消毒器或充分?jǐn)傞_紫外線雙面照射30～60分鐘之后再進(jìn)行常規(guī)終末消毒處理，并做好登記，床上布類密閉袋裝標(biāo)識送洗衣房，另行消毒清洗，洗衣房也要做好登記。四、清潔器具清洗與消毒：抹布、拖布應(yīng)分區(qū)使用，抹布每次使用后用250mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘，清洗晾干備用，拖把每天使用后用500mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘，清洗晾干備用。五、對分泌物、排泄物的消毒：用含氯消毒劑干粉加入分泌物、排泄物中，使有效氯含量達(dá)到10000mg/L，攪拌后作用﹥2小時；對醫(yī)院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并攪拌均勻，作用2小時后排放。YGGL-ZD-013-01:醫(yī)療廢物管理制度一、貫徹執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)。二、科室監(jiān)控小組成員負(fù)責(zé)檢查、督促、落實本科室醫(yī)療廢物的管理工作，防止違反《醫(yī)療廢物管理條例》的行為發(fā)生。三、科室所產(chǎn)生的廢物必須按分類收集的原則進(jìn)行。具體分生活性廢物、醫(yī)療性廢物（感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、病理性廢物及化學(xué)性廢物），上述廢物須置于指定的容器內(nèi)，醫(yī)療性廢物密閉袋裝焚燒。四、檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高度危險廢物應(yīng)在科內(nèi)經(jīng)壓力蒸汽滅菌后密閉袋裝然后按醫(yī)療垃圾感染性廢物處理。五、甲類、乙類按甲類管理的傳染病患者或疑似傳染患者產(chǎn)生的排泄物必須用2000—3000mg/L的有效氯消毒靜置2小時后入廁。隔離傳染患者產(chǎn)生的一切廢物均為感染性廢物，必須用雙層垃圾袋密閉袋裝。六、各科的醫(yī)療廢物遵照日產(chǎn)日清的原則，每天由醫(yī)院指定的專職工人按指定的路線到各處收集，統(tǒng)一登記后送暫時貯存點貯存，存放時間不超過2天。七、運送車和桶、收集桶每天進(jìn)行清潔和消毒一次。八、收集醫(yī)療廢物的工作人員應(yīng)做好以下防護(hù)：穿工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩，戴橡皮手套，工作結(jié)束后消毒清洗雙手，洗澡換衣。九、醫(yī)療廢物的管理納入質(zhì)控管理范圍，情節(jié)嚴(yán)重造成不良后果者按相關(guān)法律法規(guī)追究當(dāng)事人責(zé)任。YGGL-ZD-014-01:醫(yī)療廢物處置登記制度根據(jù)國家《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》以及《傳染病防治法》要求，規(guī)范醫(yī)療廢物登記工作，現(xiàn)制定醫(yī)療廢物處理登記制度，請各科室遵照執(zhí)行：一、各科室護(hù)理組必須定班定崗負(fù)責(zé)本科室每天產(chǎn)生的醫(yī)療廢物管理工作，每天與專職醫(yī)療廢物收集人員進(jìn)行醫(yī)療廢物的交接登記，交接時必須按醫(yī)療廢物登記本上的內(nèi)容填寫所有項目，包括時間、數(shù)量（或重量）、分類、去向、交接簽名等。二、資料保存：各科室的醫(yī)療廢物登記本必須妥善保存，保存時間3年。三、醫(yī)療廢物暫存點與集中處置中心的交接由醫(yī)療廢物專職收集人員每天與處置中心接收人按照“危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單”上面項目詳細(xì)填寫，資料由保潔公司整理保存，保存時間3年。四、院感科對各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和醫(yī)療廢物暫存點的登記資料定期檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，并指導(dǎo)整改。YGGL-ZD-015-01:醫(yī)療廢物管理崗位責(zé)任制度醫(yī)院感染管理科：一、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理制度的制定，并組織落實。二、負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療廢物收集人員醫(yī)療廢物分類及自身防護(hù)知識的培訓(xùn)。三、定期督促檢查醫(yī)療廢物的分類、收集、暫時貯存、登記、交接等工作，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋相關(guān)部門、并督促相關(guān)部門整改?？倓?wù)科：總務(wù)科負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督，保潔公司具體負(fù)責(zé)處理；一、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物收集人員的工作管理，督促每天及時收集并及時轉(zhuǎn)運至處置中心，并做好交接轉(zhuǎn)運單的登記，登記資料的保存。二、保證醫(yī)療廢物收集器具的完好使用，醫(yī)療垃圾袋、周轉(zhuǎn)箱的正常供應(yīng)及質(zhì)量把關(guān)。三、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物暫時貯存的安全，防止泄漏、流失的事件發(fā)生，一旦發(fā)生類似事件及時報告，并緊急處理。四、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物暫時貯存點的清潔與消毒工作。廢物產(chǎn)生科室：一、嚴(yán)格按醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行分類。二、負(fù)責(zé)本科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物安全存放，防止泄漏、流失事件發(fā)生，嚴(yán)禁私自出售使用后的一次性醫(yī)療用品。三、必須定班定崗每天做好醫(yī)療廢物交接登記工作。各部門各負(fù)其職，做好醫(yī)療廢物的分類、收集、暫時貯存工作，如工作怠慢造成不良后果者，按《醫(yī)療廢物管理條例》追究責(zé)任。YGGL-ZD-016-01:員工職業(yè)安全工作制度一、醫(yī)院必須為臨床科室提供必要的防護(hù)物品，防滲漏、防刺傷的利器盒，由各科室自行領(lǐng)用，醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)督促醫(yī)務(wù)人員正確使用。二、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作衣，必要時戴口罩、手套、隔離衣、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩等）。三、進(jìn)行清洗消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。四、在配置消毒液時應(yīng)采取自我防護(hù)措施，如戴手套、口罩，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。五、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。六、醫(yī)院感染實行分級防護(hù)的原則，分為基本防護(hù)、加強防護(hù)、嚴(yán)密防護(hù)。七、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告醫(yī)院感染管理科。八、醫(yī)院感染管理科對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露每年應(yīng)進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在問題、暴露的危險因素提出切實可行的防范措施，并督促落到實處。九、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)暴露與安全防護(hù)知識培訓(xùn)。YGGL-ZD-017-01:分級防護(hù)管理制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療操作中感染風(fēng)險的不同，采取不同的防護(hù)措施，并符合以下要求：一、一般防護(hù)：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員。1.嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。2.工作時應(yīng)穿工作服，必要時戴帽子、口罩。3.認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。二、一級防護(hù)：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。1.嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。2.嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。3.工作時應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時戴乳膠手套。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者前后洗手。5.結(jié)束工作時進(jìn)行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。三、二級防護(hù)：適用于進(jìn)入隔離留觀室、隔離病房的醫(yī)務(wù)人員。1.嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。2.嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。3.進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員必須戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿工作服、隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照區(qū)域管理要求，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與防護(hù)。四、嚴(yán)密防護(hù)：適用于進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。防護(hù)要求：在二級防護(hù)的基礎(chǔ)上，使用防護(hù)面罩或眼罩。YGGL-ZD-018-01:職業(yè)暴露防護(hù)、處理報告工作制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸此類物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。一、醫(yī)務(wù)人員小心操作，防利刺損傷：醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行治療時應(yīng)推治療車，治療車上配備利器收集盒，用過的針頭等銳器應(yīng)立即投入利器收集盒內(nèi)，不要將針頭毀損、折彎或用雙手回套針帽，不要將針頭放入過滿的利器收集盒中。二、醫(yī)護(hù)人員在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品后不論是否戴手套，都必須立即洗手（戴手套者脫手套后洗手）。三、醫(yī)護(hù)人員接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，接觸患者粘膜和非完整皮膚前均應(yīng)戴手套，對同一患者接觸清潔和污染部位之間要更換手套。四、患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品可能發(fā)生噴濺時應(yīng)戴眼罩、口罩并穿防護(hù)衣。五、被患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物污染的醫(yī)療器具和儀器設(shè)備應(yīng)及時進(jìn)行清潔和消毒。六、被患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物污染的床單等布類應(yīng)及時更換清洗。七、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下局部處理措施：1.用肥皂和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁朝離心方向輕輕擠壓，并用肥皂液和流動水充分沖洗，然后用0.5%碘伏進(jìn)行消毒，包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。八、報告登記：醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報告后立即進(jìn)行調(diào)查并登記，內(nèi)容包括暴露時間、科室、姓名、暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法。根據(jù)暴露情況作出評估，對需預(yù)防接種者制定預(yù)防方案并組織實施。對重大特殊暴露（如HIV）事件，立即召開職業(yè)暴露工作技術(shù)小組會議，同時向疾控中心報告，由疾控中心制定預(yù)防方案。九、其他職業(yè)安全防護(hù)制度：1.使用紫外線消毒時，不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。2.干熱滅菌時勿與烤箱底部及四壁接觸，滅菌后要待溫度降到40℃以下再開箱，以防炸裂。3.壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施應(yīng)按廠方說明書的要求嚴(yán)格執(zhí)行。4.接觸戊二醛等消毒溶液時應(yīng)戴橡膠手套、防止濺入眼內(nèi)、吸入體內(nèi)或皮膚粘膜上，一旦濺上，應(yīng)及時用清水清洗。YGGL-ZD-019-01:HIV感染者有創(chuàng)操作職業(yè)防護(hù)工作制度對于HIV感染者盡量避免有創(chuàng)操作（包括注射、手術(shù)、穿刺等），如病情確實需要則必須嚴(yán)格操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露。一、科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組討論評估有創(chuàng)操作指征及防護(hù)方案。二、組織有可能涉及的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)在診療過程中小心銳器損傷，做好相關(guān)防護(hù)。三、在病床及病歷上注隔離標(biāo)識“血液隔離”，并在床旁置利器收集盒和速干手消毒劑，使用后的利器立即分離，操作后及時手衛(wèi)生。利器盒滿2/3即封口標(biāo)識回收。四、如患者需做手術(shù)則應(yīng)在手術(shù)通知單上注明“HIV感染”，手術(shù)室按規(guī)定安排手術(shù)，手術(shù)室院感監(jiān)控小組討論防護(hù)方案并記錄。同時通知所有參加手術(shù)的工作人員做好防護(hù)，小心利器損傷，手術(shù)者戴雙層手套，戴眼罩或防護(hù)面罩，穿防滲漏手術(shù)衣。五、手術(shù)結(jié)束后手術(shù)室終末消毒，器械經(jīng)初步?jīng)_洗后密閉袋裝送供應(yīng)室先滅菌后清洗。YGGL-ZD-020-01:消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會（科）負(fù)責(zé)對醫(yī)院準(zhǔn)備購進(jìn)的消藥液和消毒設(shè)施查驗相關(guān)批件，無衛(wèi)生許可批件的不得購入，批件復(fù)印件存醫(yī)院感染理科。二、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，按有關(guān)要求進(jìn)行登記。三、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科。四、為了保證醫(yī)院消毒藥械的安全規(guī)范使用，醫(yī)院感染管理科每季對消毒藥液、消毒器械的使用與保存進(jìn)行監(jiān)督、檢查一次，對存在的問題及時與器械科溝通，尋找原因，并協(xié)調(diào)處理。YGGL-ZD-021-01:一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度與措施一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療器械、用品必須由藥劑科統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購置合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。三、藥劑科必須對每次的購置進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貸地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)或者經(jīng)營企業(yè)相一致，并檢查每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。四、藥劑科專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貸單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。六、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，如發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不清、過期、包裝有破損、產(chǎn)品不潔、潮濕等不得使用，使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。七、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》入感染性廢物收集桶內(nèi)，密閉袋裝焚燒，任何科室和個人不得私自出售或重復(fù)使用。九、醫(yī)院感染管理科每季對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、貯存、登記、使用及用后處理進(jìn)行檢查督促，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品立即通知各部門停止使用，封存并及時報告市藥品監(jiān)督管理部門，不得自行退換貨。十、內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，使用科室必須建立詳細(xì)的使用記錄，內(nèi)容包括必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性，器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。YGGL-ZD-022-01:醫(yī)院空氣凈化管理制度根據(jù)《空氣凈化管理規(guī)范》以及醫(yī)院各科室危險度的風(fēng)險評估，特制定以下空氣凈化管理制度：一、醫(yī)院各室內(nèi)物表、地面必須保持清潔與干燥，地面、物表每天拖抹1-2次，無灰塵。二、普通手術(shù)室、供應(yīng)室包裝間、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、燒傷病房、其它重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病房安裝動態(tài)空氣消毒機(jī)，其過濾網(wǎng)（進(jìn)、出風(fēng)）每月清洗一次，以達(dá)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求（≤4cfu/15min·9cm平皿），在有人的情況下對空氣進(jìn)行間斷消毒，并且每天上、下午進(jìn)行通風(fēng)各一次，每次30分鐘，定班定崗執(zhí)行。四、治療室、換藥室、化驗室等以及其他病室應(yīng)保持室內(nèi)清潔干燥，無灰塵，保持空氣流通，至少每天上、下午各通風(fēng)一次，每次30分鐘，以達(dá)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求（≤4cfu/5min·9cm平皿）。五、呼吸科病房如有肺結(jié)核患者入住，患者出院后應(yīng)進(jìn)行終末消毒，病室用紫外線燈照射30-60分鐘后通風(fēng)。六、其他檢查室，如纖支鏡、放射室等發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者后應(yīng)對室內(nèi)進(jìn)行紫外線照射消毒30-60分鐘（一般在最后檢查），然后通風(fēng)?？谇豢崎T診診察室、檢驗科工作區(qū)，每天工作結(jié)束清潔后，在無人情況下用紫外線照射消毒1次，每次30分鐘。并保持空氣流通。七、醫(yī)院各病房使用的分體空調(diào)應(yīng)每年對空調(diào)外各表面、過濾網(wǎng)擦拭、清洗、消毒一次，有記錄。YGGL-ZD-023-01:空氣潔凈系統(tǒng)清潔消毒保養(yǎng)制度一、加強醫(yī)院空氣消毒機(jī)的管理，每日手術(shù)后、（產(chǎn)房、血透室）每日工作結(jié)束后應(yīng)對空氣消毒機(jī)的外表面清潔消毒一次，過濾網(wǎng)每兩個月清洗、檢查、更換一次，有污染時及時清洗、更換，有記錄。二、手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室空調(diào)清潔消毒制度：手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室空調(diào)應(yīng)每月對空調(diào)外表面、過濾網(wǎng)擦拭、清洗、消毒一次，有記錄。四、病區(qū)空調(diào)清潔消毒制度：各病房使用的空調(diào)應(yīng)每年對空調(diào)外各表面、過濾網(wǎng)擦拭、清洗、消毒一次，有記錄。YGGL-ZD-024-01:醫(yī)院感染制度落實情況檢查反饋制度一、醫(yī)院感染管理科每月應(yīng)定期或不定期對各科室醫(yī)院感染制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的個性問題隨時與當(dāng)事人或科室負(fù)責(zé)人反饋，及時改正；對共性問題、一時難以解決的問題或反復(fù)出現(xiàn)的問題進(jìn)行集中反饋，必要時提交醫(yī)院感染管理委員會會議討論，商討解決辦法。二、各科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組每月必須對本科室醫(yī)院感染制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果在科室會議上反饋，結(jié)合院感科檢查反饋的問題，科室監(jiān)控小組應(yīng)討論，提出改進(jìn)措施，加以整改，并做好相關(guān)記錄。實現(xiàn)工作得到提高，問題越來越少的效果。YGGL-ZD-025-01:傳染病報告管理制度為了加強我院傳染病疫情報告管理工作，杜絕漏報現(xiàn)象，根據(jù)《傳染病防治法》，結(jié)合我院實際情況，特制定以下制度：一、傳染病疫情實行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、乙類傳染病中的非典、人禽流感、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎患者，病原攜帶者及疑似患者，應(yīng)立即電話報告疾病預(yù)防控制部門和醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日、正常工作時間以外報告總值班人員，由總值班人員立即報告相關(guān)科室負(fù)責(zé)人）,并就地隔離患者。發(fā)現(xiàn)其他乙類、丙類傳染病患者、傷寒、副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾的疑似患者和病原攜帶者，應(yīng)在24小時內(nèi)報告疫情專職管理人員，并同時填報傳染病報告卡。二、疫情管理人員應(yīng)每日收集疫情報告卡，并進(jìn)行核對，無誤后立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。同時該轉(zhuǎn)診的督促及時轉(zhuǎn)診，不宜轉(zhuǎn)診者督促、指導(dǎo)消毒隔離及工作人員的自身防護(hù)工作。三、每季度對疫情報告情況進(jìn)行匯總、分析、通報。四、因瞞報、漏報或遲報疫情，不按要求進(jìn)行消毒隔離，造成傳染病暴發(fā)、流行等嚴(yán)重后果者，按《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》有關(guān)規(guī)定追究法律責(zé)任。YGGL-ZD-026-01:傳染病網(wǎng)絡(luò)直報、漏報自查制度為了嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治實施辦法》工作要求，防止我院傳染病遲報和漏報現(xiàn)象，特制定我院傳染病網(wǎng)絡(luò)直報和漏報自查制度。一、醫(yī)院感染管理科疫情管理人員應(yīng)每天到門診及各病區(qū)收集疫情報告卡，并進(jìn)行核對，無誤后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、乙類傳染病中的非典、人禽流感、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的患者、病原攜帶者或疑似患者，由疾病預(yù)防控制部門負(fù)責(zé)人向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、疾控中心報告，在確診2小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上直報，對其他乙類、丙類傳染病患者、傷寒、副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾的疑似患者和病原攜帶者，應(yīng)于24小時內(nèi)網(wǎng)上直報。二、每月進(jìn)行傳染病漏報自查一次，每季度對疫情報告情況進(jìn)行匯總、分析、通報。對漏報、遲報者實行通報并質(zhì)控扣分。YGGL-ZD-027-01:傳染病患者收治管理制度根據(jù)《新傳染病防治法》、《傳染病防治法實施辦法》及其它傳染病管理的有關(guān)規(guī)定和要求，特制定以下管理規(guī)定：一、來我院就診的傳染病患者、可疑傳染病患者在預(yù)檢分診處實行分診，由分診處工作人員分診至相關(guān)感染性疾病科門診就診。二、對疑似、確診的甲類傳染病（鼠疫、霍亂）和乙類傳染病中實行甲類管理的傳染?。ǚ堑?、人禽流感、肺炭疽）實行就地隔離，經(jīng)會診確定后專車運送至市定點醫(yī)院。三、第一診斷是法定傳染病的不能收入住院，應(yīng)勸其轉(zhuǎn)診至傳染病醫(yī)院就診。如病情危重需搶救者除外，待病情穩(wěn)定許可后再轉(zhuǎn)診。四、以其它主要疾病為第一診斷收入住院，而在入院后發(fā)現(xiàn)伴有傳染病者，如果該傳染病處于傳染期則必須立即轉(zhuǎn)診，如主要疾病病情不允許轉(zhuǎn)出者則應(yīng)按傳染病管理嚴(yán)格實施隔離治療，同時做好各項消毒、防護(hù)工作。五、如未按規(guī)定要求擅自收治傳染期的傳染患者，造成傳染病院內(nèi)感染擴(kuò)散者將按傳染病防治法有關(guān)規(guī)定追究收治人的法律責(zé)任。YGGL-ZD-028-01:治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度一、布局合理，物品按分區(qū)（分室）合理放置。二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，衣帽應(yīng)整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，非工作人員禁止入室。三、無菌物品入無菌柜，并放置有序、無菌物品一人一用一滅菌。四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封的各種溶媒超過24小時不得使用，儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時。五、碘酒、酒精瓶做到隨用隨蓋，每周滅菌1—2次。六、戊二醛在加入緩沖劑后應(yīng)注明加入時間、超過4周者不得使用,使用中的戊二醛每周更換一次，其容器每周滅菌一次。七、換藥、穿刺、導(dǎo)尿、縫切等用后的器械應(yīng)立即沖洗干凈，如是特殊感染患者用過的器械如朊毒體、氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)用密閉容器裝至供應(yīng)室消毒后再清洗。八、各科室定班每天對使用中的消毒液、滅菌物品進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。如添加、更換或重新滅菌。九、治療(換藥)車上層為清潔區(qū)，放置清潔滅菌物品，下層為污染區(qū)，放置污染物品，治療車上配有速干手消毒劑，供接觸患者與患者之間使用。十、各種治療、護(hù)理及換藥應(yīng)按清潔→污染→感染程序進(jìn)行。特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等不得進(jìn)入換藥室，應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，處置后終末消毒，其廢棄物雙層密閉袋裝。十一、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生：地面每天上、下午各濕式清潔1次，治療臺面、治療車、治療盤每班用250mg/L含氯消毒液擦拭后再用清水清潔，每周五下午對室內(nèi)所有物品表面、地面全面徹底清潔一次，做到無灰塵、無污跡；保持室內(nèi)空氣流通，至少上下午各通風(fēng)1次，每次30分鐘。十二、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行，做到分類放置，日產(chǎn)日清，交接有登記。YGGL-ZD-029-01:病房醫(yī)院感染管理制度一、每個病區(qū)要成立臨床醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度制定本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測措施和消毒隔離制度。二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，建立本病區(qū)醫(yī)院感染病例登記本，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素要采取有效控制措施，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理科報告。三、病房環(huán)境要整潔，空氣新鮮、無異味，開窗通風(fēng)，上下午各一次，每次>30分鐘，各科室定班定崗執(zhí)行。重點部門的動態(tài)空氣循環(huán)風(fēng)消毒定時開機(jī)，并做好記錄。四、患者的安置應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，感染患者與非感染患者分開，同類感染患者相對集中，特殊感染患者單獨安置。五、病室、治療室、走廊、衛(wèi)生間的拖把要分別使用，有專用標(biāo)記，病房地面每日濕式清掃2次，被血液、體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面先用吸濕紙巾擦干，再用1000mg/L含氯消毒液作用30分鐘后擦拭。治療室、換藥室、注射室每日用500mg/L含氯消毒劑拖地，每次用后拖把500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘清洗懸掛晾干備用。六、病區(qū)病床、桌子、椅子、凳子、床頭柜、門把手等用清潔的濕抹布每天擦拭，一室一抹布，當(dāng)表面受到病原菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，懸掛晾干備用。病床每天要濕式清掃，一床一套?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡后要及時對床單元進(jìn)行終末消毒處理。七、患者衣服及床上布類每周更換1次，遇污染時隨時更換，并投入污衣袋內(nèi)。被芯、枕芯每年清洗消毒1-2次；床墊每例患者出院后用500mg/L含氯消毒液擦拭后再用清水清潔，遇血液、體液污染及時刷洗消毒；病床隔簾、屏風(fēng)重點部門每月拆洗1次，非重點部門每季拆洗1次，遇污染應(yīng)及時清洗消毒。每例患者出院后應(yīng)對床單元進(jìn)行終末清潔與消毒，如是傳染病、多重耐藥菌、不明原因病原體感染患者出院，其使用的被芯、枕芯、褥子、床墊應(yīng)用床單元消毒器或充分?jǐn)傞_用紫外線燈雙面照射30～60分鐘之后再進(jìn)行常規(guī)終末消毒處理，并做好登記，床上布類密閉袋裝標(biāo)識送洗衣房，另行消毒清洗，洗衣房也要做好登記。八、患者用的一次性吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路等要嚴(yán)格一次性使用，用后按醫(yī)療廢物處置，復(fù)用的應(yīng)一人一用一消毒，并送供應(yīng)室集中消毒。呼吸機(jī)螺旋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆除部分應(yīng)每周更換消毒。濕化液應(yīng)為無菌水，每日更換。九、彎盤、治療盤、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。病歷夾、血壓計的袖帶每周清洗消毒1次。遇污染及時消毒。十、患者餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔。十一、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療廢物與生活垃圾要分別放置不同顏色的收集袋內(nèi)，做到日產(chǎn)日清，交接有登記，由專人收集、運送。十二、嚴(yán)格探視陪住制度，特別是疾病流行時要加強病房管理。十三、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。十四、下班后認(rèn)真洗手。YGGL-ZD-030-01:手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度一、手術(shù)室的建筑布局、功能劃分和空氣凈化要符合中華人民共和國（GB5033-2002）《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。區(qū)域標(biāo)識明確，有實際屏障。設(shè)清潔通道和污染通道，消毒物品由清潔通道進(jìn)入，污染物品經(jīng)污染通道送出。分別設(shè)工作人員出入口與患者出入口。并設(shè)隔離手術(shù)間。二、加強手術(shù)室入、出口管理，進(jìn)入手術(shù)室人員必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)章制度，按規(guī)定通道出入。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、進(jìn)入手術(shù)室工作人員要更衣、換鞋、戴外科口罩、帽子，口罩必須蓋住嘴和鼻，帽子須蓋住頭部和面部毛發(fā)，手術(shù)衣只限在手術(shù)間內(nèi)穿著，洗手衣只限在手術(shù)室內(nèi)穿著，出手術(shù)室必須更換外出衣、鞋。手術(shù)人員拖鞋每日用消毒液浸泡消毒。四、手術(shù)室墻面、地面無裂隙，表面光滑，排水管道通暢，便于清洗和消毒，排水口不暴露。五、手術(shù)間，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔消毒處理。實施感染手術(shù)的手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制的要求進(jìn)行清潔消毒處理。六、清潔工作必須采用濕式打掃、在凈化空調(diào)系統(tǒng)運行中進(jìn)行。手術(shù)間無影燈、手術(shù)床、器械車、壁柜表面及地面應(yīng)在每天手術(shù)前、后用清水、消毒液各擦拭1次。每周進(jìn)行徹底清掃1次，每月進(jìn)行衛(wèi)生大掃除1次。清潔工具應(yīng)分室使用，且用不掉纖維的織物材料制作。七、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，盡可能高壓滅菌。如用2%戊二醛浸泡滅菌的器械需標(biāo)明時間，浸泡10小時后用無菌水沖凈方可使用。八、洗手刷、擦手巾一人一用一滅菌。九、麻醉用器具應(yīng)定期（每周）清潔，螺紋管及面罩一人一用一消毒。十、手術(shù)患者穿干凈衣服（門、急診患者穿一次性隔離衣）由清潔平車接送，戴隔離帽，步行者換鞋入內(nèi)，清潔平車上鋪單（防水、防滲漏），保持清潔，一人一更換。接送隔離患者平車應(yīng)專車專用，每次接送患者后用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。手術(shù)床上的被套、床罩應(yīng)做到一人一更換。十一、手術(shù)進(jìn)行中限制人員活動，每臺手術(shù)參觀人員不能超過4人，嚴(yán)禁無關(guān)人員入內(nèi)。污染手術(shù)及傳染患者手術(shù)禁止參觀。十二、每天第一臺手術(shù)應(yīng)在潔凈至少開啟45分鐘后進(jìn)行，每臺手術(shù)結(jié)束后應(yīng)及時用500mg/L含氯消毒液擦拭地面、物表。至少間隔30分鐘后進(jìn)行接臺手術(shù)。連臺手術(shù)要重新刷手、更換手術(shù)衣和手套。十三、嚴(yán)禁手術(shù)包過早暴露，應(yīng)盡量接近手術(shù)時間打開，清點器械后立即用滅菌巾或原包布遮蓋包內(nèi)器械和物品，防止污染。手術(shù)中應(yīng)用的生理鹽水應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)倒。十四、手術(shù)器械等物品用后，由手術(shù)護(hù)士進(jìn)行初步?jīng)_洗，專車密閉運送到供應(yīng)室集中處置；如遇特殊感染性疾病患者使用后的器械：如朊毒體、氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)直接用密閉容器裝至供應(yīng)室先滅菌，再清洗、消毒或滅菌。十五、加強空氣凈化系統(tǒng)管理，每日手術(shù)結(jié)束后對空氣消毒機(jī)外表面清潔擦拭；過濾網(wǎng)每二月清洗、消毒、更換一次。十六、已滅菌的物品應(yīng)密閉專車專線運送。十七、每季對手術(shù)間空氣、物體表面、手術(shù)人員手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，留存監(jiān)測資料。十八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類，如感染性、病理性、損傷性應(yīng)分別收集，密閉袋裝，每日清運焚燒并登記。十九、每天工作結(jié)束后用500-1000mg/L含氯消毒液擦拭手術(shù)各室地面及物品。YGGL-ZD-031-01:消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度一、布局合理，符合功能流程，分區(qū)明確，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。物品及人流由污到潔，不得逆流，周圍環(huán)境清潔無污染源。二、進(jìn)入不同區(qū)域前洗手、換鞋、更衣，同時只限在本區(qū)域內(nèi)活動，并按要求穿戴防護(hù)用品。三、器械的清洗應(yīng)按分類進(jìn)行。一般性器械采用機(jī)洗，結(jié)構(gòu)復(fù)雜的采用超聲波加酶洗滌，精密儀器加酶泡手洗的原則進(jìn)行。并仔細(xì)檢查洗滌質(zhì)量，清洗干燥后的器械及時打包。四、棉質(zhì)包布雙層，清潔平整無破損，重復(fù)使用的包布應(yīng)一用一洗。五、按要求進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測；每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測（貼3m膠帶），高度危險物品應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測（放置生物指示卡），植入器械每批次生物監(jiān)測；每周進(jìn)行生物監(jiān)測；每天滅菌前對每臺滅菌器進(jìn)行B-D試驗。六、滅菌后的無菌包外觀應(yīng)無破損、無污跡、無松散、不潮濕。出鍋時應(yīng)檢查合格后入無菌柜。滅菌合格物品有明顯滅菌標(biāo)志和有效期，在有效期內(nèi)發(fā)放，嚴(yán)禁發(fā)放過期物品，超過有效期的無菌物品必須立即重新清洗、包裝、滅菌后方可使用。七、對無菌物品、一次性使用滅菌物品實行下送，使用后的器械密閉下收，收送車輛潔污分開，標(biāo)識清楚，每日清洗消毒，分區(qū)存放。八、一次性物品索要廠家每批次的檢測報告合格后發(fā)放。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆外包裝后入無菌間。九、室內(nèi)保持清潔，每天濕式清掃抹拭地面、物品表面1—2次，空氣凈化按設(shè)置間隔消毒。工作鞋保持干凈干燥，每周刷洗浸泡消毒一次。十、護(hù)士長對器械的清洗質(zhì)量每月檢查一次，有記錄；院感科對器械的清洗質(zhì)量每季抽查2—3個包并有記錄；每季進(jìn)行空氣培養(yǎng)、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測，留存監(jiān)測資料。YGGL-ZD-032-01:消毒供應(yīng)室工作人員自身防護(hù)制度一、消毒供應(yīng)室工作人員進(jìn)入工作區(qū)應(yīng)按要求穿著，所有工作人員均戴圓頂帽。二、在污染區(qū)接收和清洗污物時應(yīng)穿隔離衣，戴手套、口罩、穿防水圍裙、袖套、套鞋，必要時戴防護(hù)眼罩或面罩。三、下收時應(yīng)戴手套，嚴(yán)防利器損傷。四、不同區(qū)域的工作人員只限在本區(qū)域活動，出本區(qū)域必須更衣、換鞋。五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。YGGL-ZD-033-01:重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)醫(yī)院感染管理制度01.醫(yī)院感染管理制度一、布局合理，分潔凈區(qū)、非潔凈區(qū)。配置非手觸式水龍頭。病室地面、物表每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭一次，遇污染時即刻消毒。二、工作人員進(jìn)入病室應(yīng)更換專用工作服，工作鞋（或鞋套），執(zhí)行無菌操作時戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。三、患者的安置：特殊感染性疾病患者與非感染患者應(yīng)分室或分區(qū)放置，診療護(hù)理活動應(yīng)采取隔離措施，防止交叉感染。四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，接觸患者前后應(yīng)認(rèn)真洗手或速干手消毒，必要時戴手套。五、每天應(yīng)對患者各種留置管道進(jìn)行觀察，局部護(hù)理，保持插入處皮膚清潔干燥。六、加強抗菌藥管理，防止患者發(fā)生菌群失調(diào)，對特殊感染或高度耐藥菌感染的患者實施隔離治療。七、嚴(yán)格探視制度：定期定員探視，探視者更衣、更鞋（或穿鞋套），患有感染性疾病、流行性感冒家屬不得入室探視。八、患者衣被每周更換1—2次，污染時及時更換，禁止在病室內(nèi)清點換下的衣被。病床濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布，每次使用后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元終末消毒。九、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、吊塔等醫(yī)療器械器具表面每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；病床、地面每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；治療臺面、治療車、治療盤每班用250mg/L含氯消毒液擦拭后再用清水清潔，每周五下午對室內(nèi)所有物品表面、地面全面徹底清潔一次，做到無灰塵、無污跡；保持室內(nèi)空氣流通，至少上下午各通風(fēng)1次，每次30分鐘。十、拖把、抹布分區(qū)使用，并標(biāo)記，每次使用后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，沖凈消毒液，懸掛干燥備用，傳染性引流液消毒后排入下水道。十一、空氣潔凈回風(fēng)口過濾網(wǎng)每周清洗1次，并有登記。十二、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行，做到分類收集、日產(chǎn)日清、交接有登記、密閉袋裝運送。02.多重耐藥菌監(jiān)測與防控制度對入住該科的患者常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、產(chǎn)耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌、多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌、難辨梭菌等多重耐藥菌感染患者即實施下列防控措施:一、合理使用抗菌素。二、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：留置各種管道應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。三、實施下列消毒隔離措施:1.首選單間隔離，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房不足時考慮床邊隔離，在床牌上貼接觸隔離標(biāo)識，床間距≥1米，并拉上床簾。2.嚴(yán)格手衛(wèi)生。在接觸患者前后、實施診療護(hù)理操作前后、摘掉手套后、從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。操作中有可能接觸患者血液體液分泌物時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。3.病室衛(wèi)生管理：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吊塔等醫(yī)療器械器具表面每天用500mg/L含氯消毒液或75%酒精擦拭消毒；病床、地面每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；輸液泵、血壓計、聽診器等物品專人使用，每天以75%酒精擦拭，使用完畢終末消毒。4.患者被服應(yīng)袋裝送被服中心消毒后清洗?；颊叱鲈汉蟠矄挝唤K末消毒并登記。5.臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔>24小時)方可解除隔離。YGGL-ZD-034-01:重點部位感染預(yù)防制度1.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）監(jiān)測與控制制度一、如無禁忌癥，抬高床頭30-45度。二、口腔護(hù)理2次/日；盡量減少或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物如H2受體阻滯劑或制酸劑。三、鼓勵早期下床活動，指導(dǎo)正確咳嗽排痰，病情許可每2小時予以翻身扣背。四、嚴(yán)格掌握氣管插管和氣管切開適應(yīng)證，需要使用呼吸機(jī)時優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。五、吸痰嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后實施手衛(wèi)生；吸痰管一用一棄，氣道和口腔吸痰管及吸痰水應(yīng)分開。六、呼吸機(jī)管理：每周更換一次螺紋管，有明顯污染隨時更換；濕化水使用滅菌注射用水；及時傾倒冷凝水于有蓋的感染性垃圾桶內(nèi)。七、呼吸機(jī)配件消毒1．外殼、面板、按鈕每天以75%酒精擦拭消毒，使用完畢終末消毒。2．螺紋管、濕化罐袋裝密閉送供應(yīng)室清洗消毒。3．每天評估人工氣道和呼吸機(jī)使用必要性，盡早予以停機(jī)和拔管，保持氣囊壓力20cmH2O以上。4．加強人工氣道濕化和溫化，濕化水使用滅菌注射用水，每天更換；呼吸機(jī)患者使用加熱濕化器；不使用呼吸機(jī)患者使用人工鼻。2. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）監(jiān)測與控制制度一、插管時預(yù)防1．操作者戴口罩、帽子、穿無菌手術(shù)衣。2．盡可能選擇鎖骨下靜脈，選擇帶抗菌涂層的藥物中心靜脈導(dǎo)管。3．認(rèn)真執(zhí)行手消毒，戴無菌手套，深靜脈置管應(yīng)遵循最大限度無菌操作要求，插管部位鋪無菌單；插管時嚴(yán)格無菌操作。二、插管后防控1．以無菌紗布或透明專用貼膜覆蓋穿刺點，定期更換：每周更換紗布2次，每周更換貼膜一次，有污染隨時更換。2．每天更換輸液、測壓裝置和三通，保持三通清潔，以消毒巾包裹，有污染隨時更換三通和消毒巾，輸液盡可能現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無菌操作。3．嚴(yán)格手衛(wèi)生：更換敷料或接觸導(dǎo)管、三通時，嚴(yán)格手衛(wèi)生。4．懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，立即拔除；不建議為預(yù)防感染常規(guī)更換導(dǎo)管；每天評估留置導(dǎo)管必要性，以期盡早拔除。3.尿路感染（UTI）監(jiān)測與控制制度一、插管前準(zhǔn)備與插管時預(yù)防：1．避免不必要的置管。2．選擇粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，成人選擇16F。3．嚴(yán)格無菌操作和手衛(wèi)生：導(dǎo)尿前執(zhí)行手衛(wèi)生并戴無菌手套，導(dǎo)尿時仔細(xì)清洗消毒尿道口及會陰，動作輕柔避免損傷尿道粘膜；留置導(dǎo)尿時采用密閉式引流系統(tǒng)，使用抗反流集尿袋。二、插管后防控：1．保持尿液引流系統(tǒng)的通暢和完整，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接頭；留取尿常規(guī)標(biāo)本可從集尿袋采集；集尿袋不可高于膀胱水平；長期留置導(dǎo)尿定期更換集尿袋（抗反流集尿