股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023版）

股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）一、股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加速康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為：股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）；股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折（ICD-10：S72.000x011）；股骨頭骨骺分離（ICD-10：S72.000x021）；股骨頸頭下骨折（ICD-10：S72.000x031）；股骨頸經(jīng)頸骨折（ICD-10：S72.000x041）；股骨頸基底骨折（ICD-10：S72.000x051）；股骨頭骨折（ICD-10：S72.000x081）；股骨部骨折（ICD-10：S72.000x082）；開放性股骨頸骨折（ICD-10：S72.010）。擬行股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［包括空心螺釘內(nèi)固定、動力髖螺釘內(nèi)固定、股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)（FNS）內(nèi)固定、股骨近端髓內(nèi)釘、鋼板螺釘］（ICD-9-CM-3：79.1500）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南：骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），具體依據(jù)如下：1.病史：常見于青少年高能量損傷，中老年人低能量摔傷病史，傷后髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走；或者傷后仍能行走，但逐漸出現(xiàn)疼痛加重，甚至不能行走。2.查體：有明確的與癥狀相符合的體征，如患肢外旋畸形、短縮畸形、腹股溝中點下方壓痛及軸向叩擊痛等。3.輔助檢查：骨盆正位X線片，患髖股骨頸正斜位X線片，必要時做髖關(guān)節(jié)CT或MRI檢查排除隱匿性骨折，影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀體征相符合。(三)選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南：骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），具體依據(jù)如下：1.診斷明確，癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者正常生活和活動。2.無以下手術(shù)禁忌證（1）全身情況差，無法耐受麻醉及手術(shù)，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（2）惡性腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折。（3）局部軟組織條件差。（4）傷前已存在嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。3.患者及家屬選擇骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3～8天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）；股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折（ICD-10：S72.000x011）；股骨頭骨骺分離（ICD-10：S72.000x021）；股骨頸頭下骨折（ICD-10：S72.000x031）；股骨頸經(jīng)頸骨折（ICD-10：S72.000x041）；股骨頸基底骨折（ICD-10：S72.000x051）；股骨頭骨折（ICD-10：S72.000x081）；股骨部骨折（ICD-10：S72.000x082）；開放性股骨頸骨折（ICD-10：S72.010）的診斷編碼。2.患者同時合并有基礎(chǔ)疾病診斷，但在住院期間不需要相應(yīng)?？频奶厥馓幚硪膊挥绊懙谝辉\斷的臨床路徑流程實施時，可進入路徑，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（住院第1～3天）1.患者教育、溝通與評估（1）向患者和家屬講解手術(shù)方式、手術(shù)效果和手術(shù)風(fēng)險。（2）康復(fù)管理：教會患者手術(shù)肢體康復(fù)方法和心肺康復(fù)的方法。（3）營養(yǎng)管理：具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：763-767］執(zhí)行。（4）疼痛管理：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：739-745］執(zhí)行。（5）合并基礎(chǔ)疾病評估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：726-732］執(zhí)行。（6）精神或認(rèn)知障礙評估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期精神衛(wèi)生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：768-775］執(zhí)行。2.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。（3）術(shù)前凝血常規(guī)。（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。?、梅毒等]。（5）血清炎性指標(biāo)：紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白介素-6。（6）骨盆正位X線片、患髖股骨頸正斜位X線片。（7）胸部X線片、心電圖、雙下肢靜脈彩色多普勒超聲。3.根據(jù)患者合并基礎(chǔ)疾病選擇的檢查項目（1）血氣分析。（2）心肌酶學(xué)。（3）動態(tài)心電圖。（4）心臟彩色多普勒超聲。（5）心肌核素灌注/冠狀動脈CT/冠狀動脈造影。（6）下肢動脈彩色多普勒超聲。（7）下肢動脈CT造影。（8）甲狀腺/腎上腺皮質(zhì)激素。（9）骨密度檢查。（10）肺功能。（11）髖關(guān)節(jié)CT三維重建。（12）髖關(guān)節(jié)MRI檢查。（13）腹部B超。4.患者術(shù)前需達到的目標(biāo)（1）精神食欲好，積極配合功能鍛煉。（2）無下肢新發(fā)深靜脈血栓，下肢知名動脈無閉塞或側(cè)支循環(huán)良好，肢端無缺血。（3）合并基礎(chǔ)疾病控制良好，美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）≤3級。具體合并的基礎(chǔ)疾病控制及需達到的目標(biāo)參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（七）手術(shù)日準(zhǔn)備（住院第1～3天）1.術(shù)前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。2.術(shù)中控制性降壓和限制性補液：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。3.皮膚準(zhǔn)備：具體參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。4.預(yù)防性抗菌藥物：常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。5.術(shù)前使用氨甲環(huán)酸：常規(guī)在切皮前5～10分鐘完成靜脈滴注氨甲環(huán)酸20mg/kg，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期血液管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：733-738］執(zhí)行。6.切口處理：具體參照《骨科加速康復(fù)手術(shù)切口操作與并發(fā)癥防治專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：776-784］執(zhí)行。7.自體血回輸/輸血：常規(guī)無需輸血，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期血液管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：733-738］執(zhí)行。（八）術(shù)后住院康復(fù)（住院第2～7天）1.必需的檢查項目（1）術(shù)后影像學(xué)檢查：骨盆正位X線片、患髖股骨頸正斜位X線片、必要時行髖關(guān)節(jié)CT檢查。（2）復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)、凝血常規(guī)。（3）下肢靜脈彩色多普勒超聲：出院前1天或出院當(dāng)天復(fù)查。2.術(shù)后處理（1）應(yīng)用抗菌藥物：常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，術(shù)后預(yù)防性使用24小時，具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜：提倡預(yù)防性、多模式、個體化鎮(zhèn)痛，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：739-745］執(zhí)行。（3）術(shù)后康復(fù)鍛煉：麻醉清醒后即可開始，主動屈髖、伸膝肌力鍛煉為主，鼓勵患者盡早下地，但應(yīng)以患肢不負重活動為主。（4）抗凝、預(yù)防深靜脈血栓/肺栓塞：具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥防治專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：754-762］執(zhí)行。（5）切口處理：切口干燥無滲出者，可術(shù)后24小時以后再更換敷貼，具體參照《骨科加速康復(fù)手術(shù)切口操作與并發(fā)癥防治專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：776-784］執(zhí)行。（九）出院準(zhǔn)備（住院第3～8天）1.出院標(biāo)準(zhǔn)（1）一般情況恢復(fù)好：生命體征平穩(wěn)、精神食欲恢復(fù)、大小便正常，輕度疼痛不影響睡眠和功能鍛煉。（2）傷口愈合情況好：切口干燥，無紅腫、滲出、硬結(jié)等感染征象。（3）關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好：髖關(guān)節(jié)主動屈曲至少達到90°、伸直0°；坐便如廁無明顯困難。（4）影像學(xué)檢查結(jié)果符合出院標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查骨盆正位X線片，患髖股骨頸正斜位X線片，必要時髖關(guān)節(jié)CT檢查，顯示內(nèi)固定位置良好，無內(nèi)固定松動等征象。2.出院醫(yī)囑及宣教（1）出院帶藥：根據(jù)病情需要，帶適當(dāng)時間的藥物。（2）出院后繼續(xù)加強屈髖外展和伸膝功能鍛煉，每周門診隨訪，復(fù)查患者恢復(fù)情況，并監(jiān)督和指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后2～3周拆線。（3）如無禁忌，出院后繼續(xù)抗凝，術(shù)后總的抗凝時間為10～35天，拆線時門診復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲。（4）強調(diào)出院后感染預(yù)防：具體參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。（十）變異及原因分析1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓和肺栓塞是術(shù)后常見的并發(fā)癥。其他并發(fā)癥，如切口感染、關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等，可造成住院時間延長。2.合并基礎(chǔ)疾病：老年人本身可合并多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病、血栓等，患者在住院期間可能需要同時治療上述疾病，從而延長住院時間。3.手術(shù)方法不同：根據(jù)患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度可選擇不同類型的手術(shù)方法，可能導(dǎo)致住院時間存在差異。

適用對象：第一診斷為：股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）；股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折（ICD-10：擬行股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[包括空心螺釘內(nèi)固定、患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3～8天□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□指導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□完成術(shù)前討論，確定手術(shù)□完成簽署手術(shù)知情同意□向患者及家屬講解圍手術(shù)□手術(shù)□術(shù)前禁飲、禁食及輸□切皮前使用氨甲環(huán)□術(shù)中局部浸潤麻醉□術(shù)后3、6、12小時可重復(fù)使用氨甲環(huán)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬講解手術(shù)過程及術(shù)后注□指導(dǎo)患者進行功能□骨科護理常規(guī)□ □肝腎功能、血糖、電解□ 心電圖、下肢靜脈彩色□骨科護理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥□術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前抗菌藥物□術(shù)前準(zhǔn)備□將氨甲環(huán)酸帶入手術(shù)室□術(shù)后常規(guī)護理□一級護理□心電監(jiān)護□吸氧□抗菌藥物□物理抗凝：下肢靜脈□術(shù)后6～12小時開□鎮(zhèn)痛藥物□紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋□骨盆正位X線片，患髖□根據(jù)病情選擇：骨密度肢動脈彩色多普勒超□酌情應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥□酌情追加鎮(zhèn)痛藥□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和□入院護理評估□疼痛評分（VAS）□皮膚清潔□宣教、心理評估□疼痛評分（VAS）□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□手術(shù)前心理護理□告知患者手術(shù)當(dāng)日禁飲、□隨時觀察患者病情□術(shù)后心理與生活護□麻醉清醒后指導(dǎo)患□疼痛評分（VAS）□指導(dǎo)術(shù)后患者進行□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□注意病情變化□注意觀察生命體征□評估術(shù)后X線片□術(shù)后個體化多模式鎮(zhèn)痛□指導(dǎo)完成主動伸、屈和外展髖關(guān)節(jié)，下地□上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估□完成出院記錄、出院證明書□向患者講明出院后的康復(fù)鍛煉及注意發(fā)生緊□骨科護理常規(guī)□繼續(xù)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥和監(jiān)測□抗凝（無禁忌情