常用工傷賠償協(xié)議書(shū)_第1頁(yè)
常用工傷賠償協(xié)議書(shū)_第2頁(yè)
常用工傷賠償協(xié)議書(shū)_第3頁(yè)
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第頁(yè)共頁(yè)常用工傷賠償協(xié)議書(shū)工傷賠償協(xié)議書(shū)甲方:雇傭單位(以下簡(jiǎn)稱“甲方”)法定代表人(或委派代表):聯(lián)系地址:乙方:工傷受害人(或其法定代表人)聯(lián)系電話:簽署日期:鑒于甲方與乙方在工作期間發(fā)生了工傷事故,經(jīng)雙方友好協(xié)商,為維護(hù)雙方的合法權(quán)益,特訂立本工傷賠償協(xié)議書(shū),具體內(nèi)容如下:一、事故經(jīng)過(guò)及責(zé)任劃分1.1事故經(jīng)過(guò):(簡(jiǎn)要描述工傷事故的發(fā)生經(jīng)過(guò))1.2責(zé)任判斷:(根據(jù)工傷事故的調(diào)查結(jié)果,明確甲方的責(zé)任程度)二、賠償責(zé)任和范圍2.1甲方同意對(duì)乙方因工傷事故造成的經(jīng)濟(jì)損失負(fù)主要賠償責(zé)任。2.2甲方的主要賠償責(zé)任包括但不限于:(詳細(xì)列舉乙方因工傷所產(chǎn)生的各類經(jīng)濟(jì)損失,如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾補(bǔ)償金等)2.3為維護(hù)乙方的合法權(quán)益,乙方同意自愿放棄除本協(xié)議約定賠償外的其他訴訟要求和賠償權(quán)利。三、賠償金額及支付方式3.1賠償金額:甲方同意支付給乙方的總賠償金額為人民幣_(tái)__________元(大寫(xiě):______________________元)。3.2支付方式:(詳細(xì)描述賠償金額的支付方式和時(shí)間節(jié)點(diǎn),可以分期支付,也可以一次性支付)四、法律效力和爭(zhēng)議解決方式4.1法律效力:本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,對(duì)雙方具有法律約束力。4.2爭(zhēng)議解決:對(duì)于本協(xié)議的履行和解釋發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、附則5.1本協(xié)議一式兩份,甲乙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。5.2本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行協(xié)商,補(bǔ)充協(xié)議具有與本協(xié)議同等法律效力。甲方:(蓋章)法定代表人(或委派

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