醫(yī)療糾紛律師實務(wù)講義

醫(yī)療糾紛律師實務(wù)講座患方律師代理策略（二）妥善處理對疑似輸液、輸血、藥物等引起的不良反應(yīng)實物的封存問題。對醫(yī)方提出封存要求，并已進行書面告知或錄音錄像的不能拒絕。（一）第一時間對病歷進行復(fù)印和封存問題

1、主觀病歷：封存。主要包括：（1）病程記錄；(2)死亡病歷討論；(3)疑難病歷討論記錄；(4)會診記錄；(5)上級醫(yī)生查房記錄。

2、客觀病歷：復(fù)印。上述主觀病歷以外的均為客觀病歷，患方均可復(fù)印獲得。一、需應(yīng)急處理的問題

（三）妥善處理死亡案件的死因和尸檢問題。對雙方未能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的案件應(yīng)當(dāng)進行尸檢，否則會造成醫(yī)療責(zé)任鑒定不能，并可能導(dǎo)致死因證明義務(wù)方敗訴后果。解決方法如上：1、可要求醫(yī)方及時出具死亡診斷書（需包括病因分析），對死因診斷明顯不利患方的需要求尸檢。

2、對雙方未能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h，醫(yī)方已提出尸檢，并已進行書面告知或錄音錄像的不能拒絕，應(yīng)予以配合。

3、法定尸檢時間：常溫保存條件48小時，冰凍保存7天。

（一）核心基礎(chǔ)證據(jù)種類：

1、病歷（1）病歷保管義務(wù)（依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》）：住院病歷——保存30年，由醫(yī)療機構(gòu)保管。門、急診病歷——保存15年，自最后一次就診日起算，由患方保管，但死亡病例除外。（2）病歷證據(jù)的范圍：A、所有紙質(zhì)病歷B、各種影像學(xué)檢查膠片。如彩超、MRI、CT、X線片等C、病理切片玻片及臘塊D、顯微視頻操作電子保存檔案E、重大手術(shù)的電子攝像操作記錄影像資料國家衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2014年1月1日生效）明確規(guī)定，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。但對電子病歷的鎖定、生效條件等無具體規(guī)定。說明：如醫(yī)療機構(gòu)不能提供完善的病歷資料，或患方不能提供應(yīng)由自身保管并足以影響鑒定判斷導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任鑒定無法進行的，則病歷保管義務(wù)方將承擔(dān)舉證不能的不利訴訟后果。二、獲取和固定核心基礎(chǔ)證據(jù)2、視頻資料指在病歷中無法體現(xiàn)，但能記錄診療活動原始過程的電子監(jiān)控資料。對醫(yī)務(wù)人員是否存在履職缺失、時間節(jié)點爭議等問題有較高的證據(jù)價值。3、合法行醫(yī)資質(zhì)文件醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)：如《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、特殊資質(zhì)（如：《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、特殊設(shè)備許可證、器官移植診療科目等）、臨床試驗批件、醫(yī)療器械注冊批文、第三類及第二類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入批件等。醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)：如《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、特殊資質(zhì)（如：《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、內(nèi)鏡人員上崗證等）。4、有關(guān)與藥品、醫(yī)療器械等不良反應(yīng)風(fēng)險提示公告及檢驗結(jié)論。5、醫(yī)學(xué)文獻主要包括：新版教科書、衛(wèi)計委組織編寫的各科《臨床診療規(guī)范》、《臨床操作規(guī)程》、臨床路徑、權(quán)威會議的專家共識等。上述醫(yī)學(xué)文獻比較權(quán)威，各醫(yī)療機構(gòu)基本遵循，是司法鑒定機構(gòu)作為判斷醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)的主要參考資料。1、病歷：本人或近親屬、代理人持有效證件及委托手續(xù)向醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部（科）申請即可完成復(fù)印和封存。主觀病歷可在訴訟階段作為證據(jù)獲得或復(fù)制。2、視頻資料：可直接要求醫(yī)院提供，如拒絕，可提請轄區(qū)公安派出所提取和固定。提示：視頻監(jiān)控資料具有前后自動替代性，一般在未提取固定的情況下僅能保存10—15天，一旦被替代則不可恢復(fù)。應(yīng)注意此類證據(jù)調(diào)取的時間性。3、合法行醫(yī)資質(zhì)文件：可直接要求醫(yī)院出示，也可至衛(wèi)生行政、食藥監(jiān)督管理行政部門調(diào)取或在官網(wǎng)查詢。4、有關(guān)與藥品、醫(yī)療器械等不良反應(yīng)風(fēng)險提示公告及檢驗結(jié)論不良反應(yīng)風(fēng)險提示公告可在國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站查詢，檢驗結(jié)果則需由醫(yī)患雙方共同委托的檢測檢驗機構(gòu)出具。（二）核心基礎(chǔ)證據(jù)獲得途徑及方法（一）醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療程序違法問題：即醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是否具備合法行醫(yī)資質(zhì)，以及是否存在直接違法法律規(guī)定的情形。主要表現(xiàn)：1、醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)身份不合法：（1）無資質(zhì)行醫(yī)：醫(yī)療機構(gòu)無資質(zhì)：包括無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或無特殊資質(zhì)（如：《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、特殊設(shè)備許可證等）等醫(yī)務(wù)人員無資質(zhì)：包括無《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或無特殊資質(zhì)（如：《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、內(nèi)鏡人員上崗證等）。（2）未經(jīng)注冊行醫(yī)：有《醫(yī)師資格證》，無《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。（3）超范圍行醫(yī)：指超越《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目。（4）跨科行醫(yī)：指醫(yī)師超過執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)的類別行醫(yī)。（5）異地行醫(yī)：指醫(yī)師未在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，但支邊下鄉(xiāng)、會診、進修、急救等情形除外。新規(guī)制允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，但必須報請衛(wèi)生行政部門備案。（6）超范圍收治病人或手術(shù)：如一級或一級以下醫(yī)院收治疑難、復(fù)查、與其醫(yī)療水平、技術(shù)條件嚴(yán)重不相符的患者，以及各級醫(yī)院未按《衛(wèi)生部各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》的規(guī)定進行手術(shù)。（各省有更為具體的規(guī)定）（7）實習(xí)生、雖已通過醫(yī)師資格考試但尚未注冊人員、試用但未變更執(zhí)業(yè)地點人員等在無帶教老師帶教指導(dǎo)情況下，單獨開具處方、醫(yī)囑、單獨值班處置等。三、分析醫(yī)療機構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任應(yīng)重點把握的關(guān)鍵要素（即案件突破口）2、存在直接違反行業(yè)診療規(guī)范問題：

如存在直接違反現(xiàn)版教科書、《臨床診療規(guī)范》、《臨床操作規(guī)程》、各疾病的診療指南、臨床路徑、或權(quán)威會議的專家共識等規(guī)定的診療行為。說明：

（1）當(dāng)患方有證據(jù)證明醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員存在行醫(yī)身份違法時，可直接引用《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1款的規(guī)定，法院一般會支持。但對直接違反行業(yè)診療規(guī)范問題，由于涉及復(fù)雜的專業(yè)問題，法官受專業(yè)判斷能力的局限，故既使證據(jù)充分，也不一定會支持，故應(yīng)慎用，可將此類問題在鑒定過程中進行主張，通過鑒定機構(gòu)進行專業(yè)認(rèn)定。（2）既使能引用《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1款證明醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療程序違法，也不當(dāng)然會導(dǎo)致法院判賠，醫(yī)療機構(gòu)仍然可通過申請鑒定，從因果關(guān)系、參與度、存在其他免責(zé)事由等進行免責(zé)或減責(zé)抗辯。

文獻綜述1

問題提出2

研究設(shè)計3

研究結(jié)果4

討論5

結(jié)論6如病歷書寫不符合書寫規(guī)范——病歷書寫應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》（試行）《電子病歷書寫規(guī)范》等要求進行。如不符規(guī)定，則可質(zhì)疑病歷真實性。對重要、關(guān)鍵病情、治療等記載存在不符合規(guī)范的修改、涂改等，可否定真實性。已打印成紙質(zhì)病歷，但沒有手簽簽名，與其他病歷資料或電子病歷不一致的，可質(zhì)疑真實性。出現(xiàn)2套不同的病歷，可直接否定真實性。司法實踐中，也有采用有利于患方記錄的病歷作為鑒定依據(jù)材料的做法。1234（二）是否存在足以影響病歷真實性認(rèn)定，并因此將導(dǎo)致鑒定不能的因素存在對《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第3款：“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”的運用：5678無法提供病歷，可推定為銷毀病歷。對主要病歷內(nèi)容出現(xiàn)相互矛盾的記載或錯誤，且醫(yī)療機構(gòu)不能作出合理說明，并不能提供佐證依據(jù)的，可直接否定真實性。病歷書寫僅存在錯別字、不按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷真實性的認(rèn)定。封存病歷被單方啟封的風(fēng)險，可作出有篡改病歷的合理懷疑。說明：根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定，若醫(yī)療機構(gòu)所提交的病歷資料存在1-6項問題，則不能作為鑒定依據(jù)材料，醫(yī)方將承擔(dān)舉證不能的不利訴訟后果。而形式瑕疵的病歷則不必然導(dǎo)致不利訴訟后果。（三）是否存在告知缺陷侵犯知情同意權(quán)，并因此造成損害后果的問題存在1、《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)告知義務(wù)和患者知情同意權(quán)的規(guī)定：第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。2、對上述條款的解讀：（1）告知內(nèi)容：病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案。（2）告知對象和簽字權(quán)人：患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人。不宜告知患者的告知近親屬。（3）特殊情形下的告知處理:因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（4）侵犯知情同意權(quán)需造成患者損害方承擔(dān)賠償責(zé)任。

點擊添加標(biāo)題（1）是否提供了一個普通的醫(yī)師在相同或類似的情況下都會提供的信息；（2）是否提供了一個普通的非醫(yī)學(xué)人員能夠做出某項決定所需要的信息；（3）是否提供了特定患者所需要的特定信息；（4）是否提供了可供選擇的替代醫(yī)療方案，以及建議患者所采用的治療方案是否為最佳的治療方案。3、對是否存在告知缺陷的審查要點：

點擊添加標(biāo)題（5）對患方不同意擬對患者實施救治措施時，是否已告知不接受該項治療可能出現(xiàn)的不良后果。（6）對擴大處置的醫(yī)療措施，是否已告知擴大處置的遠期不良后果。（7）術(shù)中臨時改變手術(shù)方案，是否重新告知并獲得簽字。（8）告知形式是否符合要求，如只簽字不解釋，或?qū)⒍鄠€病人集中在一起進行概括性告知等。（9）出院告知（醫(yī)囑）是否全面、明確、通俗、可操作性。點擊添加文本（四）是否存在診斷、治療、病情觀察、搶救等實體醫(yī)療行為過錯的問題1、對實體醫(yī)療行為是否存在過錯的判斷，因涉及復(fù)雜的醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，建議律師可在獲得病歷后，就實體醫(yī)療行為是否存在過錯、因果關(guān)系、參與度等向醫(yī)學(xué)專業(yè)人員咨詢，找準(zhǔn)問題后再接受委托。否則會出現(xiàn)判斷失誤而敗訴。2、特別提示：（1）判斷醫(yī)療機構(gòu)是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任不能單從損害后果進行分析和推導(dǎo)，而是要全面分析醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中是否盡到了足夠的注意義務(wù)，如已盡到足夠的注意義務(wù)仍發(fā)生不良后果，則不一定承擔(dān)責(zé)任。（2）誤診、漏診不一定承擔(dān)責(zé)任。如醫(yī)療機構(gòu)已根據(jù)某疾病的診療規(guī)范和患者的陽性提示窮盡了該做的相關(guān)檢查，鑒別診斷措施完善，達到了當(dāng)前醫(yī)療水平要求，即使存在誤診、漏診，也可獲得免責(zé)，不一定承擔(dān)責(zé)任。（3）醫(yī)源性損害不一定承擔(dān)責(zé)任，更不會必然承擔(dān)完全責(zé)任。對于結(jié)構(gòu)異常、特異體質(zhì)、病情危急等，醫(yī)療機構(gòu)已盡到足夠的注意義務(wù)的情況下，即使存在一定的醫(yī)源性損害后果，也可獲得免責(zé)或減輕責(zé)任。（4）并發(fā)癥不會當(dāng)然免責(zé)。只有醫(yī)療機構(gòu)對并發(fā)癥的發(fā)生已盡到足夠的預(yù)見、預(yù)防、觀察和及時救治義務(wù)仍發(fā)生不良后果時方可免責(zé)。3、通常可以免除醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任的事由：案件是否具有特殊性，雖患者有損害后果，但醫(yī)療機構(gòu)并無過錯的，例如：

(1)緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；

(2)因患者病情異常或者體質(zhì)異常而發(fā)生醫(yī)療意外的；

(3)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平，無法預(yù)料或不能防范的；

(4)無過錯輸血導(dǎo)致感染的；

(5)因不可抗力造成不良后果的；

(6)患者病情復(fù)雜，少見，罕見，目前臨床實踐中難以及時判斷和診療的。

4、通常因患者及其親屬不配合診斷、治療、護理等行為，醫(yī)療機構(gòu)可獲免責(zé)、減責(zé)的事由：例如：

（1）拒絕使用適當(dāng)治療或搶救藥物的；

（2）拒絕進行有關(guān)常規(guī)及特殊項目檢查的；

（3）拒絕在手術(shù)同意書或其他必須書面同意文書上簽字的；

（4）拒絕留院觀察建議的；

（5）拒絕轉(zhuǎn)院檢查或治療建議的；

（6）非緊急情況下拒絕支付醫(yī)療有關(guān)費用的；

（7）拒絕提供或不如實提供既往病史、家族史、藥物過敏情況的。點擊添加標(biāo)題（1）醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)；（2）醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)；（3）收治病人范圍和手術(shù)范圍是否符合要求，和是否與本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、技術(shù)條件匹配。1、對小型醫(yī)院或民營醫(yī)院可重點關(guān)注：（4）有無合作醫(yī)療或承包經(jīng)營等問題。（五）不同規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)尋找問題的突破口不同

文獻綜述1

問題提出2

研究設(shè)計3

研究結(jié)果4

討論5

結(jié)論6引入“專家咨詢”機制參與調(diào)解，不一定進行鑒定，可以從專家?guī)熘羞x取專家出具咨詢意見。4是否執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定（1）個別醫(yī)務(wù)人員的母嬰保健證及其他特殊資質(zhì)（2）實習(xí)或新入職人員單獨值班或處置，進修人員的處置能力（3）大型專用設(shè)備操作人員資質(zhì)（4）實驗性醫(yī)療措施和新引入項目的準(zhǔn)入資質(zhì)（5）2、對大型醫(yī)院可重點關(guān)注：說明：醫(yī)療程序違法的確定，爭取在掌握相關(guān)證據(jù)后，向衛(wèi)生行政部門投訴，由衛(wèi)生行政部門進行行政認(rèn)定和處置后，再行起訴索賠，對造成嚴(yán)重傷殘或死亡案件，可以追究刑事責(zé)任做籌碼進行協(xié)商，可獲得良好效果。四、選擇恰當(dāng)?shù)乃髻r途徑（二）適合選擇訴訟的案件類型：醫(yī)源性損傷案件、造成嚴(yán)重殘疾需終生醫(yī)療依賴、護理依賴、后期疾病轉(zhuǎn)歸無法確定等案件。

（一）適宜選擇雙方和解或第三方調(diào)解的案件類型：行醫(yī)資質(zhì)不合法、值班人員履職缺失、病歷缺失或真實性有問題、醫(yī)療用品質(zhì)量問題、告知缺陷等過錯直觀或需承擔(dān)除民事責(zé)任以外的行政或刑事責(zé)任等案件。選擇恰當(dāng)?shù)乃髻r途徑五、把好訴訟核心環(huán)節(jié)1目前通用案由：（1）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛：又包括侵犯生命權(quán)、健康權(quán)、財產(chǎn)權(quán)責(zé)任糾紛，侵犯知情權(quán)責(zé)任糾紛、醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛（2）醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。2兩種不同案由的優(yōu)劣：醫(yī)療服務(wù)合同糾紛因缺乏合同文本對雙方具體權(quán)利義務(wù)的約定，故患方舉證難，且醫(yī)療服務(wù)合同糾紛不支持精神損害撫慰金，故建議慎重選用。3決定案由選擇的要素：在存在明確合同約定，如優(yōu)生篩查服務(wù)合同，或可能存在超過1年訴訟時效風(fēng)險的案件，可選用醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。其他選用醫(yī)療損害責(zé)任糾紛更為有利。（一）案由選擇（二）舉證、質(zhì)證技巧（1）患者與醫(yī)療機構(gòu)之間是否存在醫(yī)患關(guān)系；（2）醫(yī)療行為是否存在過錯；（3）患者的損害后果；（4）醫(yī)療行為如果存在過錯，與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系及責(zé)任程度。即使為非法行醫(yī)損害賠償案件，上述條件的成立也是判賠的前提。1、醫(yī)療侵權(quán)案件主要爭議焦點：2、醫(yī)患雙方舉證責(zé)任分配：（1）一般案件——過錯責(zé)任原則，由患方舉證。（2）醫(yī)方存在《侵權(quán)責(zé)任法》第58條情形的——過錯推定原則，由醫(yī)方承擔(dān)不存在過錯和存在免責(zé)事由的舉證責(zé)任。其他證明責(zé)任仍由患方承擔(dān)。58條的具體規(guī)定：1、醫(yī)療機構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。2、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。3、偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（3）侵犯知情同意權(quán)案件——由醫(yī)療機構(gòu)舉證說明其已盡到合法告知義務(wù)。（4）醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛案件——無過錯責(zé)任原則?；挤綗o需對醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者、醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯進行舉證，但需對產(chǎn)品缺陷、損害后果、因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。3、舉證形式：（1）患方不能自行完成對專業(yè)問題的舉證義務(wù)，必須通過申請鑒定來完成。

（2）醫(yī)方提交病歷資料不能視為其已完成舉證義務(wù)。病歷資料只能證明做了什么，但不能證明診療行為的對錯，因此醫(yī)方也必須通過申請鑒定完成舉證義務(wù)。4、結(jié)果責(zé)任承擔(dān)：

（1）誰負(fù)舉證義務(wù)，誰承擔(dān)舉證不能的不利后果。（2）對限于當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平對過錯醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系“無法定性”案件的歸責(zé)原則：除醫(yī)方存在第58條情形外，均由患方承擔(dān)不利的訴訟后果。點擊添加文本點擊添加文本5、對病歷的質(zhì)證技巧（1）首先應(yīng)重點審查病歷完整性。（2）不能僅因病歷存在少許問題而直接全盤否定所有病歷的真實性，此主張很難得到法院和鑒定機構(gòu)支持。（3）力求對每頁病歷的三性發(fā)表質(zhì)證意見，并指出存在錯誤、矛盾、篡改、偽造等情形的具體出處，說明該些問題的存在屬核心病歷內(nèi)容，直接影響對醫(yī)療行為的評價。（4）對有充分依據(jù)提示病歷存在偽造、篡改的，可在進行醫(yī)療責(zé)任鑒定前進行文字鑒定、或病歷真實性評估。（5）力爭由法院對病歷真實性進行直接認(rèn)定，但當(dāng)法院不能對病歷真實性進行直接認(rèn)定的情況下，應(yīng)配合法院將案件移送至鑒定機構(gòu)，并同時將病歷的異議書面材料移交給鑒定機構(gòu)，由鑒定機構(gòu)對患方異議病歷是否屬于核心病歷記錄、以及是否影響鑒定判斷做出結(jié)論并退案，這樣可獲得良好的效果。如患方不配合鑒定移送，會存在較大的風(fēng)險。（三）妥善處理鑒定問題（2）司法鑒定：主要對過錯、因果關(guān)系、責(zé)任程度、損害程度等進行鑒定。（1）醫(yī)學(xué)會鑒定：又包括醫(yī)療損害責(zé)任鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只對由衛(wèi)生行政部門移交的案件和患方明確要求出具醫(yī)療事故結(jié)論的法院委托及雙方共同委托的案件作出醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。1、鑒定種類（按受理機構(gòu)不同分）

2、兩種不同鑒定的比較：點擊添加標(biāo)題（1）鑒定機構(gòu)設(shè)置區(qū)別：醫(yī)學(xué)會設(shè)有完備的臨床專家?guī)欤b定由雙方從專家?guī)熘谐槿〉膶＜邑?fù)責(zé)并作出鑒定結(jié)論，鑒定辦工作人員僅負(fù)責(zé)組織，無表決權(quán)，而司法鑒定機構(gòu)大多沒有自己的專家?guī)?，鑒定結(jié)論大多由法醫(yī)結(jié)合臨床專家會診意見作出。（2）鑒定理念區(qū)別：醫(yī)學(xué)會鑒定一般實行基本符合和就低不就高的定性、定量評價原則，并充分考慮當(dāng)時的醫(yī)療技術(shù)條件、當(dāng)事醫(yī)師臨床經(jīng)驗、地域性、時限性和個性化差異。而司法鑒定一般實行完美主義和相對書本化的評價原則，對書面告知要求嚴(yán)格，評價時較少考慮特殊性和個性化差異，實行就高不就低的定性和定量原則。目前對醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件實行二元化鑒定機制，而司法鑒定則占有優(yōu)先性和絕對的主導(dǎo)地位。點擊添加標(biāo)題（3）對并發(fā)癥免責(zé)適用條件區(qū)別：司法鑒定對并發(fā)癥免責(zé)適用條件控制嚴(yán)格，要求醫(yī)療機構(gòu)只有對并發(fā)癥的預(yù)見、預(yù)防、觀察、處置等已盡到足夠的注意義務(wù)時方可免除或減輕責(zé)任，而醫(yī)學(xué)會則對并發(fā)癥免責(zé)條件控制較為寬松。（4）委托機構(gòu)區(qū)別：絕大部分司法鑒定機構(gòu)目前只接受法院和醫(yī)調(diào)委委托，不接受醫(yī)患雙方的單方或共同委托。而醫(yī)學(xué)會可接受法院、衛(wèi)生行政部門及醫(yī)患雙方共同委托。（5）鑒定流程區(qū)別：醫(yī)學(xué)會鑒定均組織聽證會（雙方當(dāng)事人同意函審的個別案件除外），且專家組所有成員全部直接參加聽證會。而司法鑒定則部分沒有組織聽證會，且一般都沒有安排臨床專家參與聽證。點擊添加標(biāo)題（6）對鑒定結(jié)論不服的救濟難度區(qū)別：司法鑒定機構(gòu)一旦做出鑒定結(jié)論，任何一方若有不服，除存在《民事證據(jù)規(guī)則》二十七條規(guī)定的情形外，很難啟動重新或再次鑒定程序，（但可申請就遺漏或不明確的鑒定事項進行補充鑒定）。而醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不服首次鑒定，只要當(dāng)事人申請，則可當(dāng)然引起再次鑒定，有的還可申請至中華醫(yī)學(xué)會鑒定。（7）收費區(qū)別：司法鑒定：：全國性機構(gòu)：8000—10000元/起。醫(yī)學(xué)會鑒定：首次：1700元/起，再次：2700元/起（省醫(yī)學(xué)會），中華醫(yī)學(xué)會：8000元/起。

3、首次鑒定的啟動及法律后果：（1）誰負(fù)舉證義務(wù)誰負(fù)責(zé)提出鑒定申請。（2）舉證期限內(nèi)未提交鑒定申請，導(dǎo)致過錯、因果關(guān)系等無法認(rèn)定的，由負(fù)有鑒定申請義務(wù)一方承擔(dān)不利法律后果。

說明：代理律師切記在規(guī)定時間內(nèi)提出申請，并根據(jù)案