腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎課件

腸結(jié)核

intestinaltuberculosis大綱要求掌握臨床表現(xiàn)、治療原則熟悉診斷、鑒別診斷了解發(fā)病機(jī)制、病理分型授課內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防概述定義：腸結(jié)核是結(jié)核分支桿菌引起的腸道慢性特異性感染臨床上常有腹痛及腹部壓痛、排便異常、腹部腫塊和結(jié)核中毒癥狀本病患者多為輕壯年，20~40歲約占60~70%；女性多于男性，約呈3：1病因與發(fā)病機(jī)制致病菌人型結(jié)核菌牛型結(jié)核菌感染途徑經(jīng)口感染--主要途徑患者多有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核因經(jīng)常吞下帶結(jié)核菌的痰經(jīng)常與開放性肺結(jié)核病人共餐，吞下帶菌食物，或飲用結(jié)核桿菌污染的牛奶直接蔓延：腹腔內(nèi)鄰近結(jié)核病灶（輸卵管結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核等）直接蔓延血行播散：粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至腸壁發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)病是人體免疫力和結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果。結(jié)核菌數(shù)量多、毒力大機(jī)體免疫力異常腸功能紊亂引起局部抵抗力臨床上回盲部結(jié)核最常見，原因含結(jié)核桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，有利于接觸，增加感染機(jī)會回盲部富含淋巴組織，容易受侵犯。增生型腸結(jié)核病變多局限在盲腸，有時(shí)可累及升結(jié)腸近端或回腸未端大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁局限性增厚與變硬，往往可見瘤腫塊突入腸腔，使腸腔狹窄而梗阻。臨床表現(xiàn) 多見于中青年，女性多于男性，多數(shù)起病緩慢，病程較長，典型臨床表現(xiàn)：腹痛排便異常腹部包塊腸外結(jié)核的表現(xiàn)全身癥狀腹痛部位：最常見于右下腹，并向上腹、臍周牽涉，但壓痛點(diǎn)仍位于右下腹性質(zhì)：疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進(jìn)餐時(shí)或餐后誘發(fā)，此為進(jìn)食引起胃-回腸反射或胃-結(jié)腸反射所致。合并腸梗阻時(shí)可出現(xiàn)絞痛，伴腹脹、腸型及其蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)。排便異常腹瀉多見于潰瘍型腸結(jié)核，每天多則10余次，少則2~3次，不伴里急后重。呈糊樣或水樣便，可含少量粘液、膿液，少見便血腹瀉、便秘交替腸結(jié)核致胃腸功能紊亂，臨床上表現(xiàn)為腹瀉、便秘交替便秘多見于增生型腸結(jié)核，呈羊糞或算珠狀腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕、中度壓痛，有時(shí)表面不平，移動度小、邊緣不甚規(guī)則、表面不平。全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn)

潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養(yǎng)不良性水腫等癥狀和體征，并可有腸外結(jié)核特別是結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核等有關(guān)表現(xiàn)。增殖型腸結(jié)核多無結(jié)核中毒癥狀，病程較長，全身情況較好。并發(fā)癥腸梗阻常見出血少見瘺管形成晚期并發(fā)慢性穿孔，瘺管形成急性腸穿孔偶見實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血，WBC正?；蛟龈哐粒撼Ｔ隹欤墙Y(jié)核病變活動指標(biāo)糞便檢查：糊狀，極少粘液膿血便，鏡檢可見少量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性X線檢查 胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸在腸結(jié)核的診斷中具有重要價(jià)值，但出現(xiàn)腸梗阻征象時(shí)，為避免加重腸梗阻，最好行鋇劑灌腸檢查而不行鋇餐檢查。潰瘍型腸結(jié)核病變腸段鋇劑排空很快、充盈不良，呈激惹狀態(tài)，有時(shí)有鋇影跳躍征（Stierlinsign）

增殖型腸結(jié)核

病變腸段粘膜皺襞粗亂、增厚、邊緣不規(guī)則、腸腔多發(fā)向心性狹窄，小結(jié)節(jié)息肉狀充盈缺損結(jié)腸鏡檢查和病理活檢內(nèi)鏡：病變腸粘膜充血、水腫、環(huán)形潰瘍、邊緣呈鼠咬狀，炎性息肉，腸腔狹窄活檢病理：干酪壞死性肉芽腫或找到結(jié)核菌診斷和鑒別診斷

主要診斷依據(jù)病史：青壯年患者有腸外結(jié)核病史（如肺結(jié)核、喉結(jié)核）或與開放性肺結(jié)核密切接觸史。臨床表現(xiàn)：有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，腫塊或不明原因腸梗阻，伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥。X線胃腸鋇餐造影：提示回盲部有跳躍癥、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象。結(jié)腸鏡檢查：主要位于回盲部的腸黏膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄，（活檢如看到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分支桿菌可確診）。PPD（結(jié)核菌素）試驗(yàn)：強(qiáng)陽性。診斷高度懷疑腸結(jié)核者，如抗結(jié)核治療（2-6周）有效，可作出臨床診斷診斷有困難者（主要是增生型）有時(shí)需剖腹探查鑒別診斷Crohn病右半結(jié)腸癌阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫潰瘍性結(jié)腸炎、腸道惡性淋巴瘤其它腸道非典型分枝桿菌?。ǘ嘁娪贏IDS）性病性淋巴肉芽腫梅毒侵犯腸道阿米巴腸病腸放線菌病耶耳森菌腸炎克羅恩（Crohn）病本病臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)酷似腸結(jié)核，給臨床診斷帶來困難。鑒別要點(diǎn)如下：無腸外結(jié)核證據(jù)有緩解與復(fù)發(fā)趨勢，病程更長X線檢查發(fā)現(xiàn)病變以回腸末端為主，可有其他腸段受累，呈節(jié)段性分布更多并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變抗結(jié)核藥物治療無效，免疫抑制治療可使病情緩解剖腹探查切除標(biāo)本及其周圍腸系膜淋巴結(jié)均無結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫而無干酪樣壞死病變，鏡檢及動物接種均無結(jié)核桿菌克羅恩病腸結(jié)核右半結(jié)腸癌鑒別要點(diǎn)如下發(fā)病年齡偏大，常在40歲以上，無腸外結(jié)核表現(xiàn)一般無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)鋇劑造影顯示局限性充盈缺損，范圍較局限結(jié)腸鏡檢查及活檢可確診阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫病變累及盲腸者和腸結(jié)核相似，鑒別要點(diǎn)既往有相應(yīng)的感染病史膿血便常見糞便常規(guī)或孵化檢查可找到相關(guān)的病原體結(jié)腸鏡檢及活檢可見相應(yīng)病變抗阿米巴和血吸蟲等特效治療效果明顯治療治療目的：消除癥狀、改善全身狀況、促使病灶愈合、防止并發(fā)癥。腸結(jié)核早期病變是可逆的，故強(qiáng)調(diào)早期治療治療休息與營養(yǎng)：活動期應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)

抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

對癥治療

手術(shù)治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是治療的關(guān)鍵和重點(diǎn)應(yīng)做到早期、足量、規(guī)范具體的藥物選擇、用法、療程、用法見“肺結(jié)核”對癥治療給予阿托品等抗膽堿能藥物緩解腹痛糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡不完性腸梗阻時(shí)可行胃腸減壓手術(shù)治療適應(yīng)癥完全性腸梗阻急性腸穿孔、慢性穿孔引起腸瘺內(nèi)科治療無效者腸道大出血內(nèi)科搶救無效者應(yīng)行手術(shù)治療診斷困難需剖腹探查者。預(yù)后取決于早期診斷和治療，早期滲出性病變階段經(jīng)治療可全愈，延誤治療，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，預(yù)后差。合理選用抗結(jié)核藥，充分劑量、足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵預(yù)防對腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核進(jìn)行早期診斷和治療肺結(jié)核患者不可吞痰，保持排便通暢，與他人分餐不飲用未經(jīng)消毒的牛奶結(jié)核性腹膜炎

（tuberculousperitonitis）

大綱要求掌握臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)熟悉鑒別診斷了解治療授課內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)防概述定義：由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。發(fā)病情況：我國常見病之一，中青年多見，女性多見，男女比1：2

病因及發(fā)病機(jī)理病因：結(jié)核分枝桿菌，多繼發(fā)于其它部位結(jié)核病感染途徑

直接蔓延為主

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、卵巢輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常見原發(fā)病。血行播散少見

活性肺結(jié)核，關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等。并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎病理分三型：滲出型、粘連型及干酪型以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少在疾病的發(fā)展過程中，可由一個(gè)類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋?，或二、三種類型同時(shí)存在

滲出型（exudativetype）又稱腹水型，腹膜充血、水腫，表面有纖維蛋白滲出物，黃色、灰白色小結(jié)節(jié)→大結(jié)節(jié)、斑塊腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，少至中等量腹水，草黃色或淡血性，偶見乳糜腹水。粘連型（adhesivetype）最多見，腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻大網(wǎng)膜因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團(tuán)塊，嚴(yán)重病例，腹腔可完全閉塞本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時(shí)即為粘連型干酪型（caseoustype）最嚴(yán)重，此型以干酪壞死性病變?yōu)橹髂c曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內(nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中，形成結(jié)核性膿腫膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺。多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來，最嚴(yán)重，并發(fā)癥多。

臨床表現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異，起病緩急不一。①起病緩慢：多數(shù)，癥狀輕②起病急驟：少數(shù)，以急腹癥或高熱為主要表現(xiàn)。③起病隱匿：少數(shù)，無明顯癥狀，其它疾病手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)腹痛腹脹與腹水腹部體征腹部腫塊腹瀉與便秘其它全身表現(xiàn)結(jié)核毒血癥

發(fā)熱

盜汗

乏力食欲減退營養(yǎng)不良

消瘦、貧血、浮腫、維生素缺乏癥、脂肪肝

腹痛約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹、有時(shí)在全腹部并不全性腸梗阻，陣發(fā)性絞痛急腹癥腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破，引起的急性腹膜炎腸結(jié)核急性腸穿孔

腹脹與腹水多數(shù)患者有腹脹感，原因結(jié)核病中毒癥狀腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起腸梗阻腹水（以小量、中等量為多見）

腹部體征腹壁柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見于本病的各型，但一般認(rèn)為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。壓痛、反跳痛一般較輕微，多在臍周，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型腹水征多見于滲出型腹部腫塊多見粘連、干酪型腹部腫塊多見于粘連或干酪型原因

增厚大網(wǎng)膜腫大腸系膜淋巴結(jié)粘連腸曲干酪壞死膿性物積聚部位

常見于臍周性質(zhì)

炎性，大小不一，邊緣不齊，有時(shí)呈橫形塊狀物或有結(jié)節(jié)感，多有輕微觸痛腹瀉與便秘腹瀉多見性狀糊狀便，2-4次/日原因

腹膜炎刺激潰瘍型腸結(jié)核

腸管內(nèi)瘺便秘或腹瀉便秘交替多見粘連型或腸功能紊亂其它肝腫大不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。并發(fā)癥腸梗阻（常見）腸瘺腹腔膿腫形成實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血象、血沉和結(jié)核菌素試驗(yàn)血常規(guī)貧血、WBC多正常，少數(shù)偏低。腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散者或干酪型患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。血沉活動期↑結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，但在粟粒型結(jié)核或重癥病人反而可呈陰性

腹水檢查性質(zhì)：滲出液，自凝，但有時(shí)因低蛋白血癥，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面進(jìn)行分析顏色:草黃色，淡血性，乳糜性比重>1.016蛋白>30g/LWBC>500×106/L，淋巴細(xì)胞為主其他葡萄糖＜3.4mmol/LpH＜7.35;腺苷脫氨酶活性↑腹水培養(yǎng)普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，TB菌（+）腹水動物接種陽性率可達(dá)50％以上。腹部B超腹水，鑒別包塊性質(zhì)X線檢查腹部平片鈣化影鋇餐檢查腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊腹腔鏡檢查適應(yīng)證：診斷困難的腹水病人，一般適用于有游離腹水的患者，禁忌證：腹膜廣泛粘連者鏡下表現(xiàn)：腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙活組織檢查：干酪樣結(jié)節(jié)，結(jié)核桿菌陽性

診斷及鑒別診斷診斷診斷依據(jù)病史青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)臨床表現(xiàn)長期原因不明的發(fā)熱（兩周以上），伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌腹水為滲出液；以淋巴細(xì)胞為主普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。典型病例可作出臨床診斷，抗結(jié)核治療二周以上有效可確診不典型病例腹腔鏡檢查并活檢（游離腹水者）；剖腹探查（腹膜廣泛粘連者）鑒別診斷以腹水為主要表現(xiàn)者腹腔惡性腫瘤肝硬化失代償其它疾病：結(jié)締組織病、Budd-Chiai綜合征、Meigs綜合征、縮窄性心包炎等。以腹塊為主要表現(xiàn)者腹部腫瘤克羅恩氏病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者稽留熱時(shí)需與傷寒鑒別；傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應(yīng)及血培養(yǎng)陽性以急性腹痛為主要表現(xiàn)者當(dāng)腸梗阻或干酪壞死灶潰破引起急性腹膜炎時(shí)，應(yīng)與其它原因引起的急腹癥鑒別。結(jié)核病史、接觸史或伴其它器官結(jié)核、結(jié)核毒血癥有且鑒別腹腔惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等腹水癌細(xì)胞B超、CT、內(nèi)鏡發(fā)病灶（以肝、胰、胃腸、卵巢癌常見）診斷困難腹腔鏡、剖腹探查、診斷性抗結(jié)核治療。肝硬化失代償病史肝炎等臨床表現(xiàn)門脈高壓、脾功亢進(jìn)、肝病面容及蜘蛛痣實(shí)驗(yàn)室檢查肝功異常、腹水為漏出液肝硬化腹水的病人有時(shí)可合并結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)不典型，如患者腹水以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，有結(jié)核病史、接觸史或伴其它器官結(jié)核，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能，必要時(shí)行腹腔鏡檢查。

治療

治療關(guān)鍵早期、合理、足夠療程的抗結(jié)核治療。目的早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥。一般治療休息營養(yǎng)支持對癥治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

用