孕期用藥與優(yōu)生課件

孕期用藥與優(yōu)生簡介

為了優(yōu)生優(yōu)肓，在妊娠期合理用藥已日益受到重視。妊娠期如何選擇藥物，已成為臨床醫(yī)師關注問題。孕期用藥要特別注意的是，幾乎所有藥物都能通過胎盤，因此，孕期用藥等于母嬰同時治療，由于胎兒處生長發(fā)肓期，其生理特點有異于成人，如果用藥不當，對胎兒新生兒造成不良影響，包括致死、致畸，胎兒臟器損傷，或功能障礙。然而，有些孕婦一概拒用任何藥物，這也是不妥當?shù)?，孕期有疾病不僅影響孕婦本身健康，也可直接或間接影響胎兒。所以、臨床醫(yī)生要按病情需要，病情嚴重程度和妊娠月份，慎重地選擇對胎兒沒有影響或影響極少的藥物，才能使孕婦安全渡過妊娠期和分娩期。1/6/20242一、致畸因子對胚胎發(fā)育的作用

1、可致胎兒畸形的因素見表1

多因素或原因不明65%-75%遺傳基因染色體基因缺欠20-25%子宮內感染巨細胞病毒、梅毒、風疹、毒漿體原病等3%-5%母體疾病糖尿病、嗜酒、驚厥等4%藥物＜1%從表中可見，盡管藥物所致畸形所占比重不大，但在65%—75%原因表明的出生缺陷中，也不排除藥物在某些特定條件下與其它因素相互作用所致。1/6/202432、藥物對胚胎發(fā)育不良影響的主要因素

1）用藥時的胎齡

胎兒各器官對藥物的敏感性在妊娠的不同時期有很大差別。胚胎期（妊娠8周之內）各個器官都在迅速發(fā)育，大多數(shù)細胞處于分裂過程，對毒性物質的影響極為脆弱。藥物毒性或病毒感染往往破壞剛生成不久的細胞，使開始生長的器官發(fā)育停滯而致畸形。器官形成期渡過之后無需恐懼嚴重畸形；妊娠12周后，僅能影響生長發(fā)育過程，使全身發(fā)育遲慢（包括腦神經方面的發(fā)育）。（表2及表3）1/6/20244

2）藥物的性質

主要考慮藥物的藥理作用和毒性，以及物理化學特性。脂溶性藥物易通過胎盤，離子化程度愈高愈不容易通過胎盤，分子量愈小愈容易經胎盤轉運到胎兒。1/6/202453）藥物的劑量

藥物的劑量與胎兒發(fā)育關系密切，小量藥物有時也能對胎兒機體損害，但多為暫時的，而大量對胎兒有害藥物可致胚胎死亡。用藥的持續(xù)時間延長和重復使用，都會加重對胎兒的損害。1/6/20246各種畸形發(fā)生時間與胎齡關系：表2胎齡第3周第4周第5周第6周第7周第8周畸

型心異位臍膨出氣管食瘺腿短小先天心臟病先天心臟病臍膨出缺肢畸形半脊椎腕或踝脫臼室間隔缺損短頭缺肢畸形氣管食管瘺白內障兔唇、無下頜肺動脈狹窄短手指并腿畸形半脊椎腿短小白內障指脫臼鼻骨發(fā)骨不全顔面裂先天心臟病腭裂、小下頜腕或踝脫臼主動脈異常短頭1/6/20247胎兒器官生成時間及藥物不良影響示意圖：表3器官形成

時間胚胎形成著床受精

0715天42

6090天120150天出生1-6周50女性生殖器150

45男性生殖器官90

37性腺46

24四肢3624眼4018心臟4018腦38妊娠時間1/6/20248發(fā)育階段藥物影響不良反應胚囊形成器官生成胎兒生成新生兒生存適應階段胚囊病變胚胎病變胎兒病變新生兒病變胎死流產嚴重畸形畸型功能異常生存適應障礙1/6/202494、）母親胎兒個體基本遺傳結構

遺傳結構的不同可以影響藥物對個別母親、胎盤到胎兒的量不同。1/6/2024105）其他化學物質的影響當藥物和其他化學物質共同作用于發(fā)育中的胎兒，可以是同向地使毒性作用增加，也可以是逆向地使其作用減低。

1/6/202411二、孕期用藥基本原則1、用藥必須有明確指征，避免不必要的用藥。2、應在醫(yī)生指導下用藥，不要擅自使用藥品。3、在早孕期若僅為解除一般性臨床癥狀或病情，甚輕；容體推遲治療者，則盡量推遲到妊娠中晚期再治療。分娩時用藥，應考慮到對新生兒影響。4、可參照美國食品和藥物管理局（FDA）擬定的，藥物在妊娠期應用的分類系統(tǒng)，在不影響診療效果的情況下，選擇對診療影響最小的藥物。

1/6/2024125、新藥和老藥同樣有效時應選用老藥，因新藥多未經充分驗證，故對新藥使用必須謹慎。6、有些藥物雖可對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應于充分權衡利弊后使用，應根據(jù)病情隨時調整用量，及時停藥，必要時進行血藥監(jiān)測。1/6/202413三、妊娠期生理特點與藥物作用關系。1、藥物活化吸收，孕婦易惡心、嘔吐、尤其在早孕期，藥物消化吸收減少，孕期大量雌激素影響，胃酸、胃旦白酶分泌減少胃腸蠕動減慢，腸道本系統(tǒng)吸收藥物減慢。2、藥物分布，正常孕期，血漿容積增加50%，體重平均增長10—20Kg，藥物吸收后稀釋度增加，如果沒有其他藥代動力學變化補償，則藥物需要量應高于非孕婦女。

1/6/2024143、藥物與蛋白結合，因孕期血漿容積增加，使血漿蛋白濃度減低，形成生理性血漿蛋白低下，同時很多蛋白被內分泌激素占據(jù)，使藥物結合蛋白能力下降，淤離藥物增多，使孕婦用藥效力增高。4、肝的代謝作用，孕期肝微粒體酶降解的藥物可能減少，孕期高雌激素水平使膽汁在肝臟淤積，藥物從肝膽廓清減慢。5、藥物排出，孕期腎血流量增加25%—50%，腎小球瀘過率增加50%，因此，從腎排出藥物增加。

1/6/202415四、胎兒藥理胎兒肝、腦相對較大，血流多，藥物進入臍靜脈后60-80%入肝臟，胎兒肝臟酶缺乏，使藥物半衰期延長，胎兒腎排泄功能弱，且排出后再被吞咽，開成藥物再循環(huán)，胎兒血腦屏障功能差，藥物易進入CNS。1/6/202416五、藥物在胎盤中轉運與代謝藥物在胎盤中轉運的形式有5種，擴散作用（水、電解質、氣體及分子量小于1000藥物、葡萄糖）；主動轉運（氨基酸、水溶性維生素、電介質K+、Na+免疫、球蛋白）；胞飲作用（大分子蛋白質、病毒、抗體）經過膜孔（分子量＜100的藥物）胎盤中無數(shù)活力酶具有降解和合成藥物作用，所以有些藥物通過胎盤后活性增加，有些活性下降。

1/6/202417藥物在胎盤中轉運的影響因素：1、藥物的脂溶性；2、分子的大?。?、藥物離子化程度；4、藥物與蛋白結合能力；5、胎盤血流量；6、妊娠不同階段胎盤絨毛上皮與血管內皮細胞組成的生物膜厚薄。1/6/202418六、妊娠期常用藥的選擇

（一）抗菌藥物（二）降壓藥、及心血管藥物（三）鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑（四）利尿劑（五）解熱鎮(zhèn)痛藥

（六）抗癲癇藥

（七）抗甲狀腺藥

（八）激素類藥物（九）抗過敏藥（十）抗腫瘤藥（十一）維生素類（十二）治療哮喘（十三）降糖藥（十四）抗凝藥1/6/202419（一）抗菌藥物

合理使用抗菌藥物目的是有效地控制感染的同時，防止宿主體內菌群失衡，毒副作用和細耐對藥性的產生。遵循分線管理原則（即將療效好，副作用小，價格低藥物為第一線藥物，而毒副作用大，價格昂貴或抗菌譜廣對人體微生態(tài)影響大的藥物為二線藥物）和抗菌藥物預防應用原則：1、青霉素分類、頭孢菌素類、林可霉素類、紅霉素、磺胺類、乙胺醇、甲硝性、抗念珠菌類（克霉素、制霉菌素）在FDA中屬于B類、孕期可用。2、四環(huán)素類：喹諾酮類、氨基糖甘類、氯雷素類、病毒性屬C類，孕期不宜使用。1/6/202420（二）降壓藥、及心血管藥物妊娠期障壓藥主要用妊高征和妊娠合并性慢性高血壓，目前認為輕度慢性高血壓患者合并妊娠時不必常規(guī)應用降壓藥，若舒張壓持續(xù)在110mmhg以上，可給以適當降壓治療。如出現(xiàn)蛋白尿，水腫等妊高征癥狀，應積極治療。硫酸鎂、肼苯達嗪（屬B類），美托洛樂、心痛定（C類），甲基多巴（C類）孕期可用。1/6/202421

硝普鈉，利血平、卡托普利屬D類，孕期不宜使用。治療妊娠期心臟病藥物多種，大多對胎兒安全，地高辛（C類）能迅速通過胎盤，應用一般治療對胎兒無不良作用

1/6/202422（三）鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑

巴比妥類：氯丙嗪、異丙嗪屬B類。杜冷丁、嗎啡屬B/D類（即一般劑是妊娠期應用胎兒無礙，但在產前或產時對新生兒有輕度抑制，估計不能在4小時內結束分娩，則可用。中毒成癮時大量應用對胎兒有害）。地兩泮（安定）屬D類，應慎用。1/6/202423（四）利尿劑

速尿，甘露醇屬C類，在PIH時可用。1/6/202424（五）解熱鎮(zhèn)痛藥

消炎痛（B類）早孕時可用，晚孕34周后可造成胎兒動脈導管狹窄或關閉、芬必得，扶他林B類，孕期可用。阿斯匹林C類、孕期可用，長期大劑量應用有致畸報告，孕晚期注意對凝血功能影響。1/6/202425（六）抗癲癇藥癲癇本身胎兒畸形發(fā)生率高，而妊娠期如用抗癲癇藥，可能畸率更高，苯妥英鈉、撲癇銅、丙戍酸胺均為D類，可致畸。1/6/202426（七）抗甲狀腺藥

孕婦甲亢如須治療，可于孕早期就使用抗甲狀腺藥（因甲亢可引起流產，早產、畸形）。丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫咪唑（他巴唑）屬于D類，但PTU較后者不易通過胎盤，故適合孕婦。因為胎兒甲狀腺，在孕11-12周才開始產生甲狀腺素，所以孕早期使用不會導致胎兒甲狀腺腫，PTU每日用量＜200mg,極少發(fā)生胎兒甲狀腺腫大。粒細胞減少，是PTU最會嚴重不良反應，一旦出現(xiàn)應立即停止治療（PTU少量入乳，哺乳期可繼續(xù)使用）。1/6/202427（八）激素類藥物1、腎上腺皮質激素2、性激素1/6/2024281、腎上腺皮質激素孕期應用皮質固醇激素治療者，主要有三種情況（1）治療各種內科并發(fā)癥，如SLE、ITP、腎病、支氣管哮喘；（2）用于先兆早產或妊娠未足月但有醫(yī)學指征需終止妊娠者，以促胎肺成熟；（3）其他應急原因。1/6/202429所有皮質類固醇都能通過胎盤，強的（杉B類）和氫化可的杉（C類）容易受胎盤內11-β脫氫酶作用而滅活，對胎兒影響少，適用于SLE孕婦的治療，11-β脫氫酶對地米，和倍他米杉的滅活作用很弱，故兩種藥適用于促胎肺成熟，地米一療程劑量6mg肌位2/日，共2d，倍他米松12mgqd,共2d。但孕婦長期，大量應用皮質類固醇，可能導致以下情況：（1）過期妊娠（2）IUGR（3）死胎發(fā)生率增高（4）使胎兒產生免疫抑制和高的感染率。1/6/2024302、性激素乙

烯雌

酚屬X類藥，E2及孕激素屬D類。但在早孕階段發(fā)生兆早產保胎時用黃體酮，不用人工合成的的要安宮黃體酌酮等孕激素類藥。口服避孕藥屬X類，可使胎兒畸形，如口服避孕失敗者，應終止妊娠RUC86屬X類，也有致畸作用、終止早孕。1/6/202431（九）抗過敏藥西米替丁、撲爾敏屬B類，妊娠期可用。1/6/202432（十）抗腫瘤藥卡鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、阿霉素、氨甲喋呤、5—FU均屬D類，妊娠期禁用。1/6/202433（十一）維生素類維生素類藥物在一定量之內是安全的,均屬A類，但如過量，某些維生素可致畸，以vitA為例，每日量為4000u，如在于20000u則有可能致畸（X類），維生素D過量，使胎兒及新生兒血鈣過高，智力發(fā)育障礙。1/6/202434（十二）治療哮喘

孕婦合并哮喘，茶堿類（C類）氨基堿、間羥舒喘靈（B類）孕期可以應用。‘1/6/202435（十三）降糖藥1、口服降糖藥

2、胰島素（B類）

1/6/2024361、口服降糖藥D860（D類）可致畸。達美康（C類）拜糖平（B類）其作用是利激胰島細胞促胰島素的產生或釋放。面GDM病人胰腺B細胞處于功能表衰竭狀態(tài)，所以口服不能提高胰島素水平。另一類雙胍類（B類）可經胎盤與胎兒體內膽紅素爭奪蛋白結合點，奇使血中游離膽紅素增加，造成新生兒黃疸，新生兒低血糖。所以孕期禁用口服降糖藥。1/6/2024372、胰島素（B類）分子量大，不過胎盤，不會給胎兒造成不良影響。GDM孕婦胎兒畸形較正常孕婦高出2-4倍，且都發(fā)生在妊娠7-8周以前，若及時診斷，治療GDM，妊娠早期血糖控制好，胎兒畸形可大為減少。1/6/202438（十四）抗凝藥

華法令和雙香豆素D類，妊娠期禁用。肝素C類，分子量大，不通過胎盤，對胎兒無不良影響。1/6/202439附：美國食品藥物局（FDA）已公布了圍產期使用的各種藥品的危險度分級法：A級：在人類對照研究中，未能顯示對早孕期胎兒有任何損害，在晚孕期也未見有任何胎兒受損的證據(jù)，但仍存在著遠期胎兒受損的可能。B級；動物生殖實驗未顯示胎仔損害，但在人類中未作對照試驗，或動物生殖實驗除了降低受孕率外，無任何早孕期胎仔不良影響，也未見任何晚孕期胎仔受損，但未能在人類對照試驗中被證實。

1/6/202440C級：動物實驗顯示對胎仔有畸變，胚胎致死或其他損害，但在人類中無對照試驗，或人類及動物實驗均無資料報告。只有衡量利弊，必須應用時才能應用。D級：顯示有人類胎兒受損的陽性證據(jù)；但在危及生命或其他嚴重情況下較安全的藥物不能應用或未能奏效時始可考慮應用。X級：人類和動物實驗或根據(jù)實際經驗已顯示胎兒畸形，以及使用時弊大于利。本級藥物在受孕前或受孕期間屬禁忌者。1/6/202441謝謝！1/6/2024421、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經濟和科學技術日益發(fā)展，學術文化領域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因學說；并產生了最具盛名四大學派，劉完素倡導火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學綱目》和王肯堂的《證治準繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學說的形成和發(fā)展，標志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫熱病篇》，吳鞠通著《溫病條辨》等，在藥物學研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結了16世紀以前我國藥物學研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學的微觀分析，將辨證與辨病相結合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現(xiàn)代科學體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質相同而描述表達方式不同的兩種科學形式。可望在現(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學界對中醫(yī)氣本質