診斷學(xué)傳導(dǎo)異常4課件

傳導(dǎo)異常大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院黃麗宏傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯1干擾與脫節(jié)2心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯的病因可以是傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性損害，也可能是迷走神經(jīng)張力增高引起的功能性抑制或是藥物作用及位相性影響。心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)阻滯按阻滯程度可分為一度（傳導(dǎo)延緩）、二度（部分激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生中斷）和三度（傳導(dǎo)完全中斷）。按傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況，可分為永久性、暫時(shí)性、交替性及漸進(jìn)性竇房阻滯竇房阻滯1常規(guī)心電圖不能直接描記出竇房結(jié)電位，故一度竇房阻滯不能觀察到。三度竇房阻滯難與竇性停搏鑒別。只有二度竇房阻滯出現(xiàn)心房和心室漏搏（P-QRS-T均脫漏）時(shí)才能診斷2竇房傳導(dǎo)逐漸延長(zhǎng)，直至一次竇性激動(dòng)不能傳入心房，心電圖表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后PP間距又突然延長(zhǎng)呈文氏現(xiàn)象，稱為二度Ⅰ型竇房阻滯，此應(yīng)與竇性心律不齊相鑒別3在規(guī)律的竇性PP間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性PP間距的倍數(shù)，此稱二度Ⅱ型竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯是臨床上常見的一種心臟傳導(dǎo)阻滯。通常分析P與QRS波的關(guān)系可以了解房室傳導(dǎo)情況。房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在不同水平：在房?jī)?nèi)的結(jié)間束（尤其是前結(jié)間束）傳導(dǎo)延緩即可引起PR間期延長(zhǎng)；房室結(jié)和希氏束是常見的發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的部位若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，也歸于房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位愈低，潛在節(jié)律點(diǎn)的穩(wěn)定性愈差，危險(xiǎn)性也就愈大。準(zhǔn)確地判斷房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位需要借助于希氏束電圖。房室傳導(dǎo)阻滯多數(shù)是由器質(zhì)性心臟病所致，少數(shù)可見于迷走神經(jīng)張力增高的正常人一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖主要表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)，在成人若PR間期＞0.20s（老年人PR間期＞0.22s）或?qū)纱螜z測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，心率沒有明顯改變而PR間期延長(zhǎng)超過0.04s，可診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯。PR間期可隨年齡、心率而變化，故診斷標(biāo)準(zhǔn)需相適應(yīng)二度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型①二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長(zhǎng)（通常每次延長(zhǎng)的絕對(duì)增加值多呈遞減），直到1個(gè)P波后脫漏1個(gè)QRS波群，漏搏后房室傳導(dǎo)阻滯得到一定改善，PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象通常以P波數(shù)與P波下傳數(shù)的比例來(lái)表示房室阻滯的程度，例如4：3傳導(dǎo)表示4個(gè)P波中有3個(gè)P波下傳心室，而只有1個(gè)P波不能下傳二度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯②二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為PR間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。一般認(rèn)為，絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的主要電生理改變，且發(fā)生阻滯部位偏低。凡連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如呈3：1、4：1傳導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯等二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯較Ⅱ型常見。前者多為功能性或病變位于房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后較好。后者多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于希氏束遠(yuǎn)端或束支部位，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差二度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)來(lái)自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過阻滯部位時(shí)，在阻滯部位以下的潛在起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)放激動(dòng)，出現(xiàn)交界性逸搏心律（QRS形態(tài)正常，頻率一般為40-60bpm）或室性逸搏心律（QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為20-40bpm），以交界性逸搏心律為多見。如出現(xiàn)室性逸搏心律，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低由于心房與心室分別由兩個(gè)不同的起搏點(diǎn)激動(dòng)，各保持自身的節(jié)律，心電圖上表現(xiàn)為：P波與QRS波毫無(wú)關(guān)系（PR間期不固定），心房率快于心室率。如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者，稱為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯束支與分支阻滯希氏束穿膜進(jìn)入心室后，在室間隔上方分為右束支和左束支分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支和左后分支。它們可以分別發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)障礙。一側(cè)束支阻滯時(shí)，激動(dòng)從健側(cè)心室跨越室間隔后再緩慢地激動(dòng)阻滯一側(cè)的心室，在時(shí)間上可延長(zhǎng)40-60ms以上束支與分支阻滯根據(jù)QRS波群的時(shí)限是否≥0.12s而分為完全性與不完全性束支阻滯。所謂完全性束支阻滯并不意味著該束支絕對(duì)不能傳導(dǎo)，只要兩側(cè)束支的傳導(dǎo)時(shí)間差別超過40ms以上，延遲傳導(dǎo)一側(cè)的心室就會(huì)被對(duì)側(cè)傳導(dǎo)過來(lái)的激動(dòng)所激動(dòng)，從而表現(xiàn)出完全性束支阻滯的圖形改變。左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，還可分別構(gòu)成不同組合的雙支阻滯和三支阻滯右束支阻滯右束支細(xì)長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故傳導(dǎo)阻滯比較多見。右束支阻滯可以發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見于健康人。右束支阻滯時(shí)，心室除極仍始于室間隔中部，自左向右方向除極，接著通過浦肯野纖維正常快速激動(dòng)左室，最后通過緩慢的心室肌傳導(dǎo)激動(dòng)右室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表現(xiàn)在后半部QRS時(shí)間延遲、形態(tài)發(fā)生改變右束支阻滯完全性右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)RS波群時(shí)間≥0.12s；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR’型或M型，此為最具特征性的改變：Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡,其時(shí)限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；③V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間＞0.05s；④V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。右束支阻滯時(shí)，在不合并左前分支阻滯或左后分支阻滯的情況下，QRS電軸一般仍在正常范圍右束支阻滯右束支阻滯不完全性右束支阻滯時(shí)，QRS形態(tài)和完全性右束支阻滯相似，僅QRS波群時(shí)間＜0.12s。右束支阻滯合并心梗時(shí)，梗死的特征性改變出現(xiàn)在0.04s之前，而右束支阻滯的特征性改變出現(xiàn)在0.06s之后，一般不影響二者的診斷。右束支合并右心室肥大時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為心電軸右偏，V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波明顯加深（＞0.5mV），V1導(dǎo)聯(lián)R’波明顯增高（＞1.5mV），但有時(shí)診斷并不完全可靠左束支阻滯左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。如有發(fā)生，大多為器質(zhì)性病變所致。左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)沿右束支下傳至右室前乳頭肌根部才開始向不同方面擴(kuò)布，引起心室除極順序從開始就發(fā)生一系列改變。由于初始室間隔除極變?yōu)橛蚁蜃蠓较虺龢O，導(dǎo)致Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)正常室間隔除極（q波）消失；左室除極不是通過浦肯野纖維激動(dòng)，而是通過心室肌緩慢傳導(dǎo)激動(dòng)，故心室除極時(shí)間明顯延長(zhǎng)；心室除極向量主要向左后，其QRS向量中部及終末部除極過程緩慢，使QRS主波（Q或S波）增寬、粗鈍或有切跡左束支阻滯完全性左束支阻滯的心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)RS波群時(shí)間≥0.12s；②V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波明顯加深增寬）或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；③Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失；④

V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間＞0.06s；⑤ST-T方向與QRS主波方向相反。左束支阻滯時(shí)，QRS心電軸可有不同程度的左偏左束支阻滯左束支阻滯分支阻滯左前分支阻滯左前分支細(xì)長(zhǎng)，支配左室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。左前分支阻滯時(shí)，主要變化在前額面，其初始向量朝向右下方，在0.03s之內(nèi)經(jīng)左下轉(zhuǎn)向左上，使此后的主向量位于左上方左前分支阻滯左前分支阻滯的心電圖表現(xiàn)：①心電軸左偏在-30°-90°，以等于或超過-45°有較肯定的診斷價(jià)值；②Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波大于Ⅱ?qū)?lián)S波；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波；③QRS時(shí)間輕度延長(zhǎng)，但＜0.12s左前分支阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支阻滯左后分支粗，向下向后散開分布于左室的膈面，具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支阻滯比較少見。其心電圖表現(xiàn)：①心電軸右偏在+90°-+180°，以超過+120°有較肯定的診斷價(jià)值；②Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且q波時(shí)限＜0.025s；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波大于Ⅱ?qū)?lián)R波；③QRS時(shí)間＜0.12s。臨床上診斷左后分支阻滯時(shí)應(yīng)首先排除引起心電軸右偏的其它原因左后分支阻滯左后分支阻滯干擾與脫節(jié)心肌和心臟傳導(dǎo)組織的興奮性都具有不應(yīng)期這一特征。落在有效不應(yīng)期的激動(dòng)不能引起心肌興奮，落在相對(duì)不應(yīng)期的激動(dòng)雖能引起心肌興奮，但興奮的傳導(dǎo)較慢正常的心肌細(xì)胞在一次