鐘明-超聲心動(dòng)圖在肺動(dòng)脈高壓診斷中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)右心功能的新進(jìn)展12課件

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Haddadetal.Circulation2008;117;1436-1448RV呈三角形。測(cè)量RV內(nèi)徑、RVOT內(nèi)徑和RV壁厚度胸骨旁長(zhǎng)軸切面胸骨旁短軸切面測(cè)量RVOT-Prox/Distal、PA/LPA/RPA胸骨旁短軸切面--肺動(dòng)脈栓塞心尖四腔切面心尖四腔切面

-rightventricle–focusedview測(cè)量舒張末期RV大小測(cè)量收縮末期RA大小反映三尖瓣返流情況劍突下四腔切面測(cè)量RV壁厚度，顯示ASD/PFO劍突下四腔切面-RV壁右心結(jié)構(gòu)正常值內(nèi)容常用評(píng)價(jià)右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動(dòng)圖切面超聲心動(dòng)圖在肺動(dòng)脈高壓診斷中的應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能的新進(jìn)展PAH特點(diǎn)：右房右室增大PAH正常人PAH特點(diǎn)：右室壁增厚＞5mmPAH特點(diǎn)：左心室受壓呈“D”型PAH特點(diǎn)：肺動(dòng)脈增寬PAH特點(diǎn)：三尖瓣返流PAH特點(diǎn)：肺動(dòng)脈瓣返流PAH特點(diǎn)：偏心指數(shù)＞1正常人：收縮期和舒張期EI均為1（左心室接近圓形）異常的意義：舒張末期＞1，RV容量負(fù)荷過(guò)重收縮末期和舒張末期＞1，RV壓力負(fù)荷過(guò)重FeigenbaumH，etal.LippincottWilliams&Wilkins2005.p.181-213RyanT,etal.JACC1985;5:918-27正常人PAHEI=D1/D2D1表示與室間隔平行的左心室腔的前后徑D2表示從室間隔到側(cè)壁的垂直于長(zhǎng)徑的短徑肺動(dòng)脈壓力的測(cè)定計(jì)算公式EduardoBossone,BrunoDinoBodinietal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,Mahan,etal..AmJCardiol1987;59:662-8JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713肺動(dòng)脈收縮壓（PAPs）PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713簡(jiǎn)化伯努利方程PG=4V2PAPsJAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713右房壓的估測(cè)VS/VD<1VS/(VS+VD)<55%JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713IVC的寬度

KircherBJ,etal.AmJCardiol1990;66:493-496JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713肺動(dòng)脈平均壓(PAPm)

＆肺動(dòng)脈舒張壓(PAPd)PAPdPAPmPAPd=4×肺動(dòng)脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4×肺動(dòng)脈瓣返流峰值速度2JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713表9

三尖瓣返流峰速度和多普勒計(jì)算靜息時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓力評(píng)估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（假定正常右房壓是5mmHg）及其他提示肺高血壓的超聲征象超聲心動(dòng)圖診斷：不可能肺高壓三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收縮壓≤36mmHg，沒(méi)有其他提示肺高壓的征象超聲心動(dòng)圖診斷：肺高壓可能三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收縮壓≤36mmHg，但是有其他提示肺高血壓的征象三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s，PA收縮壓37-50mmHg，有或沒(méi)有其他提示肺高壓的征象超聲心動(dòng)圖診斷：肺高壓非常可能三尖瓣返流速度>3.4m/s，PA收縮壓>50mmHg，有或沒(méi)有其他提示肺高壓的征象運(yùn)動(dòng)多普勒超聲不推薦篩選肺高血壓患者推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別IIIaIIaIIIIBCCBC2009ESC/ERSpulmonaryhypertensionguidelines.EurHeartJ,2009,30:2493-537超聲評(píng)價(jià)肺高壓表12根據(jù)超聲心動(dòng)圖、癥狀、其他臨床信息診斷肺動(dòng)脈高壓可能性及推薦的處理方法超聲心動(dòng)圖診斷“不可能肺高壓”，無(wú)癥狀：無(wú)需處理超聲心動(dòng)圖診斷“不可能肺高壓”，患者有癥狀，有第1大類肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性疾病或危險(xiǎn)因素：建議超聲心動(dòng)圖隨訪超聲心動(dòng)圖診斷肺“不可能肺高壓”，患者有癥狀，無(wú)第1大類肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性疾病或危險(xiǎn)因素：建議估測(cè)引起癥狀其他原因推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別超聲心動(dòng)圖診斷“肺高壓可能”，患者無(wú)癥狀，無(wú)第1大類肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性疾病或危險(xiǎn)因素：建議超聲心動(dòng)圖隨訪超聲心動(dòng)圖診斷“肺高壓可能”，患者有癥狀，有第1大類肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性疾病或危險(xiǎn)因素：建議行右心導(dǎo)管檢查超聲心動(dòng)圖診斷“肺高壓可能”，患者有癥狀，無(wú)第1大類肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性疾病或危險(xiǎn)因素：改變?cè)\斷和建議超聲心動(dòng)圖隨訪.如果癥狀中重度，建議行右心導(dǎo)管檢查超聲心動(dòng)圖診斷“肺高壓非常可能”，有癥狀，有或無(wú)第1大類肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性疾病或危險(xiǎn)因素：建議行右心導(dǎo)管檢查超聲心動(dòng)圖檢診斷“肺高壓非常可能”，無(wú)癥狀，有或無(wú)第1大類肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性疾病或危險(xiǎn)因素：建議行右心導(dǎo)管檢查低度可能中度可能高度可能ICICICICIIbCICIIaCIIbC2009ESC/ERSGUIDELINES肺血管阻力（PVR）PVR=(TRVmax/TVIRVOT)×10+0.16r=0.929運(yùn)用ROC曲線定義TRVmax/TVIRVOT的cut-off界值為0.175，診斷PVR大于2wood單位的敏感性和特異性分別為77%，81%AbbasAE,etal.JAmCollCardiol2003;41:1021-7JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)

PCWP=1.91+(1.24×E/E’)r=0.87NaguehSF,etal.JAmCollCardiol1997;30:1527–1533.

EE’JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713內(nèi)容常用評(píng)價(jià)右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動(dòng)圖切面超聲心動(dòng)圖在肺動(dòng)脈高壓診斷中的應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能的新進(jìn)展評(píng)價(jià)右心功能“EchocardiographyshouldtakeanimportantplaceinthemanagementofPAHandshouldnotberestrictedmerelytoscreeningforthedisease.”

BrierreG,etal.

EurJEchocardiogr,2010,11(6):516-22

.評(píng)價(jià)右室收縮功能的指標(biāo)右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）右室面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)Tei指數(shù)：即心肌運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MPI）三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)三尖瓣環(huán)收縮期速度應(yīng)變/應(yīng)變率右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）利用Simpson法描記心內(nèi)膜，測(cè)得的右室容積和射血分?jǐn)?shù)（假定右心室形態(tài)是橢圓形來(lái)計(jì)算）由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此測(cè)定不夠準(zhǔn)確臨床上并不常用正常值：＞44%(95%CI：38-50%）

JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713右室面積變化分?jǐn)?shù)FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積×100%FAC的正常值：＞35%局限性：心尖小梁的形成影響心內(nèi)膜描記的準(zhǔn)確性vandenBoschAE,.etal..EurJEchocardiogr2004;5:104-10JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713Tei指數(shù)(MPI)Tei指數(shù)=(右室等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間)/射血時(shí)間不受心臟形態(tài)、心率、相對(duì)不受前負(fù)荷等因素的影響PAH患者Tei指數(shù)升高（PW：0.40，TDI：0.55），提示RV整體功能降低M.C.Vonk,etal.JEchocardiography2007;8:317-321MPI=(TCO-ET)/ETJAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測(cè)得的RVEF比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)良好(r=0.92)TAPSE＞16mm提示右室收縮功能正常,＜8mm常伴有嚴(yán)重的右心功能障礙。TAPSE的程度可大致地反映RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF

UrheimS,etal.AmJCardiol2005;96:1173-8KjaergaardJ,etal.EurJEchocardiogr2006;7:430-8UetiOM,etal.Heart2002;88:244-2482009ESC/ERSGUIDELINES三尖瓣環(huán)收縮期速度(S’)S’波＜11.5cm/s預(yù)測(cè)RVEF＜45%的敏感性90%，特異性85%在PAH患者中，S’＜9.5cm/s是預(yù)測(cè)RVEF＜40%的最佳值TullerD,etal.SwissMedWkly2005;135:461-8DeCastroS,etal.Echocardiography2008;25:289-93應(yīng)變和應(yīng)變率應(yīng)變(strain，S)是指物體的形變，心肌應(yīng)變反映了張力作用下心肌發(fā)生變形的能力應(yīng)變率(strainrate，SR)是指單位時(shí)間內(nèi)的應(yīng)變，反映心肌發(fā)生變形的速度，即沿超聲聲束方向上單位長(zhǎng)度的速度階差排除了心臟整體移動(dòng)和周圍組織牽拉對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)速度的影響，能更加準(zhǔn)確客觀地評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)和局部心肌功能應(yīng)變和應(yīng)變率肺高壓患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相關(guān)可用于右心局部功能的評(píng)價(jià)

RajagopalanN,etal.Echocardiography2008;25:706-11正常人應(yīng)變曲線正常人應(yīng)變率曲線應(yīng)變和應(yīng)變率數(shù)據(jù)測(cè)量變異性比較大，可信區(qū)間比較寬，需要特殊軟件脫機(jī)處理，限制了其臨床應(yīng)用，目前各實(shí)驗(yàn)室基本上處于研究使用階段

RajagopalanN,etal.Echocardiography2008;25:706-11JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713總結(jié)右心室形態(tài)及結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需多個(gè)切面觀察UCG可根據(jù)三尖瓣返流壓差估測(cè)PAsPAs≤36mmHg，沒(méi)有其它提示PH的征象，可排除PAHPAs37～50mmHg，有肺高壓的可能，建議定期復(fù)查UCG，必要時(shí)行RHCPAs≥50mmH