中醫(yī)院不寐診療方案

不寐（失眠）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008年）。入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；常伴有多夢(mèng)、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無(wú)妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《ICD-10精神與行為障礙分類》（人民衛(wèi)生出版社，1993年）。主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差。（1）這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個(gè)月以上。（2）日夜專注于失眠，過(guò)分擔(dān)心失眠的后果。（3）睡眠質(zhì)和/或量的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)及職業(yè)功能。（二）證候診斷（１）肝郁氣滯證：不寐多夢(mèng)，胸脅脹滿，善太息，平時(shí)性情急躁易怒，舌淡苔白，脈弦。（２）痰熱內(nèi)擾：胸悶心煩不寐，頭重目眩，厭食嘔惡，噯氣吞酸，苔黃膩，脈滑數(shù)。（３）陰虛火旺證：心煩，入睡困難，甚則徹夜難眠，多夢(mèng)，心悸不安，腰膝痠軟，伴頭暈耳鳴，健忘遺精，口干津少，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。（４）心脾兩虛：多夢(mèng)易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，面色無(wú)華，飲食無(wú)味，肢倦神疲，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。（５）心膽氣虛：多夢(mèng)易于驚醒，膽怯心悸，氣短倦怠，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈弦細(xì)。二、治療方案（一）中醫(yī)治療１、辨證治療（１）肝郁氣滯證癥狀：不寐多夢(mèng)，胸脅脹滿，善太息，平時(shí)性情急躁易怒，舌淡苔白，脈弦。治法：疏肝解郁，養(yǎng)心安神方藥：可選用柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯、越鞠丸加減。方藥舉例：柴胡15～25g，半夏10g，夏枯草20g，黃芩10g，夜交藤30g，炒棗仁50g，生龍骨20g（先煎），生牡蠣20g（先煎），茯神20g等。若肝郁化火，目赤耳鳴，口干而苦，舌紅，苔白，脈弦數(shù)，可加龍膽草10g，梔子10g，澤瀉10g，車(chē)前草10g；若頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂，不寐欲狂，大便秘結(jié)者，可加天麻10g、鉤藤20g、大黃(后下)15g、芒硝5g(沖服)。中成藥：逍遙丸或柴胡疏肝丸、舒肝解郁膠囊、舒眠膠囊等。（２）痰熱內(nèi)擾癥狀：胸悶心煩不寐，頭重目眩，厭食嘔惡，噯氣吞酸，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：化痰清熱，和中安神方藥：溫膽湯加減。方藥舉例：半夏10g，陳皮15g，竹茹20g，茯苓20g，枳實(shí)10g，黃連15g，梔子15g等。心悸，驚惕，加入珍珠母、朱砂；徹夜不寐，大便秘結(jié)，可用礞石滾痰丸。（３）陰虛火旺證癥狀：心煩，入睡困難，甚則徹夜難眠，多夢(mèng)，心悸不安，腰膝痠軟，伴頭暈耳鳴，健忘遺精，口干津少，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。治法：滋陰降火，清心安神方藥：黃連10g，肉桂3g，丹參30g，生地20g，麥冬20g，柏子仁20g，炒棗仁30g，山梔10g，白芍20g，遠(yuǎn)志10g，石斛30g，蓮子心10g，知母15g，百合20g，連翹20g。盜汗加浮小麥15g，生龍骨20g（先煎），生牡蠣20g（先煎）。中成藥：烏靈膠囊、百樂(lè)眠膠囊、杞天口服液等。（４）心脾兩虛癥狀：多夢(mèng)易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦＃嫔珶o(wú)華，飲食無(wú)味，肢倦神疲，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神方藥：歸脾湯加減黃芪20g，黨參15g，白術(shù)20g，甘草10g，當(dāng)歸15g，遠(yuǎn)志15g，酸棗仁30g，茯神25g，龍眼肉20g，木香10g。失眠重，加五味子、合歡花、夜交藤、柏子仁；脘悶納呆，舌苔膩，加法半夏、陳皮、茯苓、厚樸。（５）心膽氣虛癥狀：多夢(mèng)易于驚醒，膽怯心悸，氣短倦怠，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈弦細(xì)。治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志方藥：安神定志丸和酸棗仁湯。黨參15g，茯苓20g，茯神15g，遠(yuǎn)志20g，龍齒20g，石菖蒲15g，酸棗仁30g，知母15g，川芎10g等。驚惕不安，心悸較甚，加生牡蠣、朱砂。２、其他治法（１）針灸：取穴：印堂、神庭、內(nèi)關(guān)。配穴：心脾兩虛者加神門(mén)、三陰交；胃腑不和者加足三里、中脘、豐隆、陰陵泉；陰虛火旺者加腎俞、太溪、太沖；肝火上擾者加風(fēng)池、行間、肝俞。（２）音樂(lè)療法：音樂(lè)床（３）認(rèn)知行為療法a.正確認(rèn)識(shí)睡眠。人在清醒一定時(shí)間后，大腦會(huì)自動(dòng)進(jìn)入睡眠狀態(tài)，不必為睡眠減少過(guò)度擔(dān)心。b.不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)睡眠長(zhǎng)度，只要白天不感覺(jué)疲倦就可以。c.有了睡意再上床，不要希望通過(guò)早睡增加睡眠時(shí)間，入睡前在床上逗留時(shí)間越長(zhǎng)反而入睡越難。d.每天定時(shí)起床，日間適當(dāng)接受陽(yáng)光沐浴，以促進(jìn)形成正常的睡、醒節(jié)律。e.進(jìn)行必要的體育鍛煉，如每天打太極拳；f.睡前患者可用一手掌放在后枕部，用另一手手指揉按雙眉中間印堂穴；g.深呼吸法：先將肺內(nèi)氣體盡力呼凈；然后均勻吸入空氣，意想將空氣吸到足跟，直至不能再吸，呼出與吸入控制用最慢速度，不必?cái)?shù)呼吸次數(shù)。注意事項(xiàng)（1）睡眠環(huán)境宜安靜、舒適，睡時(shí)不宜穿緊身衣服；（2）晚飯宜有營(yíng)養(yǎng)、易消化，宜適量忌過(guò)飽；（3）睡前半小時(shí)不吸煙，不飲酒、濃茶和咖啡等；（4）睡前不進(jìn)行激烈運(yùn)動(dòng)、不觀看令人激動(dòng)的節(jié)目；（5）注意精神調(diào)攝，消除思想顧慮，克服過(guò)度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，保持心情舒暢；三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．疾病判定標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：①幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦等。②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念。(2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損。(3)病程標(biāo)準(zhǔn)：至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月。(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。(5)說(shuō)明：如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙(如神經(jīng)衰弱、抑郁癥)癥狀的一個(gè)組成部分，不另診斷為失眠癥。（2）病例納入標(biāo)準(zhǔn)1.符合西醫(yī)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀持續(xù)一個(gè)月以上。2.符合中醫(yī)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.年齡在18歲以上，65歲以下者。2．證候判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間增加至6小時(shí)以上，睡眠深沉，醒后精神充沛。顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3個(gè)小時(shí)以上，睡眠深度增加。有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3小時(shí)。無(wú)效：睡眠無(wú)明顯改善。3．其他：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，REM階段次數(shù)、覺(jué)醒次數(shù)、各期睡眠時(shí)間及百分比入睡潛伏期等。（二）評(píng)價(jià)方法(一)療效性評(píng)價(jià)1.通過(guò)睡眠質(zhì)量匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對(duì)失眠癥主癥療效評(píng)定對(duì)治療前后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能、催眠藥物睡眠障礙等主癥進(jìn)行綜合評(píng)定（劉賢臣，唐茂芹，胡蕾，等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度和效度.中華精神科雜志,1996，29：1032107.）臨床痊愈：匹茲堡睡眠質(zhì)量量表總分減分率≥75%顯效：匹茲堡睡眠質(zhì)量量表總分減分率≥50%-74%＜75%有效：匹茲堡睡眠質(zhì)量量表總分減分率≥25%-49%＜24%無(wú)效：匹茲堡睡眠質(zhì)量量表總分減分率不足25%2.中醫(yī)證候改善程度的判定臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%＜95%有效；中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%＜70%無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。3.中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效判定臨床痊愈：癥狀消失。顯效：癥狀好轉(zhuǎn)，由重度到輕度（+++→+）。有效：癥狀好轉(zhuǎn)，由重度到中度（+++→++），或由中度到輕度（++→+）。無(wú)效：癥狀無(wú)改變。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）[（治療前積分一治療后積分）÷治療前積分]×100%?？傮w效果評(píng)價(jià)1．觀察指標(biāo)（1）.總體療效完成臨床路徑的1349例患者中，癥狀改善1250例（92.7%），臨床痊愈305例（22.6%），好轉(zhuǎn)945例（70.1%）。臨床痊愈及好轉(zhuǎn)占病例總數(shù)的100.0%。（