外科圍手術(shù)期處理（外科學(xué)課件）

術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)時限急診手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)目的評估手術(shù)耐受力糾正不良狀態(tài)順利手術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備營養(yǎng)不良腦血管病心血管病肺功能障礙肝、腎疾病糖尿病凝血障礙急診手術(shù)準(zhǔn)備建立信任一、一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備外科手術(shù)作為侵入性治療，存在一定風(fēng)險，病人及家屬術(shù)前難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有多種顧慮，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予充分的關(guān)懷和鼓勵，協(xié)助其做好心理準(zhǔn)備。溝通病情及診治情況不了解－恐懼－了解－配合治療病人——適當(dāng)解釋，家屬——詳細(xì)解釋填寫知情同意書（手術(shù)、麻醉）一、一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備年齡性別受教育程度職業(yè)背景共六點(diǎn)常見的心理誤區(qū)掌握病人對手術(shù)的認(rèn)識和耐受能力，有針對性地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備一、一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備術(shù)前談話符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)嚴(yán)謹(jǐn)用語規(guī)范，不留歧義準(zhǔn)確包括各種情況、結(jié)果、措施全面體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心負(fù)責(zé)一、一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備術(shù)前談話鼓勵病人和家屬積極面對手術(shù)信心認(rèn)識疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險理解每個醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書面之間一致對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握分寸一、一般準(zhǔn)備（二）生理準(zhǔn)備

主要針對病人生理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，使病人能在較好的狀態(tài)下安全度過手術(shù)和術(shù)后的治療過程。適應(yīng)性鍛煉二便排放習(xí)慣的改變正確的咳嗽、咳痰不良習(xí)慣的暫?；蛲Ｖ挂?、一般準(zhǔn)備（二）生理準(zhǔn)備輸血和補(bǔ)液血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)血制品的種類和量水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)貧血低蛋白血癥一、一般準(zhǔn)備（二）生理準(zhǔn)備預(yù)防感染手術(shù)前，應(yīng)采取多種措施提高病人的體質(zhì)，預(yù)防感染及時處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶病人在手術(shù)前不與患感染者接觸嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷一、一般準(zhǔn)備（二）生理準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)涉及大血管的手術(shù)開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)需要置入人工制品的手術(shù)移植手術(shù)一、一般準(zhǔn)備（二）生理準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前8～12小時開始禁食，4小時禁飲，胃腸減壓涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1～2天開始進(jìn)流質(zhì)飲食對于幽門梗阻的病人，尚需用3％鹽水進(jìn)行洗胃對一般性手術(shù)，術(shù)前1天做肥皂水灌腸一、一般準(zhǔn)備（二）生理準(zhǔn)備其他準(zhǔn)備可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關(guān)的體溫升高，或婦女月經(jīng)來潮等情況，應(yīng)延遲手術(shù)日期。進(jìn)手術(shù)室前，應(yīng)排盡尿液。留置導(dǎo)尿管，使膀朧處于空虛狀態(tài)。疾病原因或手術(shù)需要，術(shù)前放置胃管。術(shù)前應(yīng)取下病人的可活動義齒，以免麻醉或手術(shù)過程中脫落或造成誤咽或誤吸。二、特殊準(zhǔn)備除要做好一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，做好多方面的特殊準(zhǔn)備（一）營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，影響愈合且易導(dǎo)致感染體重、皮下脂肪的厚度血漿白蛋白<30g/L，輸注血漿、人體白蛋白制劑糾正30~35g/L，飲食補(bǔ)充、糾正二、特殊準(zhǔn)備（二）腦血管病圍術(shù)期腦卒中少見（一般<1%，心臟手術(shù)2％～5％）腦卒中病史者需至少推遲2周，最好6周后手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素易發(fā)因素：原發(fā)低血壓、房顫、動脈硬化、腫瘤、血液高凝狀態(tài)二、特殊準(zhǔn)備（三）心血管疾病——高血壓160/100mmHg以下，不作特殊處理。血壓過高者，應(yīng)激下可出現(xiàn)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，應(yīng)降壓處理。對于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。二、特殊準(zhǔn)備（四）呼吸系統(tǒng)禁煙、深呼吸和咳嗽練習(xí)應(yīng)用氣管解痙藥物和皮質(zhì)激素類藥霧化吸入避免應(yīng)用抑制呼吸和增加痰液黏稠度的藥物二、特殊準(zhǔn)備（四）呼吸系統(tǒng)控制感染，改善肺功能。急性呼吸道感染，加強(qiáng)抗感染治療，治愈后1～2周實(shí)施手術(shù)。如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉。重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。二、特殊準(zhǔn)備（五）腎功能腎功能損害程度的判定測定法腎功能損害輕度中度重度肌酐清除率ml/min51～8021～50＜20血尿素氮7.5～14.314.6～25.025.3～35.7術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當(dāng)處理能較好的耐受手術(shù)重度損害病人需在有效透析治療后實(shí)施手術(shù)二、特殊準(zhǔn)備（六）糖尿病糖尿病病人在整個圍術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50％。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。糖尿病病人手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)狀況，抗感染治療。術(shù)中、術(shù)后檢測血糖，可根據(jù)血糖水平給予胰島素。術(shù)前血糖宜控制到輕度升高（5.6～11.2mmol/L）狀態(tài)為適宜。二、特殊準(zhǔn)備（七）凝血障礙易出血傾向、血栓史、輸血史、月經(jīng)、抗凝藥物等詳問病史術(shù)前10天停抗血小板藥（噻氯匹啶和氯吡格雷）術(shù)前7天停阿司匹林術(shù)前2~3天停非甾體類抗炎藥仔細(xì)詢問病史和體格檢查尤為重要二、特殊準(zhǔn)備（七）凝血障礙如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理血小板＜50×109/L，建議輸血小板大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板達(dá)75×109/L神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點(diǎn)不小于100×109/L二、特殊準(zhǔn)備（八）下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防危險因素：＞40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)，長時間全身麻醉和血液學(xué)異常。有靜脈血栓危險因素者，預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令。高危病人（如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者），可聯(lián)合應(yīng)用多種方法。術(shù)后處理是圍術(shù)期處理的一個重要階段，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)之間的橋梁。術(shù)后處理得當(dāng)，能使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度。術(shù)后處理（postoperativemanagement）術(shù)后處理常規(guī)處理體位各種不適處理活動飲食縫線拆除（一）常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑的書寫包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測方法和治療措施術(shù)后醫(yī)囑常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)——生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率、每小時（或數(shù)小時）尿量，記錄出入量監(jiān)測靜脈輸液管道和引流原則：妥善固定，保持通暢，注意觀察（二）體位手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術(shù)式、疾病的性質(zhì)等選擇體位，使病人處于既舒適又便于活動的體位全麻未清醒：取平臥位，頭側(cè)位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：平臥位12小時先依據(jù)麻醉需要決定體位（二）體位根據(jù)術(shù)后需要選擇體位顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：應(yīng)下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°肥胖病人：側(cè)臥位（三）活動早期床上活動，爭取短期內(nèi)起床活動。活動量逐漸增加原則增加肺活量，改善血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少靜脈血栓形成，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)優(yōu)點(diǎn)休克、心力衰竭、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動病人不宜早期活動（四）飲食和輸液非腹部手術(shù)體表或肢體手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食局麻下手術(shù)：根據(jù)病人需要給予飲食蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外麻醉者：術(shù)后3～6小時可給予飲食全麻者：待麻醉清醒、惡心和嘔吐癥狀消失后可進(jìn)食（四）飲食和輸液腹部手術(shù)胃腸道手術(shù)：一般禁食48～72小時后，待胃腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后開始進(jìn)流食；5～6日后：開始進(jìn)半流食；7～9日后：進(jìn)普食（五）縫線拆除根據(jù)切口部位、局部血供情況、病人年齡決定切口部位縫線拆除時間頭頸面部4～5天下腹會陰部6～7天胸部、上腹、背部、臀部7～9天四肢10～12天減張縫合14天不同切開部位的縫線拆除時間青少年適當(dāng)縮短拆線時間，而年老、營養(yǎng)不良者延長時間（五）縫線拆除外科切口分類清潔切口，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部切除等Ⅰ類切口可能污染切口，手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底消毒部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)清創(chuàng)縫合、新縫合切口再度切開者Ⅱ類切口污染切口，臨近污染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口Ⅲ類切口（五）縫線拆除切口愈合分級甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)乙級愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)丙級愈合：切口化膿，需要作切開引流等處理如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“I/甲”；胃大部切除術(shù)切口血腫，則記以“II/乙”，余類推。（五）縫線拆除切口愈合記錄甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲”（六）各種不適的處理1.疼痛適當(dāng)?shù)年囃粗委?，會改善手術(shù)的預(yù)后處理原則2.惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、尿毒癥等原因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、胃腸減壓、對癥處理處理（六）各種不適的處理3.腹脹胃腸蠕動受抑制、腹膜炎腸粘連等原因胃腸減壓、放置肛管、灌腸等處理（六）各種不適的處理4.呃逆神經(jīng)中樞性和膈肌直接受刺激所致原因壓眶、CO2吸入、胃內(nèi)抽吸，必要時行X線或超聲檢查處理上腹部手術(shù)后，出現(xiàn)頑固性呢逆，要警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致隔下感染之可能。（六）各種不適的處理5.尿潴留麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不習(xí)慣床上排尿等原因熱敷、按摩、鎮(zhèn)靜止痛、必要時行導(dǎo)尿治療處理術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后并發(fā)癥（postoperativecomplications）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機(jī)體造成的擾亂或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱手術(shù)后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防，一旦發(fā)生后應(yīng)采取的治療措施，是術(shù)后處理的一個重要組成部分。術(shù)后并發(fā)癥可由原發(fā)病、手術(shù)或一些不相關(guān)的因素引起一、術(shù)后出血術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落等原因出血的原因、預(yù)防及治療手術(shù)時務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前檢查手術(shù)野有無出血點(diǎn)預(yù)防再次手術(shù)止血治療敷料血染手術(shù)切口胃腸道－嘔血與黑便泌尿生殖道－血尿空腔臟器腹腔－隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔－血性引流超過100ml/h體腔內(nèi)一、術(shù)后出血術(shù)后出血部位一、術(shù)后出血術(shù)后出血指征病人煩躁無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快血壓下降中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者血紅蛋白降低二、術(shù)后發(fā)熱與低體溫術(shù)后最常見的癥狀?？煞譃楦腥拘园l(fā)熱和非感染性發(fā)熱。術(shù)后第一個24小時出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或已存在的感染二、術(shù)后發(fā)熱與低體溫非感染性和感染性術(shù)后發(fā)熱的比較非感染性感染性發(fā)生時間平均術(shù)后1.4日平均術(shù)后2.7日危險因素/體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶；止血不嚴(yán)密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預(yù)防性抗生素原因手術(shù)時間＞2小時；輸血，藥物過敏，廣泛組織損傷；惡性腫瘤病人的發(fā)熱傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置＜38℃不予處理＞38.5℃物理降溫，對癥觀察抗生素多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸?zé)崃繂适В斪⒗涞囊后w或庫存血原因周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血酶功能失常并發(fā)癥輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存血時，應(yīng)通過加溫裝置，必要時用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔處理低體溫三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥咳嗽、咳痰、不同程度的呼吸困難，發(fā)熱、R/P增快、呼吸音低、干濕啰音等；突發(fā)的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等臨床表現(xiàn)術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。預(yù)防肺不張、肺炎、肺栓塞四、術(shù)后感染（腹腔膿腫和腹膜炎）發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加臨床表現(xiàn)剖腹探查如為彌漫性腹膜炎CT和B超檢查，定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流感染局限選用抗生素應(yīng)針對腸道菌叢和厭氧菌叢針對性長期應(yīng)用廣譜抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感染的可能可行血培養(yǎng)，拔除全部