手足口病2010版解讀課件

市婦幼保健院PICU2010-4-30手足口病診療指南（2010年版）

手足口病是由腸道病毒

以柯薩奇A組16型（CoxA16）腸道病毒71型(EV71)多見引起的急性傳染病手足口?。慷喟l(fā)生于學(xué)齡前兒童尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高好發(fā)年齡？傳染源？病人隱性感染者主要通過

消化道呼吸道密切接觸等途徑傳播途徑？多為2-10天平均3-5天潛伏期？少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等極少數(shù)病例病情危重，可致死亡存活病例可留有后遺癥重癥病例表現(xiàn)精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙無力或急性弛緩性麻痹驚厥查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變口唇紫紺咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液肺部可聞及濕啰音或痰鳴音

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺出冷汗毛細(xì)血管再充盈時間延長心率增快或減慢脈搏淺速或減弱甚至消失血壓升高或下降實驗室檢查

血常規(guī)血生化檢查血氣分析腦脊液檢查病原學(xué)檢查血清學(xué)檢查血常規(guī)

白細(xì)胞計數(shù)正常或降低病情危重者白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高

血生化檢查

部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高乳酸水平升高血氣分析

呼吸系統(tǒng)受累時，可有動脈血氧分壓降低血氧飽和度下降二氧化碳分壓升高酸中毒腦脊液檢查

神經(jīng)系統(tǒng)受累時，可表現(xiàn)為：

外觀清亮

壓力增高

白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主

蛋白正常或輕度增多

糖和氯化物正常

病原學(xué)檢查

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高血清學(xué)檢查

急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高

物理學(xué)檢查胸X線檢查磁共振腦電圖心電圖胸X線檢查

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著

磁共振

神經(jīng)系統(tǒng)受累者，可有異常改變以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主

腦電圖

可表現(xiàn)為彌漫性慢波少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波

心電圖

無特異性改變少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩Q-T間期延長ST-T改變

手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床診斷病例（二）確診病例（三）臨床分類1.普通病例2.重癥病例（1）重型（2）危重型

臨床診斷病例

在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病

確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高臨床分類----普通病例

手、足、口、臀部皮疹伴或不伴發(fā)熱臨床分類----重癥病例

重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐肢體抖動肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙無力或急性弛緩性麻痹；驚厥體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失臨床分類----重癥病例危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)手足口病鑒別診斷

（一）其他兒童發(fā)疹性疾病（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎（三）脊髓灰質(zhì)炎（四）肺炎（五）暴發(fā)性心肌炎

鑒別診斷--其他兒童發(fā)疹性疾病

手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別可根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別以皮疹形態(tài)及部位最為重要最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別

鑒別診斷--其他病毒所致腦炎或腦膜炎

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷鑒別診斷--脊髓灰質(zhì)炎

重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓病情多在熱退后到達(dá)頂點無皮疹

鑒別診斷--肺炎

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等

鑒別診斷--暴發(fā)性心肌炎

以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)心肌酶譜多有明顯升高胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別

重癥病例早期識別

具有以下特征（下述）尤其3歲以下的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例應(yīng)密切觀察病情變化進(jìn)行必要的輔助檢查有針對性地做好救治工作

重癥病例早期識別（一）持續(xù)高熱不退（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良（五）高血壓（六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高（七）高血糖

處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征

處置流程普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治手足口病治療

（一）普通病例（二）重癥病例（三）中醫(yī)治療

手足口病治療----普通病例

一般治療

注意隔離，避免交叉感染適當(dāng)休息，清淡飲食做好口腔和皮膚護(hù)理對癥治療

發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療

手足口病治療----重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累治療呼吸、循環(huán)衰竭治療恢復(fù)期治療

重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)受累治療控制顱內(nèi)高壓酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)

神經(jīng)系統(tǒng)受累治療-控制顱內(nèi)高壓限制入量積極給予甘露醇降顱壓治療每次0.5-1.0g/kg每4-8小時一次20-30分鐘快速靜脈注射根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量必要時加用呋噻米神經(jīng)系統(tǒng)受累治療-酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d氫化可的松3mg-5mg/kg·d地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d，單次最大劑量不超過1g或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d神經(jīng)系統(tǒng)受累治療-

酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白

總量2g/kg分2-5天給予

重癥病例--呼吸、循環(huán)衰竭治療

保持呼吸道通暢，吸氧確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣呼吸、循環(huán)衰竭治療-機(jī)械通氣建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%PIP20-30cmH2OPEEP4-8cmH2Of20-40次/分潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。重癥病例--呼吸、循環(huán)衰竭治療在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療重癥病例--呼吸、循環(huán)衰竭治療保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等繼發(fā)感染時給予抗生素治療

重癥病例--恢復(fù)期治療

（1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)（2）功能康復(fù)治療（3）中西醫(yī)結(jié)合治療

手足口病治療----中醫(yī)治療

1.普通病例：肺脾濕熱證2.普通病例：濕熱郁蒸證3.重型病例：毒熱動風(fēng)證4.危重型病例：心陽式微

肺氣欲脫證5.恢復(fù)期：氣陰不足

余邪未盡6.外治法中醫(yī)治療--普通病例-肺脾濕熱證

主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫治法：清熱解毒，化濕透邪

中醫(yī)治療--普通病例-肺脾濕熱證基本方藥：

甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量水煎100—150毫升，分3—4次口服中醫(yī)治療--普通病例-肺脾濕熱證加減：

（1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根中成藥：藍(lán)芩口服液小兒豉翹清熱顆粒金蓮清熱泡騰片抗病毒口服液等

中醫(yī)治療--普通病例-濕熱郁蒸證

主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗治法：清氣涼營、解毒化濕中醫(yī)治療--普通病例-濕熱郁蒸證基本方藥：

清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。中醫(yī)治療--重型病例-毒熱動風(fēng)證

主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚中醫(yī)治療--重型病例-毒熱動風(fēng)證基本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日