頭頸部治療從三維適形到自適應(yīng)性放療課件

頭頸部治療從三維適形到自適應(yīng)性放療本院認(rèn)為

…放射腫瘤學(xué)是多學(xué)科的…放射治療是適形的

(如IMRT，質(zhì)子，強(qiáng)子)…放射治療是個(gè)體化設(shè)計(jì)的（依據(jù)影像和分子譜）和自適應(yīng)性的放療…放射治療將與靶向藥物配合使用…當(dāng)前的做法：

適形放療…?2000調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)頭頸部鱗癌的放療自適應(yīng)性

IMRTDAHANCA:http://www.dshho.suite.dk/dahanca/guidelines.htmlEORTC:http://www.eortc.be/home/Radio/EDUCATION.htmRTOG:/hnatlas/main.htm頭頸部腫瘤的適形放療和調(diào)強(qiáng)放療淋巴結(jié)陰性頸部的CT淋巴結(jié)分區(qū)和相關(guān)臨床靶區(qū)（CTV）的勾畫：DAHANCA，EORTC，GORTEC，NCIC和RTOG共識(shí)指南

口咽癌

頸部臨床靶區(qū)如何定義？Grégoireetal.,2000淋巴結(jié)分期（AJCC1997）臨床靶區(qū)包括的分區(qū)同側(cè)頸部對(duì)側(cè)頸部N0-N1（II，III，IV區(qū)）II-III-IV，咽后壁腫瘤+RP1II-III-IV，咽后壁腫瘤+RP1N2a-N2bIb，II，III，IV，V+RP1II-III-IV，咽后壁腫瘤+RP1N2c根據(jù)每側(cè)頸部的淋巴結(jié)分期根據(jù)每側(cè)頸部的淋巴結(jié)分期N3I，II，III，IV，V+RP1，并根據(jù)臨床和影像學(xué)檢查決定是否包括鄰近結(jié)構(gòu)II-III-IV，咽后壁腫瘤+RP11RP：咽后淋巴結(jié)

前

頦聯(lián)合/頸闊肌后

舌骨/頜下腺外

二腹肌前腹

(Ia)

下頜骨/頸闊肌

(Ib)內(nèi)

二腹肌前腹

(Ib)頭

頦骨舌骨肌

/下頜骨

(Ia)

頦骨舌骨肌，頜下腺(Ib)腳

舌骨Ia和Ib區(qū)RPLIIIb區(qū)Ia區(qū)依據(jù)CT分區(qū)勾畫頸部淋巴結(jié)：布魯塞爾-鹿特丹共識(shí)指南荷蘭不同放療醫(yī)師頭頸部調(diào)強(qiáng)放療的差異Raschetal.,2007口咽鱗癌T2-N0-M0同步推量IMRT:30x2.3Gy 30x1.85Gy 計(jì)劃危及的脊髓左腮腺右腮腺喉PTV55.5GyPTV69Gy頭頸部腫瘤的IMRT≥3級(jí)的粘膜炎：IMRT對(duì)

3D-CRTIMRT的急性毒性Vergeer,2009注：IMRT治療的患者≥3級(jí)粘膜炎的發(fā)生率顯著低于3D-CRT治療的患者。這很可能是由于同步加量IMRT治療的部分靶區(qū)分次劑量較低，總治療時(shí)間較長。

病人百分比（95％CI）頭頸部鱗癌IMRT治療中腮腺的保護(hù)Nutting,2009RTOG主觀唾液腺毒性≥2級(jí)?

≥2級(jí)百分比

治療后月數(shù)

?中度或完全口干對(duì)刺激反應(yīng)差或無反應(yīng)當(dāng)前的做法:

適形放療…?是的！當(dāng)前的做法：

個(gè)體化設(shè)計(jì)的放療…?大體腫瘤體積（GTV）Daisneetal.,Radiology,233:93-100,2004咽喉鱗癌的腫瘤體積：CT，MR和PET確定的腫瘤體積比較，及手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)

5cm5cm5cm18F-FDGPETCT掃描巨檢Daisneetal,2004成像方式對(duì)劑量分布的影響頭頸部鱗癌的圖像引導(dǎo)放療依據(jù)CT勾畫的靶區(qū)依據(jù)FDG-PET勾畫的靶區(qū)局部晚期頭頸部鱗癌的確認(rèn)方案Apportdel'imageriefonctionnelleparTomographieparEmissiondePositrons(TEP)dansleciblagebiologiqueparradiothérapiedeconformation(3D-CRT)etparmodulationd'intensité(IMRT)detumeursORL頭頸部腫瘤3D-CRT和IMRT治療中應(yīng)用PET功能顯像勾畫靶區(qū)V.Grégoire教授,魯汶天主教大學(xué),圣-盧克大學(xué)醫(yī)院,布魯塞爾,比利時(shí)E.Lartigau教授,奧斯卡朗布雷中心,里爾,法國JFDaisnes博士,圣-伊麗莎白診所,那慕爾,比利時(shí)存活非均勻（抵抗區(qū)域的存活分?jǐn)?shù)較高）非均勻劑量均勻劑量整個(gè)腫瘤內(nèi)的存活更相似更有效的利用劑量腫瘤平均劑量

=2Gy蒙D.DeRuysscher提供按數(shù)量“繪畫劑量”…“劑量繪畫”：物理問題處方

優(yōu)化距離(cm)距離(cm)X剖面

Y剖面

劑量(Gy)劑量(Gy)處方優(yōu)化處方優(yōu)化[18F]-FDGPET記錄的放射自顯影分辨率2.3mm分辨率0.1mmN.Christian,2010生物異質(zhì)性代謝：

18F-FDG

11C-Met增殖：

76Br-BFU乏氧：

18F-EF3哪條生物學(xué)通路？…FDGFLTCuATSM空間分布“復(fù)雜的”靶區(qū)Jerajetal,2010當(dāng)前的做法：

個(gè)體化設(shè)計(jì)的放療…?希望很大但仍處于研究階段當(dāng)前的做法：

自適應(yīng)性的放療…?C.Monet,1894魯昂大教堂4維-IMRTCTMRI(T2)FDG-PET放療前第三周第五周(第二周)(第四周)平均斜率：-0.93%/治療日

(p<0.05)內(nèi)側(cè)位移：25天后移位3.21mm(p<0.05)平均斜率:-1.03%/治療日

(p<0.05)無位移放化療中腮腺體積的變化…(70Gy–

第1，4，7周共三個(gè)療程)同側(cè)腮腺對(duì)側(cè)腮腺Castadot&Lee,2010已治療天數(shù)已治療天數(shù)占初始體積的百分比

占初始體積的百分比

放化療中靶體積的變化…(70Gy–

第1，4，7周共三個(gè)療程)Castadot&Lee,2010平均斜率：-3.18%/治療日（p<0.05）外側(cè)位移：25天后1.26mm（p<0.05）GTVT,CT占初始體積的百分比

已治療天數(shù)平均斜率：

-2.55%/治療日（p<0.05）外側(cè)位移：

25天后1.52mm（p<0.05）CTVT70Gy,CT占初始體積的百分比

已治療天數(shù)平均斜率：

-0.47%/治療日（p<0.05）無位移平均斜率：-0.41%/治療日（p<0.05）內(nèi)側(cè)位移：25天后1.76mm（p<0.05）放化療中預(yù)防照射的頸部CTV的變化…(70Gy–

第1，4，7周共三個(gè)療程)同側(cè)CTVN50Gy,CT對(duì)側(cè)

CTVN50Gy,CTCastadot&Lee,2010占初始體積的百分比

占初始體積的百分比

已治療天數(shù)已治療天數(shù)0→14Gy14→25Gy25→35Gy35→45Gy45→69Gy病人每個(gè)體積單元實(shí)際受到的總劑量+w2→w0+w3→w0+w4→w0+w5→w0Castadot&Lee,2008經(jīng)典CT計(jì)劃自適應(yīng)性PET計(jì)劃58%67%73%98%100%99%自適應(yīng)性PET計(jì)劃81%82%83%98%99%99%經(jīng)典PET計(jì)劃66%80%85%100%100%99%適應(yīng)性CT計(jì)劃100%100%100%100%100%100%經(jīng)典CT計(jì)劃V100V95V90V80V50V10計(jì)劃類型P<0.001Geets,2007對(duì)劑量分布的影響同步加量IMRT30x2.3Gy30x1.85Gy?

經(jīng)典

?CT計(jì)劃?經(jīng)典

?PET計(jì)劃?真正的

?

CT計(jì)劃?

真正的?

PET計(jì)劃適應(yīng)性

CT計(jì)劃適應(yīng)性

PET計(jì)劃同側(cè)腮腺

Dmean(Gy)22.0521.6323.8023.2722.9122.09對(duì)側(cè)腮腺

Dmean(Gy)18.1520.0018.5219.3418.5718.40脊髓

D2(Gy)39.4939.764142.0437.9038.26喉

D5(Gy)65.6366.3365.3766.3565.5765.37口腔

Dmean(Gy)37.8035.1838.7936.1636.0133.35下頜骨

D2(Gy)60.5957.5159.5256.7758.3057.27同側(cè)頜下腺

Dmean(Gy)65.0462.9665.5263.5964.5763.09對(duì)側(cè)頜下腺

Dmean(Gy)54.9253.7754.9753.6355.1154.58皮膚

V65Gy(cc)11.668.7812.089.2510.257.24V95%(cc)308.89297.00400.11327.56311.39254.40生物自適應(yīng)性IMRT的劑量分布Castadot&Lee,2010目前的做法：

自適應(yīng)性的放療…?幾何自適應(yīng)性，是的！生物&劑量學(xué)自適應(yīng)性，有待確認(rèn)！“坦率地說，先生，我們已經(jīng)厭倦了尖端科技”本院認(rèn)為……適形的…,個(gè)體化設(shè)計(jì)的…,和自適應(yīng)性的…我們?nèi)〉昧硕啻筮M(jìn)展?或許并不大

…切莫急于付諸實(shí)踐…等待確認(rèn)！多種

肺炎細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強(qiáng)。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃*色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機(jī)體的抵抗力正常時(shí)，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機(jī)體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致。編輯