重性精神疾病患者管理服務規(guī)范培訓

《重性精神疾病患者管理服務規(guī)范》解讀《服務規(guī)范》內(nèi)容解讀現(xiàn)狀與背景《服務規(guī)范》內(nèi)容解讀現(xiàn)狀與背景現(xiàn)狀與背景（1）重性精神疾病/精神障礙患者是一個龐大的群體。

全國：1600萬重性精神病患者。

湖南：重性精神疾病患者約100萬（14.76‰）（1%）檢出率：2.33‰（3‰）

現(xiàn)狀與背景（2）網(wǎng)絡：網(wǎng)絡不健全服務：預防手段缺乏，社區(qū)薄弱，監(jiān)護不力人員：數(shù)量不足，質(zhì)量不高，類別不夠經(jīng)費：保障不足(患者、醫(yī)院、基層)機構(gòu)：布局不均傳統(tǒng)的管理模式——單純住院治療已不能適應精神衛(wèi)生服務的需要。（綜合性、開放式、社會化）原因：易慢性化，治愈率低，復發(fā)率和致殘率高。住院——出院——再住院的循環(huán)現(xiàn)狀與背景（3）（去機構(gòu)化/去住院化）

1、社區(qū)防治與管理——防治模式轉(zhuǎn)變的要求2.社區(qū)防治與管理—服務需求量的增加

（1）生活水平提高，醫(yī)療水平的改善，人均壽命延長（2）新發(fā)病人逐年增加

現(xiàn)狀與背景（3）3、社區(qū)防治與管理——社區(qū)管理的優(yōu)點

為多數(shù)病人服務（住院病人只占６－８％）方便病人就醫(yī)，近距離、價廉質(zhì)優(yōu)服務不脫離社會與家庭，防止精神衰退減輕社會和家庭的負擔現(xiàn)狀與背景（3）4、社區(qū)防治與管理—現(xiàn)實意義所在（1）實現(xiàn)：預防精神疾病的發(fā)生，降低精神疾病的復發(fā)率，減輕殘疾程度，盡力提高精神康復和社會康復的水平。（2）體現(xiàn)新醫(yī)改的要求——實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化，即人人享有精神衛(wèi)生保健?，F(xiàn)狀與背景（3）《服務規(guī)范》內(nèi)容解讀現(xiàn)狀與背景

基本要求熟悉并掌握《重性精神疾病患者管理服務規(guī)范》的內(nèi)容明確工作任務

具體內(nèi)容Who—服務對象是誰？What—服務內(nèi)容有哪些？How—怎樣去做？When—時限要求如何？其他一、服務對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。常住人口（居住半年以上者），不一定是戶籍人口病種（6種）：

精神分裂癥雙相障礙分裂情感性精神障礙偏執(zhí)性精神病癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)的精神障礙

二、服務內(nèi)容（一）信息管理（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢（一）信息管理（篩查與入組管理流程）獲取信息（家屬；精神衛(wèi)生專科機構(gòu)；線索調(diào)查；鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）/居（村）委會；民政、殘聯(lián)等）建檔立卡（個人基本信息表、補充信息表）確診（?？漆t(yī)師）納入管理（簽署知情同意書）（二）隨訪評估（1）頻率：每年至少隨訪4次。目的：

1、提供社區(qū)精神衛(wèi)生服務；

2、獲取用藥和家庭護理等信息，促進醫(yī)療康復，防止復發(fā)；

3、及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理，降低危險行為的發(fā)生率。

隨訪方式：門診就診、電話追蹤和家庭訪視等。

（二）隨訪評估（2）評估內(nèi)容：

1、危險性評估；

2、檢查患者的精神狀況；

3、詢問患者的軀體疾?。?/p>

4、社會功能情況；

5、服藥及藥物副反應情況；

6、各項實驗室檢查結(jié)果。

危險性評估分級持械針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為5級反復打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷自殺）4級打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止3級打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止2級口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為1級（三）分類干預

依據(jù)：

危險性分級精神癥狀是否消失自知力是否恢復工作、社會功能是否恢復患者是否存在藥物不良反應軀體疾病情況。病情不穩(wěn)定者病情基本穩(wěn)定者病情穩(wěn)定者（三）分類干預

病情不穩(wěn)定者：

依據(jù)：1、危險性為3～5級

2、精神病性癥狀明顯、自知力缺乏

3、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病

措施：1、對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院

2、必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。

3、未住院的患者，2周內(nèi)隨訪。

病情基本穩(wěn)定者：

依據(jù)：1、危險性為1～2級

2、精神癥狀、自知力、社會功能至少有一方面差

3、病情波動、療效不佳、有藥物不良反應或軀體疾病惡化

措施：1、調(diào)整現(xiàn)有藥物劑量（規(guī)定劑量范圍內(nèi)）和查找原因

2、與?？漆t(yī)師聯(lián)系，指導處理措施

3、2周內(nèi)隨訪

結(jié)局：1、病情改善或趨于穩(wěn)定，維持調(diào)整后的治療方案，3個月時訪視。

2、效果不好，轉(zhuǎn)診到上級?？漆t(yī)院，2周內(nèi)訪視。（三）分類干預

病情穩(wěn)定者：

依據(jù)：1、危險性為0級

2、精神癥狀、自知力、社會功能等方面好或一般

3、無藥物不良反應或軀體疾情況、實驗檢查無異常

措施：1、維持原有治療方案

2、3個月隨訪

（三）分類干預根據(jù)病情，開展健康教育、生活技能訓練等方面的康復指導對家屬提供心理支持和幫助

（個體服務計劃individualserveplanISP）（三）分類干預（四）健康體檢至少每年1次健康檢查形式多樣化檢查內(nèi)容：

1、一般體格檢查、血壓、體重

2、血常規(guī)、肝功能、血糖、心電圖等。

（可擴展，條件許可或病情需要多查）三、服務流程四、服務要求1、人員的培訓。2、部門之間的配合3、篩查與入組管理的動態(tài)性4、加強宣教，鼓勵和幫助病人回歸社會。五、考核指標

重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。

注：依據(jù)當?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學調(diào)查得到的重性精神疾病患病率。若當?shù)匚撮_展調(diào)查，建議采用重性精神疾病患病率1％。調(diào)整：患者管理率=在管患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)x100%增加：患者檢出率=所有登記在冊的確診患者數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)人口總數(shù)x100%五、考核指標重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。

重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。調(diào)整：病情穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/在管患者數(shù)x