GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說明

GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)那么及要點(diǎn)說明

定義格拉斯哥昏迷評(píng)分〔GCS〕是評(píng)定病人意識(shí)狀態(tài)的一種客觀量化指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察評(píng)分有助于了解病情變化，是國(guó)際上通用的評(píng)價(jià)病人意識(shí)和判斷預(yù)后的方法。此法從睜眼、肢體運(yùn)動(dòng)和言語反響三方面分別定出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定病人每項(xiàng)的得分，三者相加即得出病人的分值即格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)整理課件GCS的目的

判定病人的意識(shí)狀態(tài)了解病人中樞神經(jīng)受損的程度整理課件

睜眼反響〔4分〕語言反響〔5分〕運(yùn)動(dòng)反響〔6分〕評(píng)分方法整理課件GCS的主要缺陷無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題整理課件睜眼反響4分反響得分自動(dòng)睜眼4分叫時(shí)睜眼3分刺痛睜眼2分沒反響1分整理課件自動(dòng)睜眼不能能叫名字讓其睜眼睜眼不睜眼不睜眼1分睜眼4分2分3分給予疼痛刺激整理課件補(bǔ)充說明1、如果患者因眼部腫脹、骨折等原因致眼睛不能睜開，從而不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)睜眼反響時(shí)，本項(xiàng)記分時(shí)以“C〞〔closed〕表示！2、某些病理狀態(tài)下，患者可能持續(xù)保持睜眼狀態(tài)，但是并無自主意識(shí)，這時(shí)在評(píng)價(jià)意識(shí)水平時(shí)應(yīng)該綜合判斷。

整理課件語言反響5分反響得分答復(fù)正確5分答復(fù)不正確4分胡言亂語3分只能發(fā)聲2分不能發(fā)聲1分插管不能說T整理課件氣管插管或氣管切開沒有有問問題答復(fù)正確做記號(hào)“T〞問時(shí)間地點(diǎn)人物答復(fù)正確不能正確答復(fù)5分不正確胡言亂語不出聲4分3分痛刺激有聲音不出聲2分1分整理課件補(bǔ)充說明1、主要評(píng)估患者對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)及人物的定向力。2、患者必須能夠明確告訴檢查者：自己的姓名；自己居住的城市名稱或所在醫(yī)院的名稱；當(dāng)時(shí)的年份及月份〔應(yīng)防止使用星期幾或日期〕。3、如果平素患者即有言語困難病史，本項(xiàng)記分時(shí)以“D〞〔dysphasic〕表示！4、為了保證評(píng)估準(zhǔn)確性，每次檢查時(shí)應(yīng)以相同的方式提出相同的問題。5、強(qiáng)調(diào)即使有明確的原因?qū)е略u(píng)分不能反映實(shí)際病情〔如低齡、言語不通、既往卒中史導(dǎo)致言語障礙〕，也應(yīng)該根據(jù)實(shí)際檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，不應(yīng)該根據(jù)情況主觀調(diào)整評(píng)分結(jié)果。

整理課件運(yùn)動(dòng)反響6分反響得分隨要求活動(dòng)6分刺痛能定位5分刺痛時(shí)躲避4分刺痛時(shí)屈曲3分刺痛時(shí)過伸2分不能動(dòng)1分整理課件隨要求活動(dòng)不能動(dòng)能動(dòng)疼痛刺激觀察肢體運(yùn)動(dòng)不能動(dòng)過伸

屈曲

躲避定位1分2分3分4分5分6分整理課件運(yùn)動(dòng)反響

1、能夠服從指令完成動(dòng)作——6分

讓患者根據(jù)指令至少完成兩個(gè)動(dòng)作〔伸舌頭、握拳〕，不建議讓患者完成同一個(gè)動(dòng)作兩次。

2、對(duì)疼痛刺激能夠定位——5分

給予疼痛刺激時(shí)，患者能夠移動(dòng)肢體嘗試去除刺激源。

經(jīng)典疼痛刺激方式包括三種，其中以“按壓眶上神經(jīng)〞，作為疼痛刺激的“金標(biāo)準(zhǔn)〞。

3、對(duì)疼痛刺激有躲避反響——4分

4、疼痛刺激時(shí)肢體屈曲——3分

所謂的“去皮質(zhì)強(qiáng)直〞姿勢(shì)。

5、疼痛刺激時(shí)肢體伸直——2分

所謂的“去腦強(qiáng)直〞姿勢(shì)。

6、疼痛刺激無反響——1分

整理課件經(jīng)典疼痛刺激方法按壓眶上神經(jīng)整理課件經(jīng)典疼痛刺激方法捏耳垂整理課件補(bǔ)充說明1、評(píng)估對(duì)疼痛刺激的反射時(shí)，應(yīng)注意識(shí)別肢體反響是腦部的反響，還是脊髓反射。2、最正確動(dòng)作反響：當(dāng)有骨折不能動(dòng)時(shí)或者有偏癱肢體時(shí)，應(yīng)判斷健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)情況。

整理課件小結(jié)

Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確

5遵囑動(dòng)作

6呼喚睜眼

3回答錯(cuò)誤

4刺痛定位

5刺痛睜眼

2含混不清

3刺痛后躲避

4無反應(yīng)

1

只能發(fā)聲

2刺痛后屈曲

3

無反應(yīng)

1刺痛后伸展

2

無反應(yīng)

1總分：3-15分整理課件兒童(<4歲)GCS評(píng)分睜眼計(jì)分語言計(jì)分 運(yùn)動(dòng)計(jì)分 同成人微笑,聲音定位,注視物體,互動(dòng)5同成人哭鬧,但可以撫慰,不正確的互動(dòng)4對(duì)撫慰異常反響，呻吟3無法撫慰2無語言反響1整理課件顱腦損傷病人的傷情分型輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。中型：9~12分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6個(gè)小時(shí)。重型：3~8分，傷后昏迷在6個(gè)小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6個(gè)小時(shí)以上者?！财渲?~5分為特重型〕

15分清醒3分意識(shí)狀態(tài)最差≤8分昏迷

整理課件如何進(jìn)行GCS評(píng)分記錄方式記錄〔書寫〕方式為：[E_V_M_]字母中間用數(shù)字表示。如：GCS=2+3+5

優(yōu)點(diǎn)1、單獨(dú)記分時(shí)，更容易進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，在某一項(xiàng)情況發(fā)生變化時(shí)，也更容易發(fā)現(xiàn)；2、在一些特殊情況時(shí)，記分以不同的英文字母記分，也無法相加。

整理課件眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反響無法測(cè)，用C代替評(píng)分。如ECV5M6,總分表示為C+5+6。C是閉眼(Closed)的縮寫。言語障礙病人言語反響無法測(cè)，用D代替評(píng)分。如E4VDM6，總分表示為4+D+6。D是言語障礙(dysphasia)的縮寫。氣管切開或氣管插管病人言語反響無法測(cè)，用T代替評(píng)分。如E4VTM6，總分表示為4+T+6。T是氣管切開(Tracheotomy)或氣管插管(Trachealintubation)的縮寫。舉例整理課件影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反響遲鈍,對(duì)光、聲刺激反響時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。整理課件2癲癇

顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。整理課件3使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)煩躁不安、情緒沖動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評(píng)定時(shí)往往使得分降低。整理課件4合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的根底上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。護(hù)士在評(píng)估病人