降糖藥物學(xué)習(xí)課件

糖尿病與降糖藥物淺學(xué)糖尿病〔diabetesmellitus,DM〕據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：中國(guó)現(xiàn)已有1億3千萬(wàn)糖尿病病人，位居環(huán)球第一據(jù)世界衛(wèi)生組織披露，全球每10秒就有一人死于糖尿病，每30秒就有一人因糖尿病截肢，加之失明、心血管等并發(fā)癥，糖尿病已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。糖尿病〔diabetesmellitus,DM〕由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂癥群。有胰島素分泌或/和作用缺陷導(dǎo)致糖代謝紊亂，以及蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常。久病著可引起多系統(tǒng)損害，如眼、腎、神經(jīng)、血管等慢性進(jìn)行性病變。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L,重復(fù)一次餐后血糖≥11.1mmol/L重復(fù)一次OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L調(diào)節(jié)異?！蔡悄虿∏捌趐rediabetes〕空腹血糖異常：糖耐量減低：OGTT2h血糖7.8-11mmol/L

糖化血紅蛋白〔HbA1c〕：＞6.5%〔48mmol/L〕血糖目標(biāo)水平一般人群＞70歲者空腹血糖4.4~6.0mmol/L6.0~8.0mmol/L餐后血糖4.4~7.8mmol/L8.0~10.0mmol/L糖化血紅蛋白＜6.5%＜7.5%〔48mmol/L〕〔59mmol/L〕其他：血壓130/80mmHg體重指數(shù)＜25總膽固醇＜4.5mmol/L糖尿病-治療原那么原那么：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。治療目標(biāo)：使血糖大道會(huì)接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病病癥，防止或延緩并發(fā)癥。治療方案：“五套馬車(chē)〞*飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖監(jiān)測(cè)分型：四種類(lèi)型1型〔T1DM〕5%β細(xì)胞破壞，使胰島素分泌絕對(duì)缺乏2型(T2DM)90%胰島素抵抗〔敏感性降低〕伴胰島素分泌缺乏繼發(fā)性DM2-3%胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷胰島素作用的遺傳性缺陷、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、感染或藥物化學(xué)物質(zhì)等妊娠期2%妊娠中發(fā)生2型糖尿病病因與發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗〔胰島素敏感性降低〕為主胰島素分泌缺乏為主兩者同時(shí)同在口服降糖藥物分類(lèi)口服降糖藥物的作用位點(diǎn)促胰島素分泌劑—磺脲類(lèi)藥理作用：1、降血糖作用：對(duì)正常人和胰島功能尚未完全喪失〔至少保存30%以上〕的糖尿病患者均有降糖作用，而對(duì)1型及嚴(yán)重糖尿病病人那么無(wú)作用。2、抗利尿作用：格列本脲和氯磺丙脲有一定的抗利尿作用，與其促進(jìn)抗利尿激素的分泌、增強(qiáng)其作用，從而減少水的排泄有關(guān)。〔促血管加壓素分泌〕3、抗凝血作用：格列齊特能減弱血小板黏附力，刺激纖溶酶原的合成而影響凝血功能，對(duì)糖尿病患者伴有凝血和血管血管栓塞有一定的防治作用。促胰島素分泌劑—磺脲類(lèi)作用機(jī)制：1、刺激胰島素β細(xì)胞分泌胰島素2、抑制肝糖異生〔非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖〕3、改善胰島素受體和受體后缺陷，增強(qiáng)組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性等作用。促胰島素分泌劑—磺脲類(lèi)適應(yīng)癥：

1.2型糖尿病病人①用飲食治療和體育鍛煉不能使血糖得到良好控制。

②如果已用胰島素治療，每日用量在20-30u。③對(duì)胰島素抵抗或不敏感，胰島素每日需要量雖超過(guò)30u，也可試著加用磺脲類(lèi)藥物

2.尿崩癥應(yīng)用格列本脲、氯磺丙脲治療尿崩癥。促胰島素分泌劑--磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑--磺脲類(lèi)不良反響：低血糖反響：最常見(jiàn)，特別是老年和肝腎功能不全者消化道反響：少數(shù)患者有惡心、上腹部不適等過(guò)敏反響：少數(shù)發(fā)生皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹血液系統(tǒng)反響：第一代可見(jiàn)白細(xì)胞、粒細(xì)胞等減少常用藥物常用藥物：第一代：甲磺丁脲〔D860〕第二代：格列苯脲〔優(yōu)降糖〕、格列吡嗪〔迪沙片/美吡達(dá)〕、格列齊特〔達(dá)美康〕、格列喹酮〔糖適平〕第三代：格列美脲〔萬(wàn)蘇平〕用藥注意磺脲類(lèi)藥物繼發(fā)性失效繼發(fā)性失效：治療初期有效，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后降血糖作用逐漸減弱，需要加大劑量一般發(fā)生磺脲類(lèi)口服藥治療一年以上需要胰島素治療

促胰島素分泌劑—非磺脲類(lèi)作用機(jī)制：

1、刺激胰腺內(nèi)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，與磺脲類(lèi)在胰島β細(xì)胞上的作用部位不同。

2、改善胰島素的第一分泌時(shí)相，恢復(fù)生理性的胰島素分泌模式，改善氧化應(yīng)激對(duì)心血管并發(fā)癥有益。促胰島素分泌劑—非磺脲類(lèi)常用藥物：瑞格列奈副作用：輕微低血糖〔頻率和程度較磺脲類(lèi)輕〕，少數(shù)有消化道反響，少數(shù)發(fā)生皮膚過(guò)敏反響服用時(shí)間：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥胰島素增敏劑—雙胍類(lèi)作用機(jī)制：1、抑制肝糖原分解2、促進(jìn)無(wú)氧糖酵解3、促進(jìn)肝臟、肌肉等外周組織攝取和利用葡萄糖改善周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性4、抑制葡萄糖異生〔非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖〕5、抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收胰島素增敏劑—雙胍類(lèi)適應(yīng)癥：

1、肥胖或超重的2型糖尿病病人

2、單用磺脲類(lèi)藥物不能良好控制的2型糖尿病病人

3、1型糖尿病病人在使用胰島素過(guò)程中血糖波動(dòng)較大者，加用雙胍類(lèi)藥物有利于穩(wěn)定血糖

4、對(duì)胰島素不敏感的病人胰島素增敏劑—雙胍類(lèi)禁忌癥：因雙胍類(lèi)藥物易致胃腸道反響和高乳酸血癥，因此1、禁用或慎用于肝腎功能不全者、低血容量休克、心力衰竭、肺部疾病等缺氧血癥病人2、胃腸道疾病患者慎用3、凡不適宜單獨(dú)用磺脲類(lèi)藥物治療的情況，也不是以單獨(dú)用雙胍類(lèi)藥物治療胰島素增敏劑—雙胍類(lèi)不良反響：1、胃腸道反響〔達(dá)50%〕，如口干苦、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔有全金屬味等；減少劑量和飯中、飯后服用可以減輕病癥2、局部病人有過(guò)敏反響，表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹3、最嚴(yán)重的是誘發(fā)乳酸性酸中毒〔降糖靈此反響發(fā)生率高達(dá)50%，發(fā)生后死亡率也較高〕胰島素增敏劑—雙胍類(lèi)常用藥物：二甲雙胍〔格華止〕、苯乙雙胍〔降糖靈〕服藥時(shí)間：可放在飯前、飯中后飯后服用，如果沒(méi)有明顯胃腸道反響，如果同時(shí)服用有磺脲類(lèi)藥物，最好和磺脲類(lèi)藥物一起在飯前半小時(shí)服用。胰島素增敏劑—噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)也可稱(chēng)為格列酮類(lèi)常用藥物：羅格列酮吡格列酮環(huán)格列酮曲格列酮服藥時(shí)間：飯前飯后服用均可胰島素增敏劑—噻唑烷二酮類(lèi)作用機(jī)制：

增強(qiáng)肌肉/脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗；適應(yīng)癥：

主要適應(yīng)于有胰島素抵抗的2型糖尿病病人，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與磺脲類(lèi)藥物、雙胍類(lèi)藥物或胰島素聯(lián)合使用，療效增加。胰島素增敏劑—噻唑烷二酮類(lèi)副作用和禁忌癥：肝臟損傷：有肝臟疾病的患者禁用〔轉(zhuǎn)氨酶高于正常值上限2.5倍者禁用〕。鈉水儲(chǔ)留：有心功能不全、心衰的病人禁用，應(yīng)用格列酮類(lèi)出現(xiàn)水腫的機(jī)率為3%~5%，應(yīng)用胰島素病人出現(xiàn)水腫機(jī)率為15%，兩者合用可以使一些無(wú)明顯心臟病的病人出現(xiàn)心衰。所以對(duì)于糖尿病病史超過(guò)10年以上，年齡在70歲以上的病人，最好不與胰島素合用。α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：

在小腸內(nèi)抑制α-葡萄糖苷酶，阻止和延緩葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。α-葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥：

適用于1、2型糖尿病病人，尤其適用于糖耐量減低的病人，一般與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)藥物合用，也可與胰島素合用。α-葡萄糖苷酶抑制劑禁忌癥：不用于胃腸帶疾病者，孕婦、哺乳期婦女和18歲以下的病人。注意：低血糖時(shí)需使用葡萄糖，而食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖效果較差不良反響：腹部不適：腹脹、排氣增多，腹瀉少見(jiàn)。原因：結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛或腹瀉。可隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而減弱，大多二周后緩解。α-葡萄糖苷酶抑制劑常用藥物：阿卡波糖〔拜糖平、卡博平〕伏格列波糖服藥時(shí)間：阿卡波糖在餐時(shí)第一口飯時(shí)嚼碎服用效果較好；伏格列波糖在飯前10分鐘，加水分散后吞服用效果較好?？诜幬锏男〗Y(jié)與比較

胰島素胰島是分散在胰腺腺泡之間的細(xì)胞團(tuán)

胰島素--藥物短效：包括普通胰島素〔regularinsulin,RI〕等中長(zhǎng)效胰島素：包括低精蛋白鋅、珠蛋白鋅胰島素等長(zhǎng)效胰島素：如精蛋白鋅

胰島素--藥理作用：糖代謝：降低血糖

-可加速葡萄糖的氧化和酵解

-促進(jìn)糖原合成和儲(chǔ)存

-抑制糖原分解和異生脂肪代謝

-促進(jìn)脂肪合成并抑制其分解，減少FFA和酮體的生成蛋白質(zhì)代謝-促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成

-抑制蛋白質(zhì)分解鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)

-促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，提高細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度促生長(zhǎng)作用

-與生長(zhǎng)激素和性激素有協(xié)調(diào)作用

胰島素—不良反響低血糖反響：-多見(jiàn)于1型糖尿病患者；-出現(xiàn)饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮、震顫等病癥；嚴(yán)重者引起昏迷、驚厥及休克，甚至腦損傷及死亡。-長(zhǎng)效胰島素降血糖作用較慢，不出現(xiàn)上述病癥，而以頭痛和精神情緒、運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)。過(guò)敏反響：-通常表現(xiàn)為局部過(guò)