腰痛的診斷與鑒別

腰痛診療與判別診療

南充東方醫(yī)院劉彬腰痛的診斷與鑒別1/135主要內(nèi)容第一部分：概述第二部分：腰痛分類第三部分：病史采集第四部分：判別診療今天講授特點：提問式腰痛的診斷與鑒別2/135第一部分：概述

天生我材必有

痛！腰痛的診斷與鑒別3/135診療主要性?。?！所謂診治？先診療，后治療。沒有正確診療就談不上正確治療。要想準(zhǔn)確診療疾病，首先要學(xué)會判別診療。要想有很好判別思緒，必須要有判別理念和寬廣理論和臨床基礎(chǔ)！腰痛的診斷與鑒別4/135隨時警覺??！!我們從事是專業(yè)性很強(qiáng)學(xué)科，也是陷阱叢叢學(xué)科！陷阱有時是病人挖，有時是我們自己給自己挖！追究根源缺乏理念！腰痛的診斷與鑒別5/135什么是腰痛？腰痛是一個病嗎？腰痛的診斷與鑒別6/135腰痛：是指下背部、腰骶一側(cè)或雙側(cè)疼痛；腰痛不是疾病名稱,而是一些疾病癥狀或綜合征。

所以腰痛絕非是一個疾病稱謂，而是一大類疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)一個癥狀而已。腰痛的診斷與鑒別7/135第二部分：腰痛分類腰痛按解剖結(jié)構(gòu)分類：1、脊柱病變2、脊椎旁軟組織病變3、脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變4、內(nèi)臟疾病5、其它腰痛的診斷與鑒別8/135腰痛分類腰痛按病因分類：1、損傷性2、感染性3、遺傳性4、繼發(fā)性5、免疫性腰痛的診斷與鑒別9/135第三部分：病史采集——問診？問診主要包含哪些內(nèi)容？？？腰痛的診斷與鑒別10/135問診內(nèi)容1、圍繞主訴：起病時間、緩急、部位、程度、性質(zhì)、頻率，有沒有牽扯痛，激發(fā)與緩解原因；2、伴隨癥狀：有沒有發(fā)燒、肌痛、關(guān)節(jié)活動障礙，尿頻急痛，月經(jīng)、白帶異常及痛經(jīng)等癥狀；3、病史：有沒有外傷、感染性疾病、內(nèi)科疾病史，尤其是結(jié)核、腫瘤史；4、職業(yè)特點：如彎腰、負(fù)重、轉(zhuǎn)體等工種。腰痛的診斷與鑒別11/135疼痛性質(zhì)

局部疼痛：是因為病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定顯著壓痛點，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)快速消失。牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，經(jīng)過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段神經(jīng)元興奮，在對應(yīng)皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較含糊，少有神經(jīng)損害客觀體征，但可伴有肌痙攣。

放射痛：是神經(jīng)根受到損害特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較經(jīng)典感覺、運動、反射損害定位體征。病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良性表現(xiàn)。腰痛的診斷與鑒別12/135病史采集——體格檢驗？幾點要求：1、全方面2、系統(tǒng)3、準(zhǔn)確4、對比腰痛的診斷與鑒別13/135壓痛點

表淺組織疾患壓痛點常有特定部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點在橫突尖端；臀肌筋膜炎時壓痛點多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎壓痛點在髂嵴外1/3；腰肌勞損壓痛點在腰段骶棘肌中外側(cè)緣；腰骶韌帶勞損壓痛點在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結(jié)構(gòu)病變（小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結(jié)構(gòu)體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確。

腰痛的診斷與鑒別14/135怎樣判斷病史采集是否到位？經(jīng)過天天病史匯報！！腰痛的診斷與鑒別15/135第四部分：判別診療

按照解剖分類來闡述腰痛的診斷與鑒別16/135脊柱本身解剖結(jié)構(gòu)？脊柱病變腰痛的診斷與鑒別17/135脊柱連接脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶等將各脊椎連接而成。以上任何一個結(jié)構(gòu)病損，均會使脊柱穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生腰痛癥狀。

腰痛的診斷與鑒別18/135（一）椎間盤源性腰痛1、概念？2、病因？3、病機(jī)？4、臨床特點？5、診療關(guān)鍵點？腰痛的診斷與鑒別19/1352、病因病機(jī)（1）髓核和纖維環(huán)破裂（2）椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布異常（3）椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)刺激（4）椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力改變（5）硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎

（6）疼痛產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制腰痛的診斷與鑒別20/135（1）髓核和纖維環(huán)破裂

椎間盤纖維環(huán)破裂是椎間盤源性下腰痛主要原因，在無神經(jīng)根機(jī)械性壓迫下腰痛患者中，約40%與椎間盤纖維環(huán)破裂相關(guān)。椎間盤纖維環(huán)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使其軸向負(fù)荷耐受力強(qiáng)，而對水平面剪力和扭轉(zhuǎn)力耐受能力差。從20歲以后椎間盤即開始退變，水合作用下降，髓核逐步脫水，彈性和膨脹能力降低，在椎體間壓力和扭轉(zhuǎn)力復(fù)合作用下髓核易發(fā)生破裂，造成椎間高度丟失和潛在椎體間相對不穩(wěn)定。椎間盤軟骨終板也伴隨年紀(jì)增加而退變，軟骨板和椎體骨之間毛細(xì)血管網(wǎng)可因壓力增大或炎癥造成微血管阻塞而降低，終板軟骨營養(yǎng)障礙同時又加速了椎間盤退變過程，造成軟骨變性和壞死，軟骨終板退變和形態(tài)學(xué)改變亦可同時引發(fā)纖維環(huán)形態(tài)學(xué)改變，加重椎體間不穩(wěn)。腰痛的診斷與鑒別21/135（2）椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布異常

在正常椎間盤后部，只有外層1/3纖維環(huán)組織有神經(jīng)分布，而在有慢性腰痛患者中，纖維環(huán)內(nèi)1/3及髓核中亦能發(fā)覺有神經(jīng)末梢存在。椎間盤源性腰痛神經(jīng)纖維長入有“經(jīng)終板長入”和“經(jīng)破裂纖維環(huán)長入”兩種學(xué)說。研究發(fā)覺變異椎間盤深層神經(jīng)纖維分布非常豐富，因為分布在椎間盤神經(jīng)末梢大部分是無髓纖維，所以易感受間質(zhì)改變而引發(fā)疼痛，而此含豐富神經(jīng)纖維椎間盤撕裂區(qū)可能是造成椎間盤源性下腰痛主要原因。腰痛的診斷與鑒別22/135（3）椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)刺激

研究發(fā)覺退變椎間盤組織可自動分泌大量促炎癥反應(yīng)介質(zhì)（IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等)，使局部出現(xiàn)本身免疫炎癥反應(yīng)。它們可使蛋白多糖合成降低，促進(jìn)基質(zhì)降解，從而造成椎間盤退變。當(dāng)這些致痛炎性介質(zhì)經(jīng)破裂纖維環(huán)抵達(dá)纖維環(huán)外層與其對應(yīng)神經(jīng)末梢接觸后，可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)或直接刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶內(nèi)傷害感受器產(chǎn)生疼痛，也可直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生遠(yuǎn)端肢體牽涉痛。腰痛的診斷與鑒別23/135（4）椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力改變正常椎間盤在生理負(fù)重下不會刺激外部纖維環(huán)上傷害感受神經(jīng)末梢。伴隨椎間盤退化，髓核和軟骨終板變性，纖維環(huán)松弛或破裂可造成椎體間不穩(wěn)，造成椎間盤內(nèi)壓力分布不均衡，并造成椎間盤出現(xiàn)異?；顒?，這些異常活動對纖維環(huán)后1/3和相鄰后縱韌帶中帶有大量來自竇椎神經(jīng)感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械刺激而引發(fā)疼痛。但椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力改變能否單獨引發(fā)疼痛尚存在爭議。但若同時合并椎間盤內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維長入和炎癥介質(zhì)刺激，痛閾下降，則輕微機(jī)械刺激也可引發(fā)腰痛。腰痛的診斷與鑒別24/135（5）硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎

由纖維環(huán)破裂造成硬膜外炎癥也可能造成疼痛產(chǎn)生。經(jīng)過破裂纖維環(huán)滲漏入硬膜外髓核成份可造成神經(jīng)根敏感性增加、痛閾下降，對神經(jīng)輕微機(jī)械刺激也可能造成疼痛?？赡苁菫楹斡材ね馇患に刈⑸浏煼軌蚓徑鈱?yīng)臨床癥狀原因。腰痛的診斷與鑒別25/135（6）疼痛產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制

腰椎間盤后方竇椎神經(jīng)是由脊神經(jīng)返支和灰交通支組成混合神經(jīng)。支配腰椎間盤全部神經(jīng)經(jīng)過各節(jié)段交通支進(jìn)入交感干，最終經(jīng)L1或L2交通支進(jìn)入L1或L2背根神經(jīng)節(jié)。封閉L2脊神經(jīng)根使腰痛癥狀顯著緩解證實L2神經(jīng)根是腰椎間盤源性下腰痛主要傳入神經(jīng)，但L2脊神經(jīng)根封閉并不能同時緩解患者腿痛癥狀，說明椎間盤病變造成化學(xué)性神經(jīng)根炎也是疼痛產(chǎn)生另一主要原因。這也能夠解釋臨床上椎間盤源性腰痛患者無顯著椎間盤突出時除腹股溝區(qū)疼痛外也可合并L4或L5支配區(qū)域神經(jīng)癥狀原因。腰痛的診斷與鑒別26/135總結(jié)病變椎間盤纖維環(huán)破裂、炎癥介質(zhì)及異常機(jī)械壓力等可刺激后縱韌帶、纖維環(huán)外層及長入椎間盤內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維，并可能經(jīng)過經(jīng)L1或L2背根神經(jīng)節(jié)路徑神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制引發(fā)腰痛及腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)疼痛等癥狀。病變對應(yīng)節(jié)段化學(xué)性神經(jīng)根炎也可造成對應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域根性癥狀。病變節(jié)段椎間不穩(wěn)還可能刺激后柱結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維而引發(fā)下腰痛，這也是造成患者臨床癥狀多變和復(fù)雜原因。腰痛的診斷與鑒別27/1353、臨床表現(xiàn)

椎間盤源性下腰痛綜合征臨床表現(xiàn)為L4/L5、L5/S1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處酸脹痛;活動后，尤其脊柱垂直應(yīng)力加大后癥狀加重，不能久坐、久站，坐位癥狀重于站位，咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重，癥狀普通易重復(fù)發(fā)作，連續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)月以上。髓核內(nèi)激惹性化學(xué)物質(zhì)能夠經(jīng)過纖維環(huán)裂隙流至神經(jīng)根周圍而產(chǎn)生根性放射痛，但無麻木、無力等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。文件報道發(fā)病年紀(jì)多平均為40歲左右。腰痛的診斷與鑒別28/1354、體征

極少出現(xiàn)有價值陽性體征。部分患者僅有腰部叩擊痛，這是因為病變椎間盤炎癥改變主要局限于椎間盤內(nèi)而對周圍組織結(jié)構(gòu)影響甚小，所以即使有很重疼痛癥狀但能夠不伴其它體征。另外因為椎間盤位置深在，查體時不一定出現(xiàn)壓痛陽性或反射性腰肌痙攣。所以患者多出現(xiàn)癥狀重，體征輕。腰痛的診斷與鑒別29/1355、影像

因為椎間盤源性下腰痛綜合征客觀體征極少，又無特異生化指標(biāo)，因而影像學(xué)檢驗是最主要依據(jù)。常規(guī)檢驗如X線、CT平掃等多無特異表現(xiàn)。退變間盤在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號改變（darkdisc），然而間盤信號改變在中老年是常見，因而除非出現(xiàn)在青年人中，不然無特殊意義。單純間盤纖維環(huán)撕裂有時可在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號區(qū)（HIZ）,然而在部分無癥狀個體也可出現(xiàn)。Horton等研究表明MRI上單節(jié)段間盤信號改變伴后外側(cè)出現(xiàn)高信號區(qū)能夠較可靠說明該間盤為疼痛起源。腰痛的診斷與鑒別30/135腰痛的診斷與鑒別31/135

許多研究表明椎間盤造影在顯示間盤退變和突出方面比MRI有更高準(zhǔn)確性和敏感性，然而間盤造影更主要意義在于誘發(fā)痛出現(xiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造影時出現(xiàn)誘發(fā)痛機(jī)理主要在于造影劑將退變性化學(xué)物質(zhì)驅(qū)至四面與敏感神經(jīng)纖維接觸增多，同時形成輕度機(jī)械壓力使本已敏感神經(jīng)纖維輕易到達(dá)刺激低閾而產(chǎn)生疼痛。所以造影時出現(xiàn)誘發(fā)痛間盤內(nèi)部必須含有已經(jīng)致敏神經(jīng)纖維，這也是椎間盤源性下腰痛發(fā)病基礎(chǔ)，而一個正?；蛞粋€有退變但不產(chǎn)生臨床疼痛癥狀間盤內(nèi)是沒有這種致敏神經(jīng)纖維。腰痛的診斷與鑒別32/1356、診療標(biāo)準(zhǔn)腰痛重復(fù)發(fā)作，疼痛因脊柱垂直應(yīng)力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不過膝,經(jīng)4個月以上正規(guī)保守治療不緩。X線、CT檢驗除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。存在纖維環(huán)撕裂影像學(xué)依據(jù)。椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂，造影劑外漏；MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象。椎間盤造影可誘發(fā)經(jīng)典復(fù)制性疼痛。腰痛的診斷與鑒別33/135（二）骨與關(guān)節(jié)損傷性腰痛1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征2、腰椎不穩(wěn)（滑脫）癥3、腰椎管狹窄癥4、感染性脊柱炎5、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌6、免疫性脊柱疾病腰痛的診斷與鑒別34/1351、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（1）概念：指腰椎脊柱某個或幾個小關(guān)節(jié)在外力作用下引發(fā)細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)或位置改變，失去本身穩(wěn)定性，出現(xiàn)小關(guān)節(jié)退變、增生以及關(guān)節(jié)囊和周圍組織炎性改變，繼之腰臀部及下肢發(fā)射性疼痛綜合征。腰痛的診斷與鑒別35/1351、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（2）病因：A、外傷B、退變腰痛的診斷與鑒別36/1351、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（3）病機(jī)：腰椎后關(guān)節(jié)比鄰關(guān)系？1、刺激：炎性、其它。2、卡壓：滑膜、神經(jīng)。3、牽拉：周圍組織。腰痛的診斷與鑒別37/1351、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（4）診療關(guān)鍵點：A、病史：有或無腰部外傷史；B、腰痛：急性損傷者表現(xiàn)為突然急劇腰痛、僵直，不敢活動。退變者表現(xiàn)為腰棘突旁連續(xù)性鈍痛，可放射到臀髖部和大腿后外側(cè)。腰痛在晨起或靜息時加重，改變體位或適當(dāng)活動后緩解。C、體征：后正中線旁開1.0—1.5cm處深壓痛；腰后伸時痛；無下肢神經(jīng)缺失現(xiàn)象和神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高及加強(qiáng)試驗（—）；棘突偏歪。D、影像：X線、CTE、關(guān)節(jié)腔注射顯效。腰痛的診斷與鑒別38/1352、腰椎不穩(wěn)（滑脫）癥

概念：因為關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引發(fā)椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移而引發(fā)一系列腰和下肢臨床癥狀疾病。腰痛的診斷與鑒別39/135病因分類1、發(fā)育不良性滑脫2、崩裂性滑脫3、退變性滑脫4、創(chuàng)傷性滑脫5、病理性滑脫6、手術(shù)后滑脫腰痛的診斷與鑒別40/135發(fā)育不良型滑脫與宮內(nèi)發(fā)育、家族及種族相關(guān)1、關(guān)節(jié)突發(fā)育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。2、關(guān)節(jié)突呈異常矢狀排列，后方支持結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，但神經(jīng)弓多完整。3、其它先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。腰痛的診斷與鑒別41/135崩裂性滑脫椎弓峽部崩裂性：均為峽部應(yīng)力骨折所致。1、峽部骨折不愈合致峽部崩裂。2、峽部骨折愈合，椎弓完整但拉長。正常峽部骨折峽部不連脊柱滑脫腰痛的診斷與鑒別42/135退變性滑脫

脊柱和關(guān)節(jié)突長久退行性不穩(wěn)，前滑椎體下關(guān)節(jié)突發(fā)生壓縮骨折造成關(guān)節(jié)突變?yōu)樗椒较?，且伴旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。女性發(fā)病率為男性6倍。但該型滑脫極少超出Ⅱ度。也稱假性滑脫。腰痛的診斷與鑒別43/135創(chuàng)傷性滑脫見于嚴(yán)重后伸性損傷，如空軍飛行員、運動員、重體力勞動者。其病程較慢，與急性骨折－脫位有區(qū)分。腰痛的診斷與鑒別44/135病理性滑脫由全身或局部骨骼病變引發(fā),較少見。1、全身性骨病，如骨質(zhì)疏松癥等。2、局部性骨病，如骨感染、腫瘤等。腰痛的診斷與鑒別45/135

如脊柱后路融合減壓術(shù)后，因術(shù)中切除過多后方支持結(jié)構(gòu)，上位椎體應(yīng)力集中出現(xiàn)滑脫。手術(shù)后滑脫腰痛的診斷與鑒別46/135峽部不連及脊柱滑脫病理改變1、峽部不連椎弓異常活動：峽部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)分支，椎弓異?；顒涌纱碳ど窠?jīng)末梢引發(fā)疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射。腰痛的診斷與鑒別47/1352、腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)擔(dān)心性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。腰痛的診斷與鑒別48/1353、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：峽部纖維軟骨增生能夠壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；脊柱序列改變后滑脫椎上位椎體下關(guān)節(jié)突楔形插入峽部不連處而滑椎上關(guān)節(jié)突正突入椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根；滑椎椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫。腰痛的診斷與鑒別49/1354、骨結(jié)構(gòu)改變：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等。腰痛的診斷與鑒別50/135臨床表現(xiàn)早期峽部裂患者能夠無癥狀，而在X線檢驗中無意發(fā)覺。

癥狀及體征：1、下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。腰痛的診斷與鑒別51/1352、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心線后移，先天性脊柱滑脫嚴(yán)重者腰前突顯著。3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等。腰痛的診斷與鑒別52/1354、背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常。腰痛的診斷與鑒別53/135影像學(xué)檢驗

1、腰骶段正側(cè)位、雙斜位、后伸前屈動力位片：正側(cè)位片能清楚顯示腰椎峽部缺點、小關(guān)節(jié)情況、椎間盤退變及滑移程度。斜位片有時可清楚顯示“狗頭項圈征”。動力位片可了解腰椎穩(wěn)定情況。腰痛的診斷與鑒別54/135

側(cè)位正位L5S1峽部裂腰痛的診斷與鑒別55/135L5S1峽部裂Ⅱ°滑脫腰痛的診斷與鑒別56/135斜位片，圖中箭頭處為峽部裂狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對側(cè)橫突腰痛的診斷與鑒別57/135

2、MRI：矢狀位可清楚顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對排除椎管內(nèi)其它病變也有主要意義，有條件可作為常規(guī)檢驗。

腰痛的診斷與鑒別58/1353、CT：普通椎間盤掃描極難發(fā)覺峽部不連，但對椎間盤退變及突出情況有意義。4、高速螺旋CT掃描三維重建：可重建峽部不連及滑脫模型，用于嚴(yán)重和復(fù)雜滑脫術(shù)前確定手術(shù)方案。5、椎間盤和脊髓造影：已少用。腰痛的診斷與鑒別59/135EBT三維重建脊柱滑脫腰痛的診斷與鑒別60/135

滑脫分度：Meyerding分類度法（1932年）：滑脫程度按下位椎體上緣前后徑分為4份，由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測量前移程度。前移在1/4以內(nèi)者為Ⅰ度，在2/4以內(nèi)者為Ⅱ度，超出2/4以上者為Ⅲ度，超出3/4者為Ⅳ度，與下位椎完全錯開者為Ⅴ度。腰痛的診斷與鑒別61/1353、腰椎管狹窄癥定義腰椎管因各種原因造成管腔內(nèi)徑減小而引發(fā)馬尾、神經(jīng)根受壓迫癥候群。四大發(fā)病特點常見中老年發(fā)病比率高傷殘程度重手術(shù)病例多腰痛的診斷與鑒別62/135椎骨椎體下關(guān)節(jié)突椎板棘突上關(guān)節(jié)突椎弓根椎體椎孔椎板椎弓根腰痛的診斷與鑒別63/135小關(guān)節(jié)椎間孔椎弓根黃韌帶椎板椎體后方椎間盤椎弓根后縱韌帶椎管壁及馬尾神經(jīng)椎管后壁椎管前壁馬尾神經(jīng)椎弓根椎間孔硬膜囊神經(jīng)根腰痛的診斷與鑒別64/135先天性（發(fā)育性）后天性（取得性）退變性混合性峽部裂醫(yī)源性創(chuàng)傷后其它退變性混合性病因分類腰痛的診斷與鑒別65/135解剖結(jié)構(gòu)分類中央椎管狹窄側(cè)隱窩狹窄椎間孔狹窄腰痛的診斷與鑒別66/135主要臨床表現(xiàn)跛神經(jīng)源性間歇性跛行子(姿)癥狀與姿勢關(guān)系親密止(肢)下肢神經(jīng)癥狀痛慢性腰背痛腰痛的診斷與鑒別67/1351.神經(jīng)源性間歇性跛行主要臨床表現(xiàn)壓迫原因血循環(huán)障礙炎性刺激腰痛的診斷與鑒別68/135主要臨床表現(xiàn)前屈緩解后伸重上坡輕易下坡難騎車能夠步行難2.癥狀與腰椎姿勢親密相關(guān)過屈位椎管徑增大過伸位變小腰痛的診斷與鑒別69/135主要臨床表現(xiàn)3.下肢神經(jīng)癥狀疼痛肌肉萎縮無力腱反射減弱麻木腰痛的診斷與鑒別70/135主要臨床表現(xiàn)疼痛輕微慢性疼痛活動減輕咳嗽無礙4.腰背痛腰痛的診斷與鑒別71/135麻(馬)馬尾癥狀將(僵)腰部僵硬少主訴多、體征少動動態(tài)性其它臨床表現(xiàn)腰痛的診斷與鑒別72/135臨床表現(xiàn)小結(jié)主要臨床表現(xiàn)“跛子（姿）止（肢）痛”

其它臨床表現(xiàn)“麻（馬）將（僵）少動”記憶方法一個跛子醫(yī)生，他給你止痛治療，告訴你：麻將要少動，你痛才會好腰痛的診斷與鑒別73/135初步診療跛出現(xiàn)神經(jīng)性間歇性跛行子(姿)癥狀過伸加重前屈減輕止(肢)下肢疼痛或感覺運動障礙痛腰背部慢性疼痛年紀(jì)超出50歲影像學(xué)檢驗腰痛的診斷與鑒別74/135影像學(xué)檢驗X線平片椎管造影CT掃描磁共振成像腰痛的診斷與鑒別75/135X線平片影像學(xué)檢驗橫徑小于18mm矢徑小于13mm脊椎指數(shù)大于4.5脊椎指數(shù)：椎體橫、矢徑乘積與椎管橫、矢徑乘積之比大于4.5，應(yīng)考慮椎管狹窄。腰痛的診斷與鑒別76/135影像學(xué)檢驗椎管造影很有價值方法顯示病變部位及程度前后徑小于10mm腰痛的診斷與鑒別77/135影像學(xué)檢驗CT掃描臨床符合率極高橫徑小于13mm矢徑小于10mm神經(jīng)根管口小于3mm腰痛的診斷與鑒別78/135影像學(xué)檢驗MRI檢驗診療符合率較高判別診療意義大腰痛的診斷與鑒別79/135判別診療血管性間歇性跛行患肢皮膚顏色改變姿勢改變無影響動脈波動減弱消失造影血管有狹窄病變腰痛的診斷與鑒別80/135判別診療單純腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年咳嗽加重癥狀影像檢驗判別腰痛的診斷與鑒別81/135判別診療腰椎結(jié)核結(jié)核病史中毒癥狀血沉升高壞死畸形腰痛的診斷與鑒別82/135判別診療椎管內(nèi)腫瘤猛烈疼痛連續(xù)存在平臥加重夜間痛醒影像檢驗腰痛的診斷與鑒別83/1353、感染性脊柱炎椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染脊椎結(jié)核腰痛的診斷與鑒別84/1351、椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入路徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散腰痛的診斷與鑒別85/135（1）椎體化膿性骨髓炎起病急、全身中毒癥狀顯著，寒戰(zhàn)高熱腰背部、頸部疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛早期X線檢驗無異常，CT有利于診療治療以保守治療為主，全身應(yīng)用足量有效抗生素腰痛的診斷與鑒別86/135（2）椎間隙感染成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入路徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）腰痛的診斷與鑒別87/135（2）椎間隙感染金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀顯著；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神擔(dān)心、恐懼腰痛的診斷與鑒別88/135（3）脊椎結(jié)核脊柱結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌全身感染局部表現(xiàn)（革蘭陽性、需氧菌）占全部結(jié)核病人3－5％，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核約50％。好發(fā)兒童及青少年，30歲以下病人占總數(shù)80％以上。發(fā)病遲緩、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征。腰痛的診斷與鑒別89/135臨床表現(xiàn)病史發(fā)病遲緩，隱匿而漸進(jìn)，幼兒有“夜啼”我國結(jié)核病致病菌種主要為人型、少數(shù)為牛型，牧區(qū)患者值得關(guān)注接觸史？腰痛的診斷與鑒別90/135臨床表現(xiàn)全身癥狀：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、蒼白、貧血、消瘦…..）局部癥狀：多為連續(xù)性腰背部鈍痛，臥床休息后減輕。主訴疼痛部位和病變節(jié)段不一致。腰痛的診斷與鑒別91/135體征姿勢異常：靜態(tài)、動態(tài)。托頸、叉腰等運動受限：“腰背僵”－最早陽性體征之一，但無特異性；肌肉擔(dān)心、保護(hù)性。拾物試驗陽性壓痛、叩擊痛、腫脹、畸形寒性膿腫（陰疽）腰痛的診斷與鑒別92/135試驗室結(jié)核菌素試驗（PPD）：機(jī)體感染結(jié)核桿菌后產(chǎn)生一個取得性免疫，而不論機(jī)體有沒有出現(xiàn)病理改變。皮內(nèi)注射后48至72小時，測量注射部位硬結(jié)區(qū)平均直徑為準(zhǔn)。皮膚紅暈區(qū)多系非特異性反應(yīng)，不作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。<5cm，>=5cm，>=20cm血沉檢驗無特異性，不能用于診療，觀察疾病發(fā)展改變有主要意義腰痛的診斷與鑒別93/135影像學(xué)檢驗X光片CT檢驗MRI

單純依靠影像學(xué)檢驗作出診療是片面和不準(zhǔn)確。腰痛的診斷與鑒別94/135X線脊柱結(jié)核早期展現(xiàn)骨密度下降，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，進(jìn)而椎體塌陷楔形改變，脊柱生理弧度改變成角畸形。椎間隙變窄是較為經(jīng)典征象。中心型椎體結(jié)核則不。寒性膿腫影像：頸椎前間隙增寬>15mm，即使骨性影像未見異常，也要高度懷疑。腰痛的診斷與鑒別95/1354、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌

脊柱腫瘤并不少見，種類繁多，性質(zhì)各異。骨轉(zhuǎn)移瘤最好發(fā)于脊柱，是原發(fā)35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥是需關(guān)注嚴(yán)重并發(fā)癥。明確診療，綜合治療辦法。減輕痛苦，提升生活質(zhì)量，延長生命是醫(yī)患雙方追求目標(biāo)。腰痛的診斷與鑒別96/135膿腫X光線表現(xiàn)腰椎：椎旁因為有腰大肌附著，膿腫多沿腰大肌引流，X線展現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰大肌陰影不足隆突或普遍加寬，甚至外緣含糊或消失。骶椎：常呈骶前軟組織陰影增大。腰痛的診斷與鑒別97/135CT更為準(zhǔn)確、全方面利于早期診療、治療方案制訂、手術(shù)入路和手術(shù)方法選擇對骨性影像比MRI更清楚CT引導(dǎo)下脊柱穿刺活檢腰痛的診斷與鑒別98/135MRI早期敏感分辨力高更加好區(qū)分肉芽腫及膿腫了解膿液范圍、是否分隔、與毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系。脊髓受壓變性程度腰痛的診斷與鑒別99/135判別診療脊柱化膿性骨髓炎多由金黃色葡萄球菌、鏈球菌經(jīng)血源感染和局部感染蔓延。起病急、連續(xù)高熱、患部劇痛、椎旁肌肉痙攣、活動受限等嚴(yán)重中毒癥狀，膿腫亦可形成竇道急性期白細(xì)胞計數(shù)升高、血沉快，血及膿培養(yǎng)可陽性，累及椎管者，腦脊液蛋白定量及白細(xì)胞計數(shù)增高X光早期椎體骨質(zhì)疏松，邊緣含糊，椎間隙狹窄，椎旁軟組織腫脹。晚期骨質(zhì)增生硬化，形成骨橋及椎體融合極少引發(fā)楔形變和后凸畸形腰痛的診斷與鑒別100/135脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核X線初步判別轉(zhuǎn)移瘤結(jié)核患病椎體數(shù)骨質(zhì)密度椎間隙軟組織影曲度流注膿腫附件一個椎體或附件骨質(zhì)破壞、密度增高大多正常少見影、邊緣銳利、多弧形多無顯著異常少見大多侵及附件兩個以上單個少見骨質(zhì)密度常降低或混雜變窄或消失較大梭形影等、邊緣常光滑多見畸形多見極少腰痛的診斷與鑒別101/135乳腺癌肺癌甲狀腺癌前列腺癌肝癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤常見原發(fā)病腰痛的診斷與鑒別102/135（四）脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌

對于老年患者，疼痛呈連續(xù)性，進(jìn)行性加重者，夜間痛甚者應(yīng)高度懷疑。腰痛的診斷與鑒別103/135診療標(biāo)準(zhǔn)——三結(jié)合臨床癥狀體征放射學(xué)X線平片CTECTMRI病理活檢提倡CT引導(dǎo)下穿刺腰痛的診斷與鑒別104/135（三）脊椎旁軟組織病變1、腰肌勞損2、腰部肌筋膜炎（肌纖維織炎）3、第三腰椎橫突綜合征4、棘上韌帶損傷5、棘間韌帶損傷6、黃韌帶損傷腰痛的診斷與鑒別105/1351、腰肌勞損包含急性勞損和慢性勞損。腰痛的診斷與鑒別106/135（1）急性勞損概念：急性腰肌勞損包含肌肉、韌帶以及筋膜牽拉傷或撕裂傷，在彎腰屈髖、屈膝姿勢下搬運或抬起重物時造成骶棘肌損傷。診療關(guān)鍵點：1）外傷史。2）突然出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰肌疼痛。3）壓痛在髂后上棘內(nèi)側(cè)，第4、5腰椎旁伴肌肉痙攣。4）可伴下肢反射性腿痛，但無神經(jīng)定位體征。痛點注射局麻藥后下肢癥狀消失可判別。腰痛的診斷與鑒別107/135（2）慢性勞損病因病機(jī)

1）疲勞性損傷：2）延誤治療或重復(fù)損傷：3）腰脊柱先天性畸形：4）寒濕外襲：5）久病體虛或素體虛弱者：腰痛的診斷與鑒別108/135（2）慢性勞損臨床表現(xiàn)：

1）腰部疼痛：有長久腰痛史重復(fù)發(fā)作腰背部疼痛，呈鈍性脹痛或酸痛不適，時輕時重，纏綿難愈。休息、適當(dāng)活動或經(jīng)常改變體位姿勢可使癥狀減輕。勞累、陰雨天氣、受風(fēng)寒濕影響則癥狀加重，腰部喜熱怕冷局部皮膚感覺遲鈍或粗糙感。腰痛的診斷與鑒別109/135（2）慢性勞損2）腰部活動：腰部活動基本正常，普通無顯著障礙，但有時在活動時有牽掣不適感。不耐久坐久站，不能勝任彎腰工作，彎腰稍久，便直腰困難。常喜雙手捶擊或叉腰等動作，以減輕疼痛。

3）急性發(fā)作時，各種癥狀顯著加重，可有顯著肌痙攣，甚至出現(xiàn)腰脊柱側(cè)彎，下肢牽擎作痛等癥狀。（類似急性腰肌損傷）腰痛的診斷與鑒別110/135（2）慢性勞損

4）壓痛點：腰背部壓痛范圍較廣泛，壓痛點多在骶髂關(guān)節(jié)后面、骶骨后面和腰椎橫突等處。輕者壓痛多不顯著。

5）X射線檢驗：除少數(shù)可發(fā)覺腰骶椎先天性畸形和老年患者椎體骨質(zhì)增生外，多無異常發(fā)覺。

腰痛的診斷與鑒別111/1352、腰部肌筋膜炎（纖維織炎）概念：腰肌筋膜炎是發(fā)生在腰部肌肉和筋膜無菌性炎癥反應(yīng)。病因：多由風(fēng)寒侵襲、長久腰部受力、彎腰活動或腰部姿勢不良所致。病機(jī)：腰部肌筋膜損傷、變性纖維化、產(chǎn)生條索狀硬結(jié)，壓迫末梢血管，造成循環(huán)障礙，組織胺及激肽類物質(zhì)增高刺激末梢神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛。腰痛的診斷與鑒別112/135腰部肌筋膜炎（纖維織炎）臨床表現(xiàn)：發(fā)病部位疼痛，多為酸痛不適，肌肉僵硬板滯或有重壓感，在骶棘肌表面或髂嵴肌附著處可捫及變性痛性小結(jié)節(jié)，晨起或天氣改變受涼后加重，活動后減輕，常重復(fù)發(fā)作。如伴有全身多發(fā)性纖維織炎時，又稱為纖維肌痛綜合征，是全身廣泛性風(fēng)濕癥狀為主疾病，表現(xiàn)為全身肌肉及關(guān)節(jié)疼痛，與天氣改變關(guān)系親密，伴顯著晨僵，勞動耐力下降。特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍有多個“痛覺激發(fā)點”，同時伴睡眠障礙。血沉和C反應(yīng)蛋白不高，類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。腰痛的診斷與鑒別113/1353、第三腰椎橫突綜合征概念：第三腰椎橫突綜合征是指腰三橫突及周圍軟組織急慢性損傷、勞損及感受風(fēng)寒濕邪，致腰三橫突發(fā)生無菌性炎癥、粘連、變性及增厚等，刺激腰脊神經(jīng)而引發(fā)腰臀部疼痛綜合癥候群。本病好發(fā)于青壯年體力勞動者，男性多于女性，是推拿臨床常見腰腿痛疾病之一。腰痛的診斷與鑒別114/1353、第三腰椎橫突綜合征解剖生理

腰椎橫突:腰椎橫突在發(fā)生上由肋部和橫突部愈合而成，其前部即代表肋部。橫突由椎弓根與椎弓板融合處向外突出。在5個腰椎橫突當(dāng)中，第三腰椎橫突最長，彎度大，活動多，所受杠桿作用最大，其上附著筋膜、韌帶及肌肉承受拉力較大，所以損傷機(jī)會較多。

腰痛的診斷與鑒別115/1353、第三腰椎橫突綜合征

腰脊神經(jīng):

腰部脊神經(jīng)出椎間孔后，分為前后兩支。前支較粗，組成神經(jīng)叢(腰、骶叢);后支較細(xì)，在橫突間肌內(nèi)側(cè)向后走行。分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支分布于肌肉，外側(cè)支成為皮神經(jīng)。臀上皮神經(jīng)發(fā)自腰1一3脊神經(jīng)后支外側(cè)支，穿橫突間隙向后走行，再穿過附著在腰1--4橫突上之腰背筋膜深層，然后入骶棘肌至其背側(cè)與淺筋膜之間向下走行，在骶棘肌外緣腰下三角處穿過腰背淺筋膜，在皮下組織分為內(nèi)、中、外三支，越過髂嵴后部，達(dá)臀部皮下，稱為臀上皮神經(jīng)。部分神經(jīng)纖維入臀中肌，其余分布于臀部及大腿后側(cè)皮膚。腰痛的診斷與鑒別116/1353、第三腰椎橫突綜合征病因病機(jī)

1）外傷:正常時，兩側(cè)橫突附近肌肉、筋膜及韌帶相互拮抗或協(xié)同作用，以維持人體動態(tài)平衡。若因一側(cè)腰部肌肉、韌帶和筋膜收縮或痙攣時，其同側(cè)或?qū)?cè)均可在肌力牽拉作用與反作用下遭受損傷。尤其是腰部在前屈或側(cè)屈活動時，因外力牽拉，使附著在第三腰椎橫突上肌肉、筋膜超出其承受能力，而致?lián)p傷。嚴(yán)重時可并發(fā)腰三橫突撕脫性骨折。

腰痛的診斷與鑒別117/1353、第三腰椎橫突綜合征2）勞損:因為腰三橫突過長，抵觸腰背筋膜后葉在長久彎腰勞動中，肌筋膜產(chǎn)生慢性牽拉性損傷，造成多處小肌疝?；蛞蚣毙該p傷后，未能及時治療或治療不妥，或因重復(fù)屢次損傷致橫突周圍發(fā)生水腫、滲出，產(chǎn)生纖維變性，或形成疤痕粘連，筋膜增厚，肌肉攣縮等病理改變，致使穿過肌筋膜血管神經(jīng)束受到刺激和壓迫，影響神經(jīng)血供和營養(yǎng)，可使神經(jīng)水腫變粗而出現(xiàn)腰三橫突周圍乃至臀部、大腿后側(cè)及臀上皮神經(jīng)分布區(qū)域疼痛。

腰痛的診斷與鑒別118/1353、第三腰椎橫突綜合征臨床表現(xiàn)

（1）病史：腰部有負(fù)重或不一樣程度外傷、勞損史，從事體力勞動男性青壯年多見。（2）腰痛或腰臀部疼痛:多數(shù)為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。部分病人疼痛范圍可涉及股后、膝下及股內(nèi)側(cè)肌等處，有可沿大腿向下放射到膝部或小腿外側(cè)。彎腰及旋轉(zhuǎn)腰部時疼痛加劇，勞累后顯著加重，稍微活動，疼痛減輕。疼痛多呈連續(xù)性?；颊邿o間歇性跋行。（3）腰部活動受限:腰部俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動受限，尤以健側(cè)側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)時尤甚。腰痛的診斷與鑒別119/1353、第三腰椎橫突綜合征（4）體征：1）局部壓痛:患側(cè)腰三橫突處有不足壓痛，有時可觸及一纖維性硬結(jié)，?？梢l(fā)同側(cè)臀部及下肢后外側(cè)反射痛。2）局部腫脹:早期橫突尖端部肥厚，展現(xiàn)輕度腫脹。3）直腿抬高試驗可為陽性，但加強(qiáng)試驗為陰性。腰痛的診斷與鑒別120/1353、第三腰椎橫突綜合征診療：

本病依據(jù)癥狀和體征，尤其是依據(jù)腰三橫突尖端處壓痛點，即可作出診療。腰椎X線片檢驗除腰三橫突肥大，有時左右不對稱現(xiàn)象外，余無特殊。判別診療:

慢性腰肌勞損:壓痛范圍廣泛，除腰部外，腰骶部或臀部有時也有壓痛。而腰三橫突綜合征比較局限。腰痛的診斷與鑒別121/1353、第三腰椎橫突綜合征

梨狀肌綜合征:疼痛從臀部開始，可沿