醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度診所類共11項(xiàng)

一、首診負(fù)責(zé)制度明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。保障患者診療過程中診療效勞的連續(xù)性。非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。三、會(huì)診制度按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療治理部門組織。按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和一般會(huì)診。機(jī)構(gòu)10應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫標(biāo)準(zhǔn)，明確各類會(huì)診的具體流程。原則上，會(huì)診懇求人員應(yīng)當(dāng)伴隨完成會(huì)診，會(huì)診狀況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置狀況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、值班和交接班制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及供給診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需承受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的全部崗位和時(shí)間。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必需有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必需床旁交班。值班期間全部的診療活動(dòng)必需準(zhǔn)時(shí)記入病歷。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。六、疑難病例爭(zhēng)論制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于消滅以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能到達(dá)預(yù)期療效、非打算再次住院和非打算再次手術(shù)、消滅可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)峻損害的并發(fā)癥等。疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療治理部門組織開展?fàn)幷?。?zhēng)論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參與。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參與。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例爭(zhēng)論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。爭(zhēng)論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。參與疑難病例爭(zhēng)論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于消滅以下情形的患者：病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或消滅重要臟器功能嚴(yán)峻損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診供給必要的幫助。臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急狀況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。十、查對(duì)制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。每項(xiàng)醫(yī)療行為都必需查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)展診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備區(qū)分患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十三、技術(shù)和工程準(zhǔn)入制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的技術(shù)和工程應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)展臨床應(yīng)用的技術(shù)和工程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療工程臨床應(yīng)用清單并定期更。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立技術(shù)和工程審批流程，全部技術(shù)和工程必需經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)治理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。技術(shù)和工程臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展技術(shù)和工程臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)技術(shù)和工程質(zhì)量掌握工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立技術(shù)和工程臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床爭(zhēng)論的技術(shù)和工程依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報(bào)告制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體治理流程和記錄標(biāo)準(zhǔn)，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫連接且可追溯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。消滅危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急狀況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要馬上重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的工程，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查工程存在危急值工程的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并馬上通知相關(guān)醫(yī)師。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十五、病歷治理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷治理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、治理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反響機(jī)制。完整、標(biāo)準(zhǔn)，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等治理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。鼓舞推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級(jí)治理制度依據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特別使用級(jí)三級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)治理名目和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特別使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，依?jù)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)特別使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)抗菌藥物分級(jí)治理原則，建立抗菌藥物遴選、選購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的治理制度和具體操作流程。十八、信息安全治理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立掩蓋患者診療信息治理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確治理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全治理第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息治理全溯源性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正值、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)供給患者診療信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)治理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用