妊娠合并急性胰腺炎課件

妊娠合并急性胰腺炎(acute

pancreatitis)一、前言--定義急性胰腺炎：由于胰腺消化酶被激活，對(duì)胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥：引起全身炎癥反應(yīng)綜合征最終導(dǎo)致多器官功能衰竭急性胰腺炎病死率很高臨床表現(xiàn)：急性起病，有上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征，常有嘔吐、發(fā)熱、心率加快、白細(xì)胞上升、血、尿和腹水淀粉酶升高等一、前言—胰腺解剖人體第二

大消化腺：位置較深，第1、2腰椎水平，橫

貼于腹后壁又是一內(nèi)分泌腺，主要分泌胰島素，調(diào)節(jié)血糖濃度胰腺一、前言—胰腺解剖實(shí)質(zhì)內(nèi)有胰管，縱貫胰的全長(zhǎng)，最后與膽總管匯合，共同開(kāi)口于十二指腸大乳頭，把胰液送入消化道胰頭胰體胰尾一、前言—胰腺解剖胰腺-小導(dǎo)管上皮細(xì)胞

水和無(wú)機(jī)物（HCO3

)胰液：無(wú)色無(wú)嗅的堿性液體

pH

7.8~8.4

， 1~2L/日一、前言—胰液分泌胰淀粉酶腺泡細(xì)胞消化酶蛋白質(zhì)消化酶胰酯酶核酸酶以上三種因素在調(diào)節(jié)胰液分泌時(shí)，具有協(xié)同作用一、前言—胰液分泌胰液分泌的調(diào)節(jié)：進(jìn)餐通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)引起胰液分泌迷走神經(jīng)——腺泡細(xì)胞分泌胰酶膽囊收縮素——腺泡細(xì)胞分泌大量胰酶促胰液素——小導(dǎo)管的上皮細(xì)胞分泌水和HCO3-正常情況下，胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)酶蛋白的形成與分泌過(guò)程處于與細(xì)胞漿隔絕狀態(tài)。蛋白酶進(jìn)入十二指腸前，處于無(wú)活性或微活性的酶原狀態(tài)，進(jìn)入十二指腸后，酶原相繼被激活。胰液中存在多種蛋白酶抑制劑以抑制胰液中存在的少量已激活的胰酶活性。胰腺實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸之間均存在壓力差，胰液的分

泌壓大于膽汁分泌壓，一般情況下，十二指腸液和膽汁不會(huì)返流進(jìn)入胰腺。正常胰管具有粘膜屏障作用，它可以抵擋少量蛋白酶的消化作用。二、胰腺炎發(fā)病機(jī)制二、胰腺炎發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎形成的主要始動(dòng)因素：各種胰酶原的不適時(shí)提前被激活！三、急性胰腺炎病因分類機(jī)械性（膽汁返流）：膽道梗阻、胰管梗阻、十二指腸返流手術(shù)等。其中膽石癥是急性胰腺炎發(fā)病的主要原因代謝性（胰液分泌亢進(jìn)）：酒精中毒、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。感染性（腺泡細(xì)胞損傷）：腮腺炎病毒?？滤_基病毒B等血管性：低血容量休克、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等藥物性（腺泡細(xì)胞損傷）：多種藥物與急性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)，其中以糖皮質(zhì)激素和口服避孕藥最重要其它病因：腫瘤，外傷等三、急性胰腺炎病因妊娠合并胰腺炎病因大多數(shù)妊娠期急性胰腺炎病因不明國(guó)內(nèi)：膽道結(jié)石

50%飲食因素

30%家族性高血脂：常染色體隱性遺傳病另外妊娠期精神緊張引發(fā)Oddi括約肌痙攣也是不能忽視的原因之一。傳統(tǒng)發(fā)病機(jī)理--胰酶自身消化學(xué)說(shuō)（一）膽石癥感染酗酒 括約肌收縮膽汁返流細(xì)菌返流入胰管破壞粘膜屏障酶激活胰腺破壞腸肽酶+脫氧膽酸胰蛋白酶激活激肽釋放酶活化緩激肽激肽血管通透性白細(xì)胞浸潤(rùn)劇痛彈力酶活化血管壁彈力纖維破壞血管壞死出血胰、糜蛋白酶活化直接消化自身組織磷脂酶活化溶血磷脂酰膽堿（卵磷脂）脂肪細(xì)胞破壞脂肪酶活化皂化血鈣梗阻—共同通道傳統(tǒng)發(fā)病機(jī)理--胰酶自身消化學(xué)說(shuō)（二）十二指腸液返流嘔吐腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征

感染等因素肝胰壺腹部括約肌松弛傳統(tǒng)發(fā)病機(jī)理--胰酶自身消化學(xué)說(shuō)（三）酒精中毒胰酶的分泌受膽堿能途徑和促胰酶素途徑的調(diào)節(jié)。長(zhǎng)期飲酒可明顯增強(qiáng)胰腺對(duì)膽堿能和促胰酶素的反應(yīng)而引起富含酶的胰液的分泌增加。長(zhǎng)期飲酒者的胰腺溶酶體的脆性增加，溶酶體酶可激活胰蛋白酶。傳統(tǒng)發(fā)病機(jī)理--胰酶自身消化學(xué)說(shuō)（四）胰管梗阻（完全或不完全）結(jié)石（甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移）蟲(chóng)卵腫瘤胰液蛋白沉積（可由酗酒引起）胰管內(nèi)壓力增高，脹破胰管，引起胰腺破壞炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)氧衍生自由基損傷學(xué)說(shuō)血小板活化因子前列腺素白三烯胰血管舒緩素，激肽系統(tǒng)腫瘤壞死因子一氧化氮（NO）損傷學(xué)說(shuō)補(bǔ)體核因子細(xì)菌移位學(xué)說(shuō)急性胰腺炎的發(fā)病過(guò)程中，細(xì)菌乃至真菌的感染：影響疾病嚴(yán)重程度甚至死亡率的重要因素1腸粘膜缺血性損傷造成腸內(nèi)細(xì)菌移居到胰腺是胰腺感染的主要原因2發(fā)病機(jī)制小結(jié)急性胰腺炎是多種因素參與的復(fù)雜病理生理過(guò)程，各因素間相互關(guān)聯(lián)互相作用，共同促進(jìn)AP的發(fā)生發(fā)展。還有許多問(wèn)題尚待進(jìn)一步探討。如:引發(fā)自由基生成增加？細(xì)胞因子釋放增加的確切的初始環(huán)節(jié)？細(xì)胞因子之間相互作用的調(diào)節(jié)機(jī)制？腺體破壞，全身并發(fā)癥發(fā)生的確切機(jī)制等？四、妊娠期急性胰腺炎特點(diǎn)威脅母嬰生命最危險(xiǎn)的消化系統(tǒng)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1/1000～1/10000，與非孕期相同。各期均可發(fā)病，但多發(fā)生在妊末期與產(chǎn)后。這些孕婦并不酗酒。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與膽石癥和家族性高血脂有關(guān)孕婦病死率高達(dá)37%

(Wilkinson)，較非孕婦女高10倍。胎兒死亡率為20%。妊娠對(duì)胰腺炎的影響（一）膽囊增大，張力減弱，Oddis括約肌痙攣?zhàn)訉m增大，對(duì)胰管有機(jī)械性壓迫。膽汁和胰液排出受阻，腸液沿胰管逆流入胰腺，激活胰蛋白酶原，胰腺自溶妊娠對(duì)胰腺炎的影響（二）妊娠期胎盤(pán)催乳素等內(nèi)分泌因子濃度劇增甘油三脂降解釋放大量游離脂肪酸胰腺細(xì)胞的急性脂肪浸潤(rùn)胰腺小動(dòng)脈及微循環(huán)急性脂性栓塞，引起胰腺壞死妊娠對(duì)胰腺炎的影響（三）1、妊娠期各系統(tǒng)的適應(yīng)性生理變化使病情加重，易發(fā)生代酸、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。2、受妊娠狀態(tài)影響，臨床表現(xiàn)往往不典型，診斷易被延誤，導(dǎo)致病情加重。妊娠后期，增大子宮使胰腺相對(duì)位于腹腔深部，尤其被推移在上腹部的胃腸所覆蓋，使局部體征不明顯當(dāng)胰腺壞死或炎性滲液激惹子宮，引起子宮收縮，可掩蓋本病典型的刀割樣上腹疼痛或混淆為子宮收縮痛胰腺炎對(duì)妊娠的影響（一）妊娠子宮可受胰腺壞死或炎性滲液所激惹，引起宮縮早產(chǎn)或造成子宮胎盤(pán)血液循環(huán)障礙胎兒嚴(yán)重缺氧、宮內(nèi)窒息、胎死宮內(nèi)胰腺炎對(duì)妊娠的影響（二）妊娠期急性胰腺炎易引發(fā)低血容量性休克造成胎盤(pán)灌注下降孕產(chǎn)婦死亡胎兒窘迫五、胰腺炎病理類型大體形態(tài)：外形腫大質(zhì)地結(jié)實(shí)胰周組織可有少量壞死鏡下：間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主，可見(jiàn)少量腺泡壞死，

血管變化常不明顯。

內(nèi)外分泌腺無(wú)損傷表現(xiàn)急性水腫型（約占90%）五、胰