災(zāi)難醫(yī)學(xué)內(nèi)科疾病救援

災(zāi)難醫(yī)學(xué)內(nèi)科疾病救援中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科楊正飛災(zāi)難醫(yī)學(xué)概述1基本救援原則2常見的內(nèi)科疾病處理3課后作業(yè)42概述災(zāi)難VS災(zāi)害災(zāi)害：但凡能對社會經(jīng)濟(jì)、人類的健康和生命產(chǎn)生破壞或損害的各種自然變異現(xiàn)象或人為事故災(zāi)難：國際救援專家認(rèn)為，是“超出受災(zāi)地區(qū)現(xiàn)有資源承受能力的人類生態(tài)環(huán)境破壞〞，這一定義對我們實(shí)施救災(zāi)方案有具體指導(dǎo)意義3災(zāi)難的定義

一個(gè)意外的事件，造成傷患的數(shù)量與救治所需的醫(yī)療資源不平衡的狀況，稱之災(zāi)難。意外事件傷患資源與需求不平衡災(zāi)難意外事件意外事件NONO中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院4概述按原因分為自然災(zāi)難和人為災(zāi)難自然災(zāi)難包括氣象災(zāi)難，水文災(zāi)難，地質(zhì)災(zāi)難，生物災(zāi)難人為災(zāi)難包括火災(zāi)，交通事故，化學(xué)事故，各類工傷事故和其他事故〔如恐怖襲擊，戰(zhàn)爭，核泄漏〕5678概述衍生災(zāi)難次生災(zāi)難原生災(zāi)難地震洪水干旱風(fēng)災(zāi)火災(zāi)堰塞湖瘟疫流行缺氧窒息環(huán)境污染生態(tài)平衡破壞遺傳改變致癌效應(yīng)

按災(zāi)難發(fā)生的先后順序分為原生災(zāi)難、次生災(zāi)難和衍生災(zāi)難91011災(zāi)難醫(yī)學(xué)的定義災(zāi)難醫(yī)學(xué)(disastermedicine)：研究各種災(zāi)難對人體損害的規(guī)律〔regularity〕，制定合理的衛(wèi)生保障方案；發(fā)動必要的衛(wèi)生力量并將其組成嚴(yán)密的救援網(wǎng)絡(luò)〔internet〕；充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)多學(xué)科的協(xié)作〔cooperation〕作用；對災(zāi)難引起的健康問題進(jìn)行預(yù)防〔prevention〕、快速反響和康復(fù)12災(zāi)難醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)理念災(zāi)難的準(zhǔn)備是可能的提高對災(zāi)難所致傷害的防治水平是可能的區(qū)域性、國際性乃至全球性的方案和準(zhǔn)備是可能的對人力資源進(jìn)行發(fā)動是可能的

13災(zāi)難醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)理念

某類災(zāi)難發(fā)生的可能性是可以預(yù)見的

可以用流行病學(xué)來表達(dá)災(zāi)難疾病模型人們可以從前次災(zāi)難學(xué)到經(jīng)驗(yàn)對災(zāi)難的研究是需要的

災(zāi)難的處理需要多學(xué)科、多社會團(tuán)體與機(jī)構(gòu)的參與14災(zāi)難風(fēng)險(xiǎn)評估目前根據(jù)美國的評估模式，分四方面加權(quán)評分：災(zāi)難歷史地區(qū)人員受創(chuàng)程度最大威脅災(zāi)難可能性15災(zāi)難歷史以過去各種災(zāi)難發(fā)生次數(shù)及頻率，作為前瞻性減災(zāi)措施及災(zāi)難準(zhǔn)備的參考。假設(shè)在過去一百年災(zāi)難從沒發(fā)生，或僅發(fā)生一次，列為低發(fā)生率。假設(shè)在過去一百年災(zāi)難發(fā)生二至三次，列為中度發(fā)生率。假設(shè)在過去一百年災(zāi)難發(fā)生四次以上，列為高度發(fā)生率。16地區(qū)人員受創(chuàng)程度

以醫(yī)院受創(chuàng)程度是指對特定災(zāi)難發(fā)生時(shí)，可能造成生命及財(cái)產(chǎn)損失的評估。其中包括許多醫(yī)院內(nèi)部硬體結(jié)構(gòu)、軟體設(shè)計(jì)及人員配置等綜合因素之考量。假設(shè)對特定災(zāi)難造成傷亡的人數(shù)小于百分之一，而且財(cái)產(chǎn)損失亦小于百分之一，則列為低度受損程度。假設(shè)對特定災(zāi)難造成傷亡的人數(shù)介于百分之一至百分之十，而且財(cái)產(chǎn)損失亦介于百分之一至百分之十，則列為中度受損程度。假設(shè)對特定災(zāi)難造成傷亡的人數(shù)大于百分之十，而且財(cái)產(chǎn)損失亦大于百分之十，則列為重度受損程度。17最大威脅

最大威脅是指特定災(zāi)難發(fā)生時(shí)最惡劣狀況模擬的等級，也就是要考量災(zāi)難產(chǎn)生最大可能的沖擊，以及災(zāi)難應(yīng)變體系最薄弱的情形假設(shè)預(yù)期特定災(zāi)難造成傷亡人數(shù)以及財(cái)產(chǎn)損失，小于百分之五，則列為低度威脅。假設(shè)預(yù)期特定災(zāi)難造成傷亡人數(shù)以及財(cái)產(chǎn)損失，介于百分之五至百分之二十五，則列為中度威脅。假設(shè)預(yù)期特定災(zāi)難造成傷亡人數(shù)以及財(cái)產(chǎn)損失，大于百分之二十五，則列為重度威脅。18災(zāi)難可能性災(zāi)難可能性是指對特定災(zāi)難發(fā)生之或然率。尤其是針對新型災(zāi)難發(fā)生可能性的評估。假設(shè)預(yù)期特定災(zāi)難在未來一百年發(fā)生次數(shù)，小于一次，列為低可能性。假設(shè)預(yù)期特定災(zāi)難在未來一百年發(fā)生次數(shù)，可能發(fā)生二至三次，列為中可能性。假設(shè)預(yù)期特定災(zāi)難在未來一百年發(fā)生次數(shù)，可能發(fā)生四次以上，列為高可能性。19評分系統(tǒng)對以上四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重程度，分別給予計(jì)分。低度為一分，中度為五分，高度為十分。權(quán)指數(shù)：針對以上四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的重要性，分別給予災(zāi)難歷史兩倍權(quán)重、地區(qū)人員所受創(chuàng)程度五倍權(quán)重、最大威脅十倍權(quán)重及災(zāi)難可能性七倍權(quán)重。對于特定災(zāi)難評估后所得總分，即為以上四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)依程度配分，乘上加權(quán)指數(shù)后，所得四項(xiàng)成績之總和。所得總和超過一百分者，為醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)優(yōu)先考量應(yīng)變之災(zāi)難項(xiàng)目。20根本救援原那么現(xiàn)場現(xiàn)場救援人員由專業(yè)人員與非專業(yè)人員組成，遵從初步檢傷原則，先搶后救原則醫(yī)療點(diǎn)醫(yī)療點(diǎn)為災(zāi)難現(xiàn)場相對安全的臨時(shí)醫(yī)療區(qū)，主要由急診、麻醉、外科醫(yī)護(hù)人員組成。也要進(jìn)行檢傷分類、轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備的工作醫(yī)院災(zāi)難現(xiàn)場半徑范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為接收傷患的醫(yī)院，必須成立創(chuàng)傷小組、防疫小組、心理干預(yù)小組分類救治。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院21222324252627醫(yī)療點(diǎn)WorkeingArea

現(xiàn)場、醫(yī)療點(diǎn)、醫(yī)院區(qū)域分布IMPACTZONECOLLECTINGPOINT醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院28現(xiàn)場救援原那么：1、確保平安2、先搶后救3、檢傷分類4、不做CPR29現(xiàn)場傷員分類的判斷:1-2min呼吸是否停止:看、聽、感脈搏是否停止:觸、看、摸、量SOAP程序:主述(S)觀察(O)估計(jì)(A)方案(P)創(chuàng)傷評估CRAMS評分:循環(huán)(Circulation)、呼吸(Respiration)、腹部(Abdomen)、運(yùn)動(Motor)、語言(Speech)每項(xiàng)2分，總分10分，≤8分為重度創(chuàng)傷，≥9分為輕度創(chuàng)傷。評估順序:A頸部制動和氣道維持、B檢查呼吸和通氣、C檢查循環(huán)、D神經(jīng)系統(tǒng)狀況—意識水平、E暴露和環(huán)境控制。30現(xiàn)場傷員急救的標(biāo)記傷標(biāo)分類卡:Ⅰ級紅色:急危癥Ⅱ級黃色:急重癥Ⅲ級綠:普通急診Ⅳ級黑色:死亡傷員31醫(yī)療站點(diǎn)的工作總原那么:經(jīng)院外急救能存活的傷病員應(yīng)優(yōu)先救治。先復(fù)蘇后固定、先止血后包扎先重傷后輕傷、先救治后運(yùn)送搬運(yùn)與醫(yī)護(hù)的一致性:“抬起就跑〞→“暫等并穩(wěn)定傷情〞10-20分鐘白金時(shí)間1小時(shí)黃金時(shí)間6小時(shí)白銀時(shí)間＞6小時(shí)白布單時(shí)間32醫(yī)療點(diǎn)傷員的分類現(xiàn)場傷員分類的意義:提高急救效率?，F(xiàn)場傷員分類的要求:邊搶救邊分類、有經(jīng)驗(yàn)技術(shù)承擔(dān)先危后重，再輕后小快速、準(zhǔn)確、無誤33評估順序:進(jìn)一步評估A詢問病史和損傷機(jī)制；B頭面部:有無出血、腦脊液漏、挫傷、防止顱高壓；C頸部:有無壓痛、畸形、腫脹、氣管移位，必要時(shí)予以頸托固定、制動；D胸部:呼吸運(yùn)動是否對稱，有無壓痛、畸形、腫脹、血?dú)庑乇憩F(xiàn)，可予以加壓包扎固定、胸膜腔穿刺或閉式引流減壓；E腹部:有無壓痛、反跳痛、肌緊張、移濁，腸鳴是否消失，判斷有無出血、穿孔；F骨盆:有無壓痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，單處骨折可失血500ml以上；G四肢:有無畸形腫脹、骨擦感，否那么予夾板固定。34醫(yī)療點(diǎn)內(nèi)區(qū)域劃分急救區(qū)的劃分:收容區(qū)、急救區(qū)、后送區(qū)、太平區(qū)35不同類型災(zāi)難遇難者傷情特點(diǎn)及解救原那么交通事故頭部和四肢損傷地震災(zāi)難骨折傷，擠壓傷洪水災(zāi)難死者多為淹溺，傷者常見為骨折和挫傷，后期為胃腸道傳染病36不同類型災(zāi)難遇難者傷情特點(diǎn)及解救原那么暴風(fēng)龍卷風(fēng)坍塌壓傷，主要為骨折、軟組織挫傷、裂傷化學(xué)事故呼吸道刺激、皮膚燒傷,化學(xué)中毒多為窒息和猝死

火災(zāi)燒傷，也有骨折、擠壓傷，局部有窒息或摔傷37災(zāi)難的內(nèi)科疾病災(zāi)難后期：傳染性疾病心理障礙…救援期：

休克災(zāi)難早期：中暑淹溺電擊傷中毒…災(zāi)難早期救援期災(zāi)難后期38中暑

中暑(heatillness)是指高溫環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭、電解質(zhì)喪失過量為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病，分為熱痙攣(heatcramp)、熱衰竭(heatexhaustion)、熱(日)射病(heatstroke或sunstroke)三種類型。39病因

在地震、洪水等災(zāi)難發(fā)生時(shí)，傷難人員在高溫氣候、高溫幅射環(huán)境(干熱環(huán)境)和高溫、高濕環(huán)境(濕熱環(huán)境)容易中暑。凡可致機(jī)體熱負(fù)荷增加或散熱機(jī)能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。主要有：①產(chǎn)熱增加；②熱適應(yīng)差；③散熱障礙。40發(fā)病機(jī)制1．體溫調(diào)節(jié)：在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞作用下，正常人的體溫一般恒定在37oC左右，這是產(chǎn)熱和散熱平衡的結(jié)果，使體內(nèi)熱代謝保持在一個(gè)動態(tài)水平上，保持生命活動所必需的體溫恒定。41發(fā)病機(jī)制

1．體溫調(diào)節(jié)；在通常室溫15～25℃下，人體散熱主要靠輻射(60％)，其次為蒸發(fā)(25％)和對流(12％)，少量為傳導(dǎo)(3％)。42發(fā)病機(jī)制1．體溫調(diào)節(jié)：當(dāng)周圍環(huán)境溫度超過皮膚溫度時(shí)，人體散熱主要靠出汗以及皮膚和肺泡外表的蒸發(fā)。熱流由體中心到體表，主要通過循環(huán)血流，將深部組織的熱量帶至皮下組織經(jīng)擴(kuò)張的皮膚血管散熱，因此經(jīng)過皮膚血管的血流越多，散熱就越多。如果機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，那么體內(nèi)就有過量熱蓄積，產(chǎn)生高熱，引起組織損害和器官功能障礙。43發(fā)病機(jī)制2．高溫對人體各系統(tǒng)的影響：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。

44發(fā)病機(jī)制2．高溫對人體各系統(tǒng)的影響：(2)心血管系統(tǒng)；由于散熱的需要，皮膚血管擴(kuò)張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負(fù)荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時(shí)心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。45發(fā)病機(jī)制2．高溫對人體各系統(tǒng)的影響：(3)呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(4)水、電解質(zhì)代謝：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認(rèn)為一個(gè)工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0．3％～0．5％，大量出汗常導(dǎo)致水和鈉喪失，使人體失水和失鈉。46發(fā)病機(jī)制2．高溫對人體各系統(tǒng)的影響(5)泌尿系統(tǒng)：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球?yàn)V過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

(6)消化系統(tǒng)(7)血液系統(tǒng)(8)肌肉。47發(fā)病機(jī)制3．三種中暑類型發(fā)病機(jī)制(1)熱痙攣；過度出汗，水、鹽過量損失，致使細(xì)胞外液滲透壓降低，水轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，肌肉細(xì)胞過度稀釋發(fā)生水腫，肌球蛋白溶解度減小，使肌肉產(chǎn)生疼痛性痙攣。

48發(fā)病機(jī)制(2)熱衰竭；高熱引起外周血管床擴(kuò)張，但不伴有內(nèi)臟血管收縮，流經(jīng)皮膚、肌肉的血流量大大增加；大量出汗，水鹽大量喪失，引起血液濃縮及粘稠度增加；肌糖原代謝增強(qiáng)使肌細(xì)胞內(nèi)形成高滲狀，使水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。以上原因，均使有效循環(huán)血量明顯減少，致發(fā)生低血容量性休克。機(jī)體為了促進(jìn)散熱，心輸出量大大增加，使心血管系統(tǒng)的負(fù)荷加重，導(dǎo)致心血管功能不全或周圍循環(huán)衰竭；致腦部出現(xiàn)暫時(shí)性供血缺乏。49發(fā)病機(jī)制(3)熱射病發(fā)病機(jī)制由于人體受外界環(huán)境中熱源作用和體內(nèi)熱量不能通過正常的生理性散熱以到達(dá)熱平衡，使體內(nèi)熱蓄積，引起體內(nèi)溫度升高。體溫達(dá)42oC以上可使蛋白質(zhì)變性，超過50oC數(shù)分鐘細(xì)胞即死亡。5051臨床表現(xiàn)1．前驅(qū)病癥：高溫環(huán)境中，出現(xiàn)大量出汗、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不集中等病癥，體溫正?；蚵杂猩?。2．典型病癥：中暑是一統(tǒng)稱，按發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的不同可分三種類型，即熱痙攣、熱衰竭和熱射病。一般以單一形式出現(xiàn)，亦可一種以上病癥群同時(shí)伴存或順序開展，很難截然分開，只不過是哪一種類型較突出而已。52臨床表現(xiàn)(1)熱痙攣：主要表現(xiàn)有嚴(yán)重的肌痙攣伴有收縮痛，故稱熱痙攣。肌痙攣以經(jīng)?；顒拥乃闹案共康燃∪鉃槎嘁?。熱痙攣常發(fā)生于炎熱季節(jié)剛開始尚未熱適應(yīng)前。多見于在高溫環(huán)境劇烈活動而有大量出汗的年輕人。53臨床表現(xiàn)(2)熱衰竭：常發(fā)生在老年人及未能熱適應(yīng)者，起病較急，先有眩暈、頭痛、突然昏倒，平臥并離開高溫場所即清醒。患者面色蒼白，皮膚冷汗，脈弱或緩，血壓偏低但脈壓正常。54臨床表現(xiàn)(3)熱射?。旱湫偷呐R床表現(xiàn)為高熱、無汗和意識障礙。前驅(qū)病癥有全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、惡心、出汗減少。繼而體溫迅速增高達(dá)41℃以上，出現(xiàn)嗜睡、淡忘和昏迷。皮膚干熱，無汗，呈現(xiàn)潮紅或蒼白，周圍循環(huán)衰竭時(shí)出現(xiàn)紫紺。脈搏加快，脈壓增寬，休克時(shí)血壓下降?？捎行穆墒С?。呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔縮小、后期散大、對光反響遲鈍或消失。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血及播散性血管內(nèi)凝血。55診斷凡有高溫接觸史，大量出汗，伴有肌痙攣及體位性昏厥、短暫血壓下降者，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，不難診斷熱痙攣或熱衰竭。過高熱、干熱皮膚和嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥被認(rèn)為是熱射病的三大特征，再加上在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，有散熱機(jī)制障礙或熱負(fù)荷增加等誘因，一般不難確診。56治療

1．現(xiàn)場初步治療：出現(xiàn)中暑前驅(qū)病癥時(shí)，應(yīng)立即撤離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息并補(bǔ)充清涼含鹽飲料，即可恢復(fù)。2.熱痙攣和熱衰竭的治療：根本相似及時(shí)將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息，解松或脫去衣服；降溫時(shí)不要引起寒顫，以病人感到?jīng)鏊孢m為宜?？诜鳆}水及其它清涼飲料。有循環(huán)衰竭者由靜脈補(bǔ)給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩，否那么會疼痛加劇。除了盡快補(bǔ)充鈉、氯離子的缺失外，尚需注意適當(dāng)補(bǔ)充其它電解質(zhì)如鈣、鎂等。熱射病患者病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率高，故更需積極搶救。57治療

3．降溫治療：〔1〕環(huán)境降溫：搶救現(xiàn)場必須通風(fēng)陰涼，應(yīng)及時(shí)將患者搬人室溫<20oC的空調(diào)間內(nèi)或在室內(nèi)放置冰塊、井水等?！?〕體表降溫：用井水、自來水或溫水浸透的毛巾擦拭全身，不斷磨擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴(kuò)張而促進(jìn)散熱，同時(shí)配合電扇吹風(fēng)。頭部、頸兩側(cè)、腋窩及腹股溝等大動脈處可置冰袋。病人如有寒顫那么必須以藥物控制，防止產(chǎn)熱增加及乳酸堆積。循環(huán)功能無明顯障礙者還可做冷水浴，即將患者浸入冷水中，保持頭部露出水面。58治療〔3〕體內(nèi)中心降溫：可用4～10oC5％葡萄糖鹽水1000～2000ml靜脈滴注，或用4～10oC10％葡萄糖鹽水1000ml灌腸，也可采用胃管內(nèi)灌注冷生理鹽水降溫?！?〕藥物降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴(kuò)張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。無論應(yīng)用何種降溫方法，只要待體溫降至38oC(肛溫)左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度上升。降溫時(shí)，血壓應(yīng)維持收縮壓在90mmHg以上；并密切監(jiān)測有無心律失常出現(xiàn)。59治療

3．對癥治療：①維持呼吸功能；②維持循環(huán)功能；③防治腦水腫；④防治腎臟損害；⑤防治肝功能損害；⑥防治播散性血管內(nèi)凝血；⑦維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；⑧加強(qiáng)護(hù)理。防治多器官功能衰竭60△評估ABC △開放靜脈通路 △心電監(jiān)護(hù)及SPO2監(jiān)護(hù)△保持呼吸通暢 △評估生命體征 △吸氧△評估神志、瞳孔、肢體活動及各種反射診斷高溫或烈日暴曬環(huán)境中引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，以高熱、無汗及中樞病癥為主的綜合征?！髅芮杏^察神志,瞳孔,生命體征△病室宜陰涼通風(fēng),控制室溫22~25℃△保持呼吸道通暢，合理給氧△靜脈輸液速度:5~10分鐘宜慢,以30~40滴/分鐘為宜△體溫監(jiān)護(hù):降至38℃即終止降溫,但不讓體溫上升△血壓監(jiān)護(hù):收縮壓維持在90mmHg以上,以防脫水△血?dú)夥治?電解質(zhì),腎功能監(jiān)測對癥處理：△驚厥:巴比妥類及降溫藥物改為冬眠Ⅰ號△腦水腫△DIC△肺水腫△休克 見相關(guān)程序△腎衰△感染△誘發(fā)心律失?！骺照{(diào)房間20~25℃△物理降溫 ◎頭部置水帽 ◎大血管處置冰袋 ◎冷水擦身 ◎酒精擦浴 ◎冰水灌腸△藥物降溫 ◎氯丙嗪20~50mg參加冰5%GNS中靜滴 ◎消炎痛栓塞肛◎激素治療：Dxm,氫化可的松△中暑痙攣：用10%葡酸鈣10~20ml稀釋后靜注急診室現(xiàn)場急救△立即脫離高溫環(huán)境，置陰涼處休息△補(bǔ)充含鹽飲料中暑的急救程序61電擊傷

定義

電流與傷員直接接觸進(jìn)入人體，或在高電壓、超高電壓的電場下，電流擊穿空氣或其它介質(zhì)進(jìn)入人體而引起全身或局部的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏和呼吸驟停。6263觸電的種類64電擊傷的發(fā)病機(jī)制電擊損傷程度取決于1.電流強(qiáng)度2.電壓上下3.人體的電阻4.電流通過人體的途徑5.電流頻率6.接觸時(shí)間65發(fā)病機(jī)制1.電流一般接觸2mA以下的電流僅產(chǎn)生麻刺感，隨著接觸電流的不斷增大，可分別引起患者接觸部位肌肉持續(xù)痙攣收縮以致不能松開電極，呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸肌麻痹和心室纖顫而死亡。一般而言，交流電比直流電危險(xiǎn)，低頻率比高頻率危險(xiǎn)。因?yàn)椋旱皖l率的交流電易落在心臟應(yīng)激期，從而引起心室纖顫。低頻率的交流電能引起肌肉強(qiáng)力收縮而致屈曲性抓握，使觸電部位不能脫離電源，延長觸電時(shí)間。66發(fā)病機(jī)制2．電壓低電壓和高電壓都可引起器官的生物電節(jié)律改變。電壓愈高，損傷愈重。3．電阻在一定電壓下，皮膚電阻越低，通過的電流越大，造成的損害就越大。電流對人體主要有兩方面的作用：一是分裂和電解作用；另一是熱效應(yīng)，使電能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏鸾M織燒傷。4．電流在體內(nèi)的徑路電流由一側(cè)上肢至另一側(cè)上肢或下肢時(shí)，電流恰通過胸部，這比電流通過一側(cè)下肢至另一側(cè)下肢危險(xiǎn)性大；同樣，電流通過左側(cè)軀干比右側(cè)危險(xiǎn)性大。

5．接觸時(shí)間電流接觸時(shí)間越長，損傷越嚴(yán)重。67臨床表現(xiàn)1．全身表現(xiàn)(1)輕型：出現(xiàn)頭暈、心悸、面蒼白、口唇發(fā)紺、驚恐、四肢無力、接觸部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脈搏加快，敏感者可出現(xiàn)暈厥、短暫意識喪失，一般都能恢復(fù)。(2)重型：出現(xiàn)持續(xù)抽搐甚至致肢體骨折、休克或昏迷。低電壓電流可引起室顫，開始時(shí)尚有呼吸，繼而發(fā)生呼吸停止，檢查既無心搏、也無呼吸，患者進(jìn)入“假死〞狀態(tài)。高電壓電流引起呼吸中樞麻痹，假設(shè)不及時(shí)搶救，10min內(nèi)即可死亡。假設(shè)系高電壓、強(qiáng)電流電擊，呼吸循環(huán)中樞同時(shí)受累，多立刻死亡。68臨床表現(xiàn)2．局部表現(xiàn)(1)低電壓所致的燒傷：常見于電流進(jìn)人點(diǎn)與流出點(diǎn)，傷面小，直徑0.5～2cm，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，枯燥，邊緣整齊，與健康皮膚分界清楚。一般不損傷內(nèi)臟，致殘率低。(2)高電壓所致的燒傷：常有一處進(jìn)口和多處出口，傷面不大，但可深達(dá)肌肉、神經(jīng)、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深〞的特征。隨著病情開展，可在一周或數(shù)周后出現(xiàn)壞死、感染、出血等；血管內(nèi)膜受損，可有血栓形成，繼發(fā)組織壞死、出血，甚至肢體廣泛壞死，后果嚴(yán)重，致殘率高達(dá)35％～60％。6970電擊傷圖片71急救與處理急救的根本原那么：迅速〔脫離電源〕、就地〔進(jìn)行搶救〕、準(zhǔn)確〔姿勢〕、堅(jiān)持〔搶救〕的“八字原那么〞。1.立即脫離電源，防止進(jìn)一步損傷：迅速切斷或用絕緣物使患者脫離電源2.迅速把病人轉(zhuǎn)移至平安地帶，仰臥于堅(jiān)實(shí)的平地上，暢通氣道。3.現(xiàn)場心、肺復(fù)蘇4.輕型電擊傷，靜臥、保暖、嚴(yán)密觀察。5.局部創(chuàng)面和合并傷的處理：除Ⅲ0燒焦創(chuàng)面可涂碘酊外，一般創(chuàng)面禁忌涂用有色素的藥物，可用清潔敷料或衣服包裹。對并發(fā)癥作相應(yīng)處理72現(xiàn)場急救脫離電源關(guān)閉電源挑開電線斬?cái)嚯娐贰袄_〞觸電者73現(xiàn)場急救方法〔一〕如果開關(guān)或插頭應(yīng)附近，應(yīng)立即拉閘刀開關(guān)或撥去電源插頭，不能直接拉觸電者74現(xiàn)場急救

方法〔二〕可用竹竿、木棒等絕緣物挑開電線，也可戴上絕緣手套或用枯燥的衣物包在手上，再使觸電者脫離帶電體75現(xiàn)場急救方法〔三〕可站在絕緣墊或枯燥的木板上，使觸電者脫離帶電體〔此時(shí)盡量用一只手進(jìn)行操作〕76現(xiàn)場急救〔四〕可直接抓住觸電者枯燥而不貼身的衣服拖離帶電體，但要注意此時(shí)不能碰到金屬物體和觸電者裸露的身軀.77轉(zhuǎn)診及本卷須知

1.

保持呼吸道通暢，必要時(shí)邊轉(zhuǎn)送邊進(jìn)行心、肺復(fù)蘇。2.

對有較大燒傷創(chuàng)面患者，應(yīng)注意創(chuàng)面保護(hù)。3.

對合并四肢骨折者，在搬運(yùn)過程中應(yīng)適當(dāng)固定，保護(hù)患肢。4.

有心律失常者應(yīng)密切觀察心律變化，有條件者給予心電監(jiān)護(hù)。5.

對有休克者，邊轉(zhuǎn)送邊抗休克治療，并注意檢查是否合并內(nèi)臟損傷。78電擊傷的急救程序診斷●有電擊病史●與電流接觸的皮膚呈黃色或灰色燒傷，重者傷口組織破壞、變性、焦化、壞死●臨床表現(xiàn)：輕者頭暈，面色蒼白，惡心，心悸；重者昏迷，血壓下降，甚至室顫，心跳呼吸停止●有腦外傷，內(nèi)臟破裂，骨折等合并傷現(xiàn)場急救醫(yī)院急診室●脫離電源●評估ABC，必要時(shí)行CPR●呼叫120,盡快把病人平安轉(zhuǎn)移到醫(yī)院●評估ABC ●評估生命體征●保持呼吸道通暢 ●吸氧〔酒精濕化〕●開放靜脈通道 ●血?dú)夥治觥裥碾姳O(jiān)護(hù)，指搏氧飽和度監(jiān)測有心跳呼吸心肺復(fù)蘇●開放氣道●氣管插管，建立有效的呼吸●建立有效的循環(huán)護(hù)理與監(jiān)護(hù)●ECG，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、S-T段變化，準(zhǔn)備好除顫●T、P、R，BP，SPO2監(jiān)測●心肌酶測定，血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)監(jiān)測●記24小時(shí)出入量無心跳呼吸創(chuàng)面處理●局部擴(kuò)創(chuàng)●防治感染及TAT使用●進(jìn)一步地生命支持●保護(hù)心肌細(xì)胞治療●保護(hù)其它重要臟器功能的治療●預(yù)防各種并發(fā)癥，包括心律失常、感染等進(jìn)一步的生命支持79淹溺定義淹溺(drowning)，又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息。水大量進(jìn)入血液循環(huán)中可引起血漿滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損傷，假設(shè)急救不及時(shí)，可造成呼吸和心搏驟停而死亡。不慎跌入糞坑、污水池和化學(xué)物貯槽時(shí)，還可引起皮膚和粘膜損傷以及全身中毒。

80發(fā)病機(jī)制發(fā)生溺水后，因驚慌、恐懼或驟然寒冷等強(qiáng)烈刺激，人體本能地屏氣，以防止水進(jìn)入呼吸道。不久，因缺氧不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而大量進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯了氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留及代謝性酸中毒。淹溺分類：干性淹溺濕性淹溺海水淹溺淡水淹溺冷水淹溺81發(fā)病機(jī)制濕性淹溺：喉部肌肉松弛吸人大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進(jìn)入呼吸道數(shù)秒鐘后神志喪失，發(fā)生呼吸停止和心室纖顫。濕性淹溺約占淹溺者的90％。干性淹溺：喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸人，約占淹溺者的10％。82干性淹溺人喉頭痙攣呼吸道完全梗阻窒息死亡心肌缺氧反射性心臟停搏

發(fā)病機(jī)制

83發(fā)病機(jī)制淡水淹溺吸人呼吸道的水屬低滲，迅速通過肺泡壁毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán)。肺泡壁上皮細(xì)胞受到損害，肺泡外表活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進(jìn)一步阻礙氣體交換，造成全身嚴(yán)重缺氧。淡水進(jìn)入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細(xì)胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。海水淹溺海水含3．5％氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用，肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起肺水腫。高鈣血癥可引起心動過緩和各種傳導(dǎo)阻滯，甚至心搏驟停；高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋肌收縮力減弱、血管擴(kuò)張、血壓降低。84淡水淹溺血液稀釋低鈉、低氯及低蛋白血癥紅細(xì)胞破碎，血管內(nèi)溶血高鉀血癥心室顫動心臟停搏死亡過量游離血紅蛋白堵塞腎小管急性腎功能衰竭

發(fā)病機(jī)制

85海水(高滲)高鈣血癥高鎂血癥心律失常，心臟停搏血管擴(kuò)張，血壓下降鈣、鎂離子使肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損大量水分及蛋白質(zhì)向肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲出急性肺水腫心力衰竭死亡肺組織內(nèi)呈高滲狀態(tài)

發(fā)病機(jī)制

86發(fā)病機(jī)制冷水淹溺在冷水中，體溫迅速降低，體內(nèi)中心溫度下降至30～34℃時(shí)，可使神志喪失，加重誤吸窒息，還可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。然而，人體沉溺在冷水中，由于潛水反射使得心跳減慢，外周血管收縮，這樣可使更多的動脈血供給心臟和大腦；同時(shí)低溫時(shí)組織氧耗減少，延長了溺水者的可能生存時(shí)間，因此即使沉溺長達(dá)1小時(shí)，也應(yīng)積極搶救。87現(xiàn)場急救(1)水中急救自救：不會游泳者，采取仰面體位，頭頂向后，口鼻向上露出水面，保持冷靜，設(shè)法呼吸，等待他救。會游泳者，當(dāng)腓腸肌痙攣時(shí)，將痙攣下肢的大腳趾用力往上方拉，使大腳趾蹺起，持續(xù)用力，直至劇痛消失，痙攣也就停止；假設(shè)手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并采取仰臥位，用兩足劃游。他救：救護(hù)者應(yīng)從其背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者頭頸，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸邊。救護(hù)時(shí)應(yīng)防止被淹溺者緊緊抱住。888990自救：身體抱成團(tuán)，深吸一口氣，把臉浸入水。

現(xiàn)場急救91他救現(xiàn)場急救921.用手臂夾住病人的頭和頸部2.把病人翻轉(zhuǎn)過來現(xiàn)場急救頭及脊柱損傷淹溺者的搶救935.采用木板或浮力擔(dān)架移送病人3.打開氣道和人工吹氣4.提供可靠的頸部固定頭及脊柱損傷淹溺者的搶救現(xiàn)場急救94現(xiàn)場急救(2)地面急救暢通呼吸道：立即去除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。隨后將患者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出，也可將淹溺者面朝下扛在搶救者肩上，上下抖動而排水。但不可因倒水時(shí)間過長而延誤心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇：對呼吸、心搏停止者應(yīng)迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇，即盡快予口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。口對口吹氣量要大。有條件時(shí)及時(shí)予心臟電擊除顫，并盡早行氣管插管，吸人高濃度氧。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。9596979899院內(nèi)救治

1.繼續(xù)心肺復(fù)蘇入院初重點(diǎn)在心肺監(jiān)護(hù)，通過氣管插管、高濃度供氧及輔助呼吸等一系列措施來維持適當(dāng)?shù)膭用}血?dú)夂退釅A平衡。間斷正壓呼吸或呼吸末正壓呼吸，以使肺不張肺泡再擴(kuò)張，改善供氧和氣體交換。積極處理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水腫。2.防治腦水腫及時(shí)選用脫水劑、利尿劑，激素早期應(yīng)用對防治肺水腫、腦水腫等亦有益處，有條件可行高壓氧治療。100溺水的急救程序診斷●有溺水史●面部腫脹，雙眼充血●口鼻及氣道外溢血性泡沫●上腹膨脹，雙肺布滿濕羅音●神志不清，抽搐●血壓下降，四肢厥冷●重者出現(xiàn)室顫、心肺停止現(xiàn)場急救●評估ABC ●評估生命體征●保持呼吸道通暢●吸氧〔酒精濕化〕●開放靜脈通道●血?dú)夥治觥裥碾姳O(jiān)護(hù)，指搏氧飽和度監(jiān)測醫(yī)院急診室●保持呼吸道通暢：去除口鼻異物，去除呼吸道內(nèi)的水●評估ABC，必要時(shí)現(xiàn)場行CPR●呼叫120，平安轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步的生命支持心肺復(fù)蘇●開放氣道●氣管插管，建立有效的呼吸●建立有效的循環(huán)并發(fā)癥的處理●腦水腫●急性肺水腫，ARDS●急性腎衰●溶血性貧血●繼發(fā)感染●酸堿平衡失調(diào)●DIC監(jiān)護(hù)與護(hù)理●觀察呼吸情況●心電監(jiān)護(hù)，觀察心律情況●監(jiān)測CVP●監(jiān)測血壓●記每小時(shí)尿量●采血行生化、血?dú)夥治觥窀鶕?jù)病情，調(diào)整輸液速度101休克的定義休克(shock)是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注缺乏，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。氧供給缺乏和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征，因此恢復(fù)對組織細(xì)胞的供氧、促進(jìn)其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。102休克的定義休克〔Shock〕是一個(gè)由多種病因引起，但最終共同以：有效循環(huán)血量減少〔充足血容量、有效排出量、良好外周阻力〕↓為主要病理改組織灌注缺乏、缺O(jiān)2變的綜合征↓細(xì)胞代謝紊亂、功能受損早期：容量減少、灌注缺乏積極診治→限制范圍未發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)→嚴(yán)重灌注缺乏→細(xì)胞損害→加重灌注缺乏103A.組織低灌注所致細(xì)胞缺氧B.低血壓C.酸中毒D.心功能不全E.以上都不對休克的根本問題是:104休克的病理生理主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙,內(nèi)臟繼發(fā)性損害。〔一〕微循環(huán)的變化：有效循環(huán)血量缺乏引起休克的過程中，占總循環(huán)血量20%的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化.

1051、早期（代償期，微循環(huán)收縮期）容量↓A血壓↓灌注↓細(xì)胞缺O(jiān)2

機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化,

主動脈弓和頸A竇壓力感受器，兒茶酚胺↑，腎素+血管緊張素↑。①微血管平滑肌,caps前括約肌收縮→組織灌流↓②V-A短路,直捷通路開放，外周阻力↑，回心血量↑①②→caps血流↓→caps壓↓→組織液回滲→

V回心血量↑→BP基本恒定，保持主要臟器血供這時(shí)去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正微循環(huán)障礙早期1062、休克抑制期組織灌注缺乏→乳酸,病酮酸等酸性代謝產(chǎn)物大量堆積①caps前括約肌耐受性差→舒張②caps后括約肌耐受性強(qiáng)→仍收縮微循環(huán)只進(jìn)不出→血大量灌入caps→caps內(nèi)靜壓↑→血漿外滲→血液濃縮和血液粘稠度↑→回心血↓→心排量↓→心腦灌注缺乏,休克加重微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張臨床血壓下降，意識模糊，酸中毒休克抑制期107WBC通過毛細(xì)血管108WBC嵌塞1093、不可逆休克期〔DIC〕廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高疑狀態(tài)，紅C和血小板聚集→血管內(nèi)形成微血栓→彌漫性血管內(nèi)疑血→缺O(jiān)2加重，C溶酶體破裂，多種酸性水解酶溢出→細(xì)胞自溶并損害周圍其它細(xì)胞，大片組織器官功能受損不可逆休克期110代謝功能障礙能量代謝障礙酸中毒細(xì)胞功能障礙

細(xì)胞缺O(jiān)2無O2代謝糖酵解ATP生成↓產(chǎn)Q↓微循環(huán)障礙→清除↓肝對乳酸代謝力↓→乳酸堆積↑酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生↑早:心率↑,心排出量↑,血管收縮晚:心率↓,心排出量↓，血管擴(kuò)張，呼吸深快,血紅蛋白氧合能力↓Na-K泵失靈→細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常，溶酶體膜破裂,細(xì)胞自溶線粒體膜等功能障礙。能量不足→影響細(xì)胞某些受體的生成→激素功能↓1111、肺：肺泡正常結(jié)構(gòu)正常功能依賴于充足灌注二者比例適當(dāng)(正常通氣/血流=0.8)休克時(shí),低灌注和缺O(jiān)2→損害caps內(nèi)皮細(xì)胞,肺泡上皮細(xì)胞→肺泡外表活性物質(zhì)生成↓→肺泡外表張力↑→肺泡萎陷→肺不張→通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難(ARDS)

內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害112

2、腎:1)BP↓→腎血流量↓→濾過率↓→尿少

2)抗利尿激素↑,醛固酮↑→水,Na重吸收↑→尿少

3)近髓短路開放,皮質(zhì)外層血流↓→腎小管壞死→腎衰內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害113

3、心:代償期無明顯變化抑制期:心排出量↓主A壓↓→冠脈灌流量↓→心肌缺O(jiān)2

舒張壓↓

低氧血癥代謝性酸中毒→心肌受損↑↑高K

心肌抑制因子內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害114內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害4、腦

BP↓→腦灌注不足→腦缺O(jiān)2→腦水腫

酸中毒→血管通透性↑→腦水腫

5、胃腸道

Bp↓腸粘膜上皮C屏障受損胃腸道缺血及再灌注損傷→胃黏膜受損腸道細(xì)菌移位6、肝

肝細(xì)胞受損肝缺血,缺氧→肝解毒能力↓肝小葉微血栓形成小葉,壞死代謝能力↓

115臨床分期休克代償期緊張,不安,焦慮,皮溫低,蒼白,煩渴,心動過速,氣短BP正?；蛏?脈搏無力,尿量正?；驕p少失血量<20%，<800ml休克抑制期暈厥,冷淡,精神混亂,昏迷紫紺,呼吸困難四肢濕冷,脈搏細(xì)速少尿,無尿BP下降失血量>20%，>800ml診斷：重在早期，假設(shè)收縮壓降至90mmHg以下及尿少者,標(biāo)志病人進(jìn)入了休克抑制期。116〔一〕一般監(jiān)測1、精神狀態(tài):反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反響2、皮膚溫度、色澤:反映體表灌流3、血壓(動態(tài)):穩(wěn)定的Bp在休治中很重要，Bp不是休克反響最敏指標(biāo)，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)。4、脈率(改變早):休克指數(shù)=脈率/收縮壓、反響休程度5、尿量:反映腎灌流量的反響；>30ml/hr,表示休克已糾正<25ml/hr,①比重高—說明腎血管收縮,血容量缺乏②比重輕,BP正常—可能有急性腎衰休克監(jiān)測607080901171、中心靜脈壓〔CVP〕:5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)特點(diǎn):變化比動脈壓變化早影響因素多(血容,靜脈血管張力,右心排血量,etc.)<5cmH2O,血容量缺乏>15cmH2O,心功不全,V血床過度收縮,肺循環(huán)阻力增高>20cmH2O,充血性心衰2、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):反映肺V,左心房,左心室壓力正常值:6-15mmHg降低:血容量缺乏升高:肺阻力高,肺水腫特殊監(jiān)測118休克的治療一般緊急處理Urgentmeasurement補(bǔ)充血容量Resuscitation積極處理原發(fā)病Treatincitingcauseofshock糾正酸堿平衡失調(diào)Controlelectrolytes,andacidbasederangement血管活性藥物的應(yīng)用Inotropicagent治療DIC，改善微循環(huán)TreatDIC,improvemicrocirculation皮質(zhì)類固醇和其它藥物的應(yīng)用Corticosteroids心理支持與呵護(hù)